脑血管疾病整理2

神经系统疾病病人的护理临床护理教研室

脑血管疾病的概述导学案例患者，女，68岁。发作性跌倒2天。2天前病人因晾晒衣服时突发双下肢无力，随后跌倒在地，很快自行站起，无意识障碍。2天内症状反复发作，转动头部和仰头易发生。问题：（1）该病人可能发生了什么情况？为什么？（2）病人情况严重吗？作为接诊护士，你会给病人提出何建议？脑血管疾病：是一组由各种病因使脑血管病变而引起脑功能障碍性疾病。分急性型和慢性型，以急性最多见。是中老年病人的常见病和多发病，与心脏病、恶性肿瘤、构成人类三大致死性疾病。

脑卒中（stroke）：急性脑血管病，由于急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。定义脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）高发病率：我国年发病率城市：219/10万农村：185/10万高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万农村：142/10万高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，

其中，重度致残者约占40%流行病学流行病学我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA(短暂性脑缺血发作)脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑血管疾病的分类

1.血管壁病变：动脉粥样硬化（最常见）、高血压小动脉硬化、动脉炎、发育异常、外伤。

2.血液成分改变：与血液黏滞度增高、凝血机制异常有关。如白血病、红细胞增多症、血小板减少性紫癜、高血脂、糖尿病、DIC等。

3.血流动力学改变：高血压、低血压致心脏功能障碍如心律失常，特别是房颤最常见。

4.其他：肿瘤、颈椎病压迫血管。1、病因1．最重要的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病。2．一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、高盐、高脂、酗酒等。3．无法干预的危险因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。

2、危险因素脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：

腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：

1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。

2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。

大脑血管结构特点脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1500g占体重的2～3％，脑血流量占每分钟搏出量的20％脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，依靠循环血液提供氧和GS进行有氧代谢，对缺血缺氧性损害十分敏感；脑的不同部位对缺血缺氧耐受性不同。脑对脑血流量有自动调节作用，脑血流量与灌注压成正比，与脑血管阻力及颅内压成反比，病理情况下自动调节机制紊乱，可诱发盗血、再灌注损伤、脑水肿、出血或缺血加重。脑血流量：正常50~75ml/100g脑组织，灰质65~75ml；白质35~40ml。脑血流量降低：＜20ml—神经细胞电活动衰竭＜15ml—神经细胞离子泵耗竭＜10ml—神经细胞不可逆死亡动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，脑血流量减少2-7%。脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。

脑的血液循环颈A系统：颈总A、颈内、外A及分支。供血眼和大脑半球前3/5—前循环主要分支：眼A、后交通A、脉络膜前A、大脑前A、大脑中A等。椎-基底A系统：椎A、基底A及分支。供血小脑、脑干和大脑半球后2/5—后循环主要分支：大脑后A、脊髓前、后A、小脑后下A、小脑前下A、小脑上A、延髓A、内听A、桥支等。脑的血液供应大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉大脑后动脉动脉供血范围脑部动脉分支示意图Willis动脉环组成：

两侧大脑前动脉

前交通动脉

两侧颈内动脉

后交通动脉

大脑后动脉二、脑血管解剖结构:

颈动脉系统椎基底动脉系统颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉半球前3／5椎动脉椎基底动脉小脑上动脉大脑后动脉半球后2／5、脑干和小脑眼、额叶、顶叶、颞叶、基底节枕叶、脑干、小脑两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接

大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动脉环1．一级预防：发病前积极治疗相关疾病；宣传防治脑血管疾病的常识。积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。2．二级预防：在一级预防的基础上，对T1A早期诊断、早期治疗。通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。3．三级预防：对已出现脑卒中的病人实施早期干预，积极进行治疗、康复训练。脑血管疾病的三级预防★脑血管病三级预防一级预防(无病防病）二级预防（三早原则）三级预防（病而不残残而不废）主要表现1、头痛2、呕吐3、意识障碍4、偏瘫5、失语短暂性脑缺血发作概述

