新生儿导管相关感染

新生儿导管相关性感染Welcometothehospital!Bugsarewaitingforyou!!WhyWorryaboutNeonatalHospital-acquiredinfections（HAIs）?USA：>2,000,000HAIs/y50-60%

由耐药菌引起出生2周后，

45%

新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育新生儿败血症分类:早发败血症（<72h发病）：多与宫内感染有关晚发败血症（>3d发病）：多与住院治疗有关Early-Onset

2%Late-Onset

20%Birth3d30d60d90dVeryLate-Onset1%Timingofinfectioninneonates国内报道胎龄<37周的新生儿,感染率为9.03%，高于胎龄大于37周的新生儿医院感染（4.79%），胎龄越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可高达30%Birthweight(g)CRBSI*VAP*<100010.3%2.0%1001-12506.3%01251-15003.7%0>25002.8%0NNISData1995-2003NNISData1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染*VAP：呼吸机相关性肺炎HAIs与体重关系2006-2008MSCHONYNICU

AnnualMeanHAIsRates革兰阳性菌感染占50～60%革兰阴性菌

—增加～20%—更多耐药菌真菌感染率增加～10%病原学NICU感染的易感因素抗生素与激素的应用

侵袭性操作各种导管住院时间长疾病因素早产儿，低出生体重儿皮肤薄嫩，抵抗力差NICU感染

NICU导管相关性感染血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散的短而直接的通路经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

外周静脉留置针(peripheralintravenouscatheters,PIV)气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃－咽－下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道

PICC1986年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症

PICC与PIV比较（NHSEconomicEvaluationDatabase，2005

）PICCPIV针刺次数0.27%1.5%静脉穿刺次数0.3%1.4%穿刺时间19min5min穿刺部位红肿2.6%33.3%血培养阳性2.6%2.2%家属满意度66%41%PICC相关性感染的定义依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关感染处理指南》

穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物

导管相关性血源性感染（catheter－relatedbloodstreaminfections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物

Infection/1000linedaysAlyH,etal.Pediatrics,2005,15:1513-1518

PICC感染的相关因素

PICC相关感染患儿因素：免疫状态胎龄、体重疾病置管时间、部位

外在因素：医院规模

科室设备

中心静脉导管的类型

中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74%/1000d，动脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者LorenteI,etal.IntesiveCareMed,2004,30(8):1681-1684.部位例数导管细菌阳性例数百分率（%）血培养阳性例数百分率（%）贵要静脉193147.2552.59头静脉3512.8625.71腋静脉140000头皮静脉19315.7915.26下肢静脉20000楼晓芳，等.中华护理杂志,2006,41(4):375-377脐静脉置管CRBSI发生率为7.2/1000d,PICC者CRBSI发生率为13.1/1000d出生体重≤1000g，1001～1500g，1501～2500g，>2500gCRBSI发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(6):505-511.我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的患儿（败血症发病率11.3%）没有明显差异

夏斌，等.中国当代儿科杂志，2009，11（2）：100-103.极低出生体重儿PICC感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用PICC导管相关感染发生率为3%罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。

PICC相关性感染的病原分析

80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌90年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近10年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重

PICC相关性感染的病原分析yearEpidemiologicalstudyUSA2004S.aureusUK2001KlebsiellapneumoniaeFrance2004BurkholdriacepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002KlebsiellapneumoniaeJacobGiladandAbrahamBorer.ExpertRevAntiInfectTher,2006,4(5):861-873.PICC相关性感染的病原分析

PICC血流感染前几位病原：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus,CONS）

金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属PercentofPatients

InfectedwithCONSCollaboratingCentersCenters: 1 2 3 4 5 6 AllKilbride,HW，etal.Pediatric，2003，111:e519-e533PICC相关性感染的发病机制

导管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌内在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强导管连接处污染并于管内定植，导致感染PICC相关性感染的诊断

目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据

穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季

PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解PICC相关性感染的治疗

穿刺点局部感染局部护理，清楚分泌物抗生素药膏局部处理PICC相关性血源性感染

血培养明确病原菌对症、支持治疗合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗PICC相关性感染的预防措施

环境要求团队培训评估与监测手部卫生手部卫生接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999依从性差回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min

2%洗必泰应常规应用于穿刺部位护理2%洗必泰+-细菌定植率6.25%26.6%CRBSI发生率17.2%10.7%ConnerJM,etal.CochraneDatabaseSyst.Rev,2003

置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学不推荐的预防措施GuidelinesforPreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections

(/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相关性感染防治新进展

预防性抗生素使用OutcomeVancomycingroupPlacebocontrolCatheterdaysDeathPositivecultureoncatheterCRBSI18.7d5/419/4130/4117.39/5221/5221/52SpaffordPS,etal.JPediatr,1994,125(2):259-263万古霉素：25μg/100mlsolutionOutcomeAmoxicillingroupPlacebocontrolProvenCRBISSuspectedCRBISColonizationof

Staphylococcusau.Colonizationof

enterococci

0/753/759/750/75

2/736/7316/731/73

HarmsK,etal.JPediatr,1995,127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d特殊导管的使用载药导管（antibiotic-impregnatedcatheter）

StudyCRBISImpregnatedcatheterStandardcatheterRaad,19970/1307/136Marik,19990/382/39Hanna,20043/18214/174Leon,20046/18711/180Darouiche,20052/18610/160肝素涂层导管（heparin-coatedcatheter）

StudyCRBISCoatedcatheterStandardcatheterApplegren,19960/135/19Pierce,20001/9719/103Abdelkefi,20073/12011/110

抗生素封管outcomeHeparin+vancomycinlockHeparin+salinelockDefiniteCRBSI0/42(0%)8/43(19%)ProbableCRBSI2/42(5%)13/43(30%)Garland,etal.Pediatrics,2005,116:198-205气管插管相关性感染

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associatedpneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎VAP在NIC