感染性休克护理查房

感染性休克

患者护理

第1页

休克是指因多种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）造成全身有效循环血量显著下降，引发组织器官灌注量急剧减少，造成组织细胞缺氧以及器官功能障碍临床病理生理过程。休克定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社序言第2页低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社序言第3页一、定义二、病因及病理三、临床体现四、辅助检查五、治疗标准六、护理措施目录第4页

又称败血症休克或脓毒性休克，是由多种致病微生物及其毒素引发全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及主要脏器功能障碍综合征。感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社一、定义第5页全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%~63%，是ICU首要致死原因。一、定义第6页(一)病原菌感染性休克常见致病菌为：革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。2023/10/10二、病因第7页(二)宿主原因原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接收肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药品、细菌毒类药品和放射治疗。2023/10/10二、病因第8页(三)特殊类型感染性休克中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由细菌毒素引发严重症候群。最初报道TSS是由金葡菌所致，近年来发觉类似征群也可由链球菌引发。2023/10/10二、病因第9页常见原因绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎二、病因第10页感染灶中微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主多种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体多种器官、系统，影响其灌注，造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制互相作用成果，微生物毒力数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发展主要原因。二、发病机制第11页感染体现+组织灌注不足体现1、感染源或病灶体现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志冷淡、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低三、临床体现第12页发展过程

感染

SIRS

全身性感染

严重感染

MODS2023/10/10三、临床体现第13页感染对微生物炎症反应,或微生物对正常无菌组织入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症(SIRS):满足下列两个以上条件体温

38°C或

36°CHR

90次/min呼吸

20次/min或PaO2＜32mmHgWBC数

12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒细胞>10%2023/10/10三、临床体现第14页全身性感染(sepsis):感染加SIRS诊断标准严重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全综合症(MODS)感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压2023/10/10三、临床体现第15页感染性休克并发症状肺肾心脏凝血胃肠肝第16页三大常规红细胞计数、血红蛋白值减少，提醒失血；血细胞比容增高，提醒有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表白血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可理解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反应血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表达血容量不足；高于12表达心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测四、辅助检查第17页正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)劳累过度时:10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)结论：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L临床医生通过监测乳酸来评定治疗效果，乳酸水平减少说明组织氧供得到改善四、辅助检查乳酸第18页2023治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏第一种6小时，复苏目标为：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注体现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一种6小时液体复苏时，应不停评定复苏目标，并通过输注红细胞悬液，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达成复苏目标。

复苏1五、治疗标准第19页（1）应在抗生素前，进行细菌学标本采集，并尽也许在45分钟内完成；血培养最少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽也许及早进行影像学检查以确定感染部位。（3）应尽也许在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或也许为感染源其他体液。

诊断2五、治疗标准第20页（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药品进行经验性抗感染治疗，尽也许覆盖病原微生物；（3）每日评定抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，减少费用。（4）疗程一般7-10天，假如患者病情改善迟缓，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养取得证据。

抗生素治疗3五、治疗标准第21页提议SOD或SDD以减少VAP发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP发生，该措施也适用于健康护理机构患者。（2023无）感染预防4五、治疗标准第22页（1）首选晶体液进行液体复苏;（2）提议对于需要大量液体复苏患者加用白蛋白；（3）提议不用羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，最少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率变化。

液体治疗5五、治疗标准第23页（1）首选去甲肾上腺素；提议需要更多缩血管药品才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。血管活性药品6五、治疗标准第24页

心功能不全或补液后仍然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。

正性肌力药7提议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代或间断血液透析。

肾脏替代8五、治疗标准第25页（1）提议对液体复苏和血管加压药品治疗不敏感感染性休克成人患者，提议给予氢化可松200mg/日静脉连续输注。（2023300mg)。提议连续静脉使用而不是反复冲击使用。（2）不提议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者皮质功能，以决定是否需使用氢化可松；（3）提议使用氢化可松感染性休克病人不加用氟氢可松联合治疗；（4）提议当血管活性药品撤离时，停用激素；（5）提议激素不使用于严重脓毒症无休克患者。皮质醇激素9五、治疗标准第26页（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，提议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）提议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不提议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；

血制品输注10五、治疗标准第27页（1）提议对ARDS患者潮气量目标是6ml/kg而非12ml/kg抱负体重潮气量；（2）ARDS患者机械通气时平台压≤30cmH2O；（3）提议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）提议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）提议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以避免误吸和VAP；（6）提议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP发生。感染引发ARDS机械通气11五、治疗标准第28页（1）推荐间歇注射或连续点滴达成预定镇定终点，且每天中断/减少镇定剂，使患者清醒再点滴药品；（研究表白，连续性点滴镇定剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂使用，假如患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，连续输注时应监测镇定、肌松程度；（3）对于严重脓毒症造成ARDS患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超出48h。

镇定、镇痛和肌松12五、治疗标准第29页（1）根据本地特点制定可行程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L之间；（3）接收胰岛素血糖控制患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁迅速检测法监测末梢血糖水平时，假如血糖值较低，应给予重视，由于动脉血或血浆葡萄糖水平也许比检测末梢血糖更低。血糖控制13五、治疗标准第30页（1）提议对于存在出血风险严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（提议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险患者能够不使用药品预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗有关事宜。应激性溃疡预防14确立治疗目标15五、治疗标准第31页

（一）组织灌注不足1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处迅速补液，同步监测CVP变化。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测成果等调整补液速度；精确统计输入液体种类、数量、时间及速度，详细统计24h出入量，为后续治疗提供根据。3．观测病情：动态观测意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；试验室检查及血流动力学监测成果变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、使用血管活性药注意事项：联适用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察6个首优护理问题六、护理问题第32页（二）气体交换受损1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观测：观测呼吸情况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.给予吸氧：改善缺氧情况，提升动脉血氧浓度。4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.心理护理六、护理问题第33页（三）体温过高--与疾病本身有关

1.减少体温：可选用物理降温或药品降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药品，再根据药敏试验成果，调整为敏感窄谱抗生素。3.加强病情观测：观测生命体征变化；观测有没有伴随症状出现；观测腹部症状和体征变化；观测治疗效果；准确统计二十四小时出入量。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养。5.促进患者舒适：充足休息,做好口腔护理和皮肤护理。六、护理问题第34页

（四）潜在并发症：DIC

与血小板计数进行性下降有关1、病情观测血压、心率，注意意识状态。2、予患者合适约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽可能少用注射药品，必须使用时在注射后用消毒棉球充足压迫局部直至止血。3、保持大便通畅避免颅内出血4、观测皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查成果。5、输血及血液制品，遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。10/10/2023六、护理问题第35页（五）水电解质平衡紊乱

1、严密监测心率（律）变化，连续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4、纠正酸碱失衡感染性休克病人，常有不一样程度酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓和。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析成果补充用量。六、护理问题第36页（六）有受伤和皮肤完整性受损危险

1.采取安全防备措施：加床栏，防坠床；输液肢体给予保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于多种引流管做好妥善固定，引流通畅，观测统计，无菌操作，正确拔管。2.加用气垫床。Q2h翻身，避免局部组织长期受压。大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。3.加强营养支持，进行肠内外营养。4.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。六、护理问题第37页（1）密切观测病情变化，监测生命体征

1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化体现。根据病情测体温。

六、护理措施第38页2）意识状态：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若本来烦躁病人，突然嗜睡，或已经清醒病人又突然沉闷，表达病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表达病情好转。另外，尚应理解不一样年纪意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而小朋友常呈间歇躁动等开始。医护人员应理解其特点，密切观测，及早发觉变化。六、护理措施第39页

3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重体现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提醒弥散性血管内凝血。

4）详细统计尿量