短暂性脑缺血发作（TIA）指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复，不留任何神经功能缺陷。

（一）病因动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因。（二）发病机制1．微栓子学说2．血流动力学障碍学说3．脑血管痉挛学说4.其它：如心功能障碍１、年龄性别差异：TIA好发于老年人，男性多于女性。２、TIA临床特征

▲突然发病，持续时间短暂。▲局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，刻板出现，反复发作。▲恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。３、TIA分类（１）颈动脉系统TIA：大脑半球症状（一侧面和或肢体无力、麻木或偏瘫）；优势半球缺血:可有失语，眼动脉缺血症状（一过性单眼黑矇）。（２）椎－基底动脉系统TIA：眩晕；突发跌倒，但无意识丧失；共济失调；构音障碍；复视；交叉性运动或感觉障碍等。特征性的症状：跌倒发作、短暂性全面遗忘症1.血液检查：可有血糖、血脂、血黏度异常2.颈部超声波检查：可有双侧颈动脉狭窄3.彩色经颅多普勒：可有颅内大动脉狭窄4.数字减影血管造影（DSA）：可见颅内动脉粥样硬化斑块、狭窄等5.头颅CT和MRI:多正常，少数见梗死灶。6.脑脊液检查：多正常检查（一）病因治疗积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等病因。（二）药物治疗1.抗血小板聚集药物：阿司匹林、双嘧达莫2.抗凝药物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤类中药：如丹参、川芎嗪。（三）外科治疗：颈动脉狭窄程度大于70％的TIA病人可考虑手术

注意对于偶发TIA者，不论何种原因所致，都应看作是脑卒中的重要危险因素，需积极进行治疗。对于频发TIA者，要急诊处理，迅速控制症状。1．知识缺乏：缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关．2．潜在并发症：脑卒中。3．有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。

1.疾病知识指导：告之预防、治疗知识2.用药护理：按医嘱正确服药．观察疗效及不良反应3.安全指导：避免病人单独外出、入厕、沐浴等4.日常护理：规律适度运动。低盐、低脂、低糖饮食5.健康教育：正确的生活方式；定期复查；发现异常，及时就诊神经系统疾病病人的护理

湖北省高职高专护理类专业规划教材----内科护理学

脑梗死病人的护理患者，男，68岁。身高176cm,体重78Kg。2小时前起床时自感右侧肢体无力和言语不清，伴头晕，无头痛。既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年。身体评估：T36°，P80次／分，R18次／分，BP160／95mmHg。神志清晰，表情焦虑，运动性失语，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，Babinski征阳性。问题：（1）该病人可能为何种疾病？何时进行头颅CT检查会有阳性发现？（2）疾病相关的危险因素有哪些？如何进行日常生活行为指导？（3）病人目前存在的三个主要护理问题是什么？导学案例脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%～80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。定义脑梗死疾病（cerebralinfarction，CI）指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。脑血栓形成（

cerebralthrombosis，CT）脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明脑血栓形成的病因脑动脉粥样硬化（最常见）高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等

发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止根据脑栓塞栓子来源不同分为1．心源性★：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。2．非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等3．来源不明性

脑栓塞病因

外来栓子堵塞脑动脉阻断脑血流脑组织缺血、缺氧、坏死发病机制好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，

1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变

脑血栓形成的临床表现颈内动脉系统病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认、患侧颈动脉搏动减弱

脑血栓形成的临床表现大脑中动脉闭塞症状主要影响内囊区供血导致“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）

