脓毒症与MODS诊治进展

脓毒症与MODS诊治进展

概述脓毒症(sepsis)是一种发病率和病死率都很高的疾病在美国每年约有75万人发生脓毒症，其中约有21.5万人死亡(病死率高达28.7％)脓毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休克是一个连续的过程，在此过程中疾病的严重性逐步加深，病死率逐步升高概述如果延迟识别、诊断和治疗，将增加脓毒症病死率早期识别和治疗严重脓毒症和脓毒性休克非常重要

1991年，美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联席会上提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念，1992年共同发布了脓毒症及相关疾病的定义概述

2001年12月美国华盛顿国际脓毒症会议审议了1991年芝加哥标准，加入了器官功能损害，推荐PIRO项目作为脓毒症诊断的分阶段系统，对1992年提出的脓毒症及相关疾病定义和诊断标准重新评估,除对脓毒症临床内容特征进行适当扩充外，保留了脓毒症原定义概述

脓毒症感染所致的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，对组织具有损伤性的病理过程及一组临床表现SIRS感染脓毒症脓毒症:一个复杂的疾病细菌真菌原虫病毒其他创伤烧伤胰腺炎其他全身性炎症反应感染症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症出现脓毒症表现的同时，又伴发了器官低灌注或急性器官功能障碍器官低灌注脓毒症严重脓毒症

脓毒症诊断标准是指出现感染或疑似感染以及以下各项中的某项或某几项：(1)一般表现

(包括发热或低体温、心动过速、呼吸急促、意识改变及高血糖等)(2)炎症指标

(除了WBC数量减少或增加外，增加了CRP和前降钙素两项指标)(3)血流动力学指标

(高排、低阻、氧摄取率降低)(4)组织灌注变化指征

(皮肤灌注改变、高乳酸血症)(5)器官功能障碍指征

(急性少尿、Cr

、BPC

或其他凝血指标异常及高胆红素血症等)脓毒症分期系统为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发展一个类似于目前诊断肿瘤的TNM系统的“分阶段诊断系统”--即PIRO系统根据病人的易感因素感染的性质和程度机体的反应性质和程度并发器官功能障碍的程度

对病人进行分期

脓毒症分期系统P：易感因素（Predisposingfactor）I：

感染（Infection）R：反应（Response）O：器官功能障碍（Organdysfunction）

脓毒症分期系统PIRO基础疾病、文化宗教背景、年龄、性别病原培养及药敏试验、感染控制状况、因控制感染引起的病变SIRS、CARS、其他脓毒症反应、休克、CRP受损或衰竭器官数、器官受损评分（MODS）当前

脓毒症分期系统PIRO将来炎症反应的基因多肽性（Toll样受体、TNF、IL）加深对病原与疾病间特异反应的了解检测微生物产物（LPS、细菌DNA），基因转录形式非特异活化炎症标记物（PCT、IL-6），损害机体反应：HLA-DR治疗靶目标的特殊检测（蛋白C、TNF、PAF）动态检测细胞对病损反应：细胞凋亡、细胞病性缺氧、细胞应激

常见的生物学标志物C反应蛋白（CRP）前降钙素（PCT）活化蛋白-C（APC）高纤移率族蛋白B（HMGB1）细胞因子巨噬细胞移动抑制因子（MIF）

脓毒症:一个连续的过程感染

脓毒症

严重脓毒症

MODS

MODS是指急性病患者（严重感染，创伤，休克，烧伤及大手术等）发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征多脏器功能不全综合症定义(MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS)

感染病灶释放内毒素激活炎症细胞单核巨噬细胞多形核细胞内皮细胞释放炎性介质MODS病理本质器官组织细胞广泛损伤

诱因免疫、凝血、微循环等紊乱MODS肾衰凝血脑衰肺衰肠衰心衰肝损休克MODS发病机制MODS临床特点原发病是急性的，病情进展快，病死率高发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、SIRS衰竭器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔时间表现为多发的、进行的、动态的功能不全MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性MODS可以逆转，在发展的任何阶段进行干预治疗,功能有希望恢复，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤，不会转入慢性阶段

MODS临床特点

直接损伤多个脏器的复合伤传统综合征如:心脑综合征,肝肾综合征肺性脑病,肝性脑病慢性器官衰竭失代偿,临终状态发生多个脏器功能衰竭MODS需与下列情况相区别

速发型

原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍

如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF

发病24小时以内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODSMODS诊断

迟发型

先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原MODS诊断

MODS不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断其危害也不是衰竭器官数目的简单相加MODS诊断MODS诊断依据诱发因素SIRS（全身炎症反应综合征）多器官功能障碍MODS诊断标准心血管系统

