超声引导下经外周穿刺置入picc的临床应用

超声引导下经外周穿刺置入picc的临床应用

通过perc和pec的使用，将中心静脉导管（picc）应用于越来越广泛。它通常用于肿瘤化疗、长期静脉输液、肠外营养和老年人。随着应用的增加,常规PICC也暴露出以下局限性:对肥胖和局部血管状况差的患者,肉眼看不见也摸不着血管,只能采用盲穿法,或选择经锁骨下静脉穿刺,不但置管成功率低,而且并发症多。为了克服上述局限性,本研究参考了国内外文献报道1病例选择及诊断选择2007年1月—2008年7月经临床评估需行PICC患者42例,其中男10例,女32例,年龄41~68岁。临床诊断乳腺癌28例,食道癌8例,肺癌6例。所有患者血管条件差,扎上止血带后,肉眼看不到,也摸不着血管。2方法2.1设备和材料使用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC、东芝纳米20多普勒彩色超声诊断仪,探头频率为7~11MHz。2.2龙胆紫定位法患者平卧,上臂外展90°,在肘横线以上,利用超声横切面找到贵要静脉的大致位置后,将探头转换为纵切面,用超声频普分辨是动脉还是静脉,观察血管内血流状况、血管内径、管壁厚度、距体表的深度以及与周围动脉的关系,然后在肘窝上2横指处将探头换成横切面,使探头中点与贵要静脉横切面位于同一点上,用龙胆紫定位此点,作为贵要静脉的体表位置。以此点为起点,依次同上,每隔1cm探测后定位1点,共3点,使3点成一直线,以利于穿刺进针时可掌握大致的穿刺方向,常规消毒皮肤,2%利多卡因局部浸润麻醉后,以最下方定位点为穿刺进针点,然后在超声实时监视下将穿刺针刺入贵要静脉,见回血稍降低穿刺针角度,推进插管鞘后退出钢针,缓慢匀速送入导管,到达预定位置后退出导丝,修剪导管并安装连接器,带有生理盐水的10ml或20ml注射器抽吸回血后脉冲式冲管,连接肝素帽,无菌纱布加压包扎穿刺部位24h,最后以超声判断导管头端是否位于上腔静脉及到达上腔静脉的位置。2.3观察指标穿刺成功率;穿刺次数;穿刺时间:从消毒皮肤开始到穿刺成功后固定好;穿刺并发症;穿刺的血管。3穿刺成功率及并发症42例患者全部穿刺成功,成功率100%。平均穿刺1.3次,其中1次穿刺成功26例,2次穿刺成10例,3次穿刺成功6例。穿刺时间(30±20)min,在开展该技术早期的8例患者为90~120min,中期的8例患者为45~60min,后期的26例患者为20~30min。穿刺并发症:青紫3例,血肿1例。穿刺的血管:贵要静脉31例,头静脉9例,肱静脉2例。4讨论4.1超声引导技术随着经外周穿刺中心静脉置管术应用日益增加,如何提高置管成功率一直是临床面对的一个难题。在使用超声做引导工具以前,置管成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况。对看不见也摸不着血管的患者,只能采取盲穿或改为经锁骨下穿刺,降低了置管成功率,增加了并发症,也耗费了更长时间。对血管条件差的患者提高置管成功率的关键是对要穿刺血管进行准确定位和评估,并且要有可重复性、无创性。超声引导技术不但可明显区分动脉、静脉,了解血管深度、管腔大小、血流状态、与周围组织的关系,而且具有可重复性、无创性、实时、动态的特点。因而,利用超声引导技术,可克服普通PICC置管的不足,提高置管成功率,降低并发症,缩短置管时间。4.2在超声波诱导下，保持picc的优点国外Donaldson等4.3超声引导静脉手术选择从解剖学来说,贵要静脉较头静脉直,静脉瓣少,较肱静脉表浅,损伤动脉、正中神经的机会少。因此,贵要静脉常是穿刺首选。本研究首选贵要静脉,其次是头静脉、肱静脉,其中选择肱静脉的2例患者,均因以前置入PICC,导致贵要静脉、头静脉显示不佳。但在Sofocleous等4.4穿刺次数和操作次数的确定本研究发现:在开展该技术早期不但穿刺次数多,而且操作时间长,早期需穿刺3次,穿刺时间为90~120min,中期需2次,穿刺时间为45~60min,随着病例的积累和操作经验的增加,穿刺的次数减少,操作时间缩短,后期26例患者只需20~30min,并且1次成功。提示该技术操作容易、易于学习推广,初学者在遇到困难时,要有信心,要坚持,要多做,达到一定数量后,自然会有所提高,本研究达到16例后是技术提高的转折点。4.5超声探针的使用原则(1)掌握恰当的穿刺角度。在操作时,由于穿刺针与超声声束的夹角不恰当,常导致看不到穿刺针尖,理想的夹角应为45°~83°。(2)操作要轻柔。对皮肤薄、弹性差的患者,体表探查固定难度大,操作时手法过重或超声探头本身的重量