脑血栓形成的临床表现椎-基底动脉系统

眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍等。

脑血栓形成的临床表现临床分型1）完全型起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2）进展型发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）缓慢进展型起病2周后症状仍逐渐发展；多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。护理评估4）可逆性缺血性神经功能缺失症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。护理评估发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中发病速度最快的脑卒中。多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血脑栓塞的临床表现1.通常发病无明显诱因，多在活动中突然发病。2.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。3.神经系统表现：栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同，神经系统表现与脑血栓形成相似。4.原发病表现：如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。脑栓塞的临床表现1．CT★：最常用的检查。2．MRI：能在发病数小时内确定病灶。3．彩色多普勒超声检查（TCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。4．其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。常用检查发病24h内CT显示正常（可排除脑出血）；24h-48h后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死正常头颅CT脑梗死后头颅CT▲超早期溶栓治疗——发病后6h内用尿激酶、链激酶进行溶栓治疗。▲再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢复组织局部血液供应。▲再灌注时间窗——发病后6h内（超早期）▲再灌注损伤——若超过6h再恢复脑组织局部血液供应，脑损伤反而加剧。

1.超早期溶栓治疗★

脑血栓形成的治疗2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。4.活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。5.改善微循环：低分子右旋糖酐等。

6.控制血压、血管扩张剂：除非血压过高，一般急性期不用降压药。7.大面积脑梗死处理：立即降颅压，用20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。8.外科治疗、高压氧舱治疗等。（一）治疗要点1．同脑血栓形成治疗相似，但禁忌溶栓治2．根据栓子性质分别进行处理。心源性：纠正心律失常，抗凝剂和抗血小板聚集药；气体栓塞：高压氧；脂肪栓塞：肝素、碳酸氢钠、血管扩张剂；感染性：抗生素。3．治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。脑栓塞的治疗主要护理诊断躯体移动障碍:

与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

自理能力缺陷综合征:

与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关

有废用综合征的危险:

与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关

1.病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难。2.防止脑供血减少：急性期绝对卧床休息，平卧位，避免搬动，保证脑部供血，头部禁忌用冷敷。以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理

护理措施及健康指导3．溶栓护理

抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。做CT凝血机制正常、CT正常，无禁忌征后，静脉用溶栓药观察出血倾向与心梗溶栓比较。▲争分夺秒，发病后6h内尽早使用溶栓药。护理措施及健康指导用药护理（1）密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。（2）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BT、PT、APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；（3）观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。

护理措施及健康指导用药护理

1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。护理措施及健康指导4．预防并发症▲预防肺部感染▲预防尿路感染▲预防压疮▲预防口腔溃疡▲预防便秘根据所学基础护理学知识，提出如何预防这些并发症。5.语言康复护理沟通方法指导提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练肌群运动、发音、复述、命名训练等由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。护理措施及健康指导6.吞咽障碍护理

病情评估吞咽困难持续的时间和发生频度观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度饮水时有无呛咳评估病人吞咽功能护理措施及健康指导饮食护理体位选择能坐者坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起30°，头下垫枕头部前屈食物选择食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。护理措施及健康指导吞咽方法选择空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。

防止窒息-进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素护理措施及健康指导健康指导请从合理饮食、控制危险因素、配合治疗、康复训练等方面制定健康指导计划。神经系统疾病病人的护理

湖北省高职高专护理类专业规划教材----内科护理学

出血性脑血管病患者的护理脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。-年发病率为（60～80）/10万人-急性期病死率为30%～40%

-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。概述脑出血疾病概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁蛛网膜下腔出血1.高血压和脑动脉硬化★

是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他

如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脑出血的最主要病因1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝

脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少

高血压脑小动脉硬化→脂肪玻璃样变→微动脉瘤→破裂出血

大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导脑出血的发病机制脑出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变引起SAH的主要原因是先天性颅内动脉瘤，其次脑血管畸形和高血压。各种原因导致脑血管壁薄弱颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔凝血机制障碍刺激脑膜增高颅压蛛网膜下腔出血的病因1.常在情绪激动、用力时发病。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状；发病时血压明显升高。2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰3.有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍，血压明显增高，有神经系统的定位体征，可有脑膜刺激征脑出血的症状体征1.内囊区出血：主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。

脑出血的症状体征壳核出血（内囊外侧型出血最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语脑出血的症状体征丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