血压(收缩压)婴儿<5.3Kpa(40mmHg)，儿童<6.7Kpa(50mmHg)

或需持续静脉输入药物，如多巴胺>5μg/kg.min

维持上述血压

心率体温正常，安静状态，连续测定1分钟婴儿：<60次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分

心搏骤停血清pH<7.20(PaCO2不高于正常值)

呼吸系统呼吸频率体温正常，安静状态，连续测定1分钟婴儿<15次/分或>90次/分儿童<10次/分或>70次/分

PaCO2

>8.7Kpa(65mmHg)PaO2

<5.3Kpa(40mmHg)(不吸氧,除外青紫型心脏病)需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿)PaO2/FiO2

〈26.7Kpa(200mmHg)(除外青紫型心脏病)MODS诊断标准

神经系统Glasgow评分

昏迷评分

7瞳孔固定，散大(除外药物影响)

血液系统

急性贫血危象Hb<50g/L

白细胞计数

2×109/L

血小板计数

20×109/LMODS诊断标准肾脏系统

血清BUN

35.7mmol/L(100mg/dl)血清Cr

176.8mol/L(2.Omg/dl)因肾功能不良需透析者胃肠系统应激性溃疡出血，需输血中毒性肠麻痹，高度腹胀MODS诊断标准MODS诊断标准肝脏系统总胆红素

>85.5

mol/L(5mg/dl）

SGOT或LDH正常的2倍以上肝性脑病ⅡMODS治疗原则

迅速处理原发病,消除病因全面有效的脏器支持；维护脏器功能调整机体内的免疫平衡在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观念

病因治疗

抗感染；对创伤者清创；彻底排脓清除慢性病灶；骨折固定等及时补充血容量，防治休克抗炎性介质治疗非类固醇类抗炎药；糖皮质激素；已酮可可碱抗氧化药物：谷胱甘肽、维生素

C，E，A等MODS治疗免疫治疗抗内毒素单克隆抗体；抗TNF单克隆抗体

抗中性粒细胞-内皮细胞黏附分子单克隆抗体机械通气治疗，纠正低氧血症积极防治ALI与ARDSMODS治疗MODS治疗积极防止,纠正水,电解质,酸硷平衡紊乱胃肠道管理与支持进行早期肠内营养；使用肠道营养激素、生长因子、补充谷氨酰胺；微生态制剂；

胃肠功能衰竭者，应用中药大黄治疗血液净化治疗

去除循环中的细胞因子而达到减轻和治疗MODS的目的

MODS治疗将由于肾功能衰竭不能从尿中排除的有毒物质排出体外

儿科脓毒症

2002年2月在得克萨斯召开了国际儿科脓毒症定义大会。会议首次确定了儿科脓毒症的相关概念和诊断标准

可疑存在或已证实感染（培养阳性、组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片诊断肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）感染（1）中心体温

38.5℃或

36℃（2）心动过速，平均心率同年龄组正常值2s以上，

（无外界刺激、药物或疼痛刺激影响）；

或心率不可解释的持续性增快超过0.54h；或

1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走刺激和先天性心脏病、未使用受体阻滞剂）；

或心率不可解释的持续性减慢超过0.5h

符合4项标准中至少2项，其中1项须T或血WBC异常全身炎症反应综合征（SIRS）（3）平均呼吸频率同年龄组正常值2s以上或因急性病程需机械通气

（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）（4）血WBC计数升高或降低（非继发于化疗的WBC减少症）或未成熟嗜中性粒细胞0.10全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症各年龄组特定生理参数和实验室变量

（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年龄组心率（次/min）心动过速心动过缓呼吸频率白细胞计数收缩压初生儿（0-1周）>180<100>

50>

34(次/min)(*106/L)(mmHg)<

65新生儿(1周-1月)婴儿(1月-1岁)学龄前儿童(1-6岁)学龄儿童(6-12岁)青少年(12-18岁)>180>180>140>130>110<100<90不适用不适用不适用>

40>

34>

22>

18>

14>

19.5或<5

>

17.5或<5

>

15.5或<6

>

13.5或<4.5>

11或<4.5<

75<

94<

100<

105<117初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿SIRS+可疑的或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致的SIRS脓毒症脓毒症并以下之一：

心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征2个或2个以上心、肺以外的器官功能障碍严重脓毒症脓毒症并心血管功能障碍*脓毒症休克

在1h内输入等张液≥40mL/kg仍存在以下情况：（1）血压下降该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下（2）需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺5g/kg/min或予任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]（3）具备以下5条中的2条：

a.无法解释