腹腔镜下直肠癌根治术护理查房

腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon)护理查房.第1页主要内容一、病史介绍二、有关解剖三、辅助检查四、临床体现及转移途径五、诊断办法六、护理诊断及护理措施七、手术方式及适应证八、手术配合九、注意事项.第2页患者基本情况患者魏光珍，女，61岁，胃肠外科20床，住院号42979。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无显著加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。.第3页患者基本情况体格检查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检神无异常。影像学检查：肠镜检查：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。

活检病理示：低分化腺癌。试验室检查：无异常.第4页直肠解剖腹膜返折骨盆直肠间隙直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。.第5页直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉直肠下动脉和骶正中动脉。静脉分布与动脉相同。.第6页直肠癌定义及病因直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部肿瘤。病因：饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正有关；饮食纤维摄入量与之呈负有关。直肠慢性炎症遗传原因癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌病人，再次患直肠癌风险较正常人高。

.第7页直肠癌组织学分型腺癌管状腺癌：最常见乳头状腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒细胞癌未分化癌占75%~85%恶性程度高，预后差腺鳞癌（腺棘细胞癌）：

较少见，主要见于直肠下段和肛管。.第8页直肠癌临床体现直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯变化，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部连续性剧烈疼痛；肝转移时可引发肝大、腹水等。.第9页转移途径直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式根据。血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时挤压，易造成血行转移。种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。.第10页临床诊断办法大便潜血试验：初筛伎俩肿瘤标识物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最主要办法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁深度及有没有侵犯邻近脏器CT：理解直肠和盆腔内扩散情况及有没有转移MRI：对术后复发诊断优于CT。.第11页护理诊断及护理措施1、焦虑：与担心手术及术后康复有关

措施：①向患者解释有关疾病知识②举例手术成功病例，以增强患者安全感、信任感和治疗信心。③谋求支持系统，嘱病人家属多陪同并给予心理支持。.第12页护理诊断及护理措施2、营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、

入院时腹泻、便血有关。措施：①饮食：指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣半流食。②观测大便颜色、性状、量、次数。③支持治疗：必要时，遵医嘱给予少量数次输血、清蛋白等，以增强机体抵抗力。.第13页护理诊断及护理措施3、知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术有关知识

措施：①患者解释直肠癌病因及临床体现等有关知识。②积极完善术前准备，解说各项检查目标、注意事项。③练习有效咳嗽及深呼吸，解说前后配合办法。.第14页护理诊断及护理措施4、疼痛：与手术切口有关。

措施：①解释疼痛原因，给予心理护理。②术后麻醉清醒，血压平稳后，帮助患者取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切口张力，减轻疼痛。③使用镇痛泵减轻疼痛。④保持病房安静舒适。⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时，谨防牵拉。.第15页护理诊断及护理措施5、体液不足：与术后禁食、胃常减压、引流有关。措施：①遵医嘱静脉输液②观测血压、心率、尿量变化，监测病人面色、皮肤弹性、口干情况及引流液情况、切口敷料等。.第16页护理诊断及护理措施6、有出血危险：与手术创伤有关措施：①观测引流液色、质、量，观测切口敷料渗血情况。②观测脉搏、血压及中心静脉压情况。③遵医嘱使用止血药品。.第17页护理诊断及护理措施7、有感染危险：与术后卧床、抵抗力下降有关。措施：①观测体温变化。②遵医嘱使用抗生素，增加营养，提升抵抗力。③保持切口敷料清洁，严格无菌操作。④取半卧位，便于引流，减少毒素吸取。加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感染及尿路感染。⑤定期翻身，指导有效咳痰。⑥指导患者早期下床活动。.第18页护理诊断及护理措施8、活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关。

措施：①补充禁食期间所需液体和电解质。②遵医嘱静脉输入营养液，加强支持治疗。③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动避免肠粘连，拔除尿管后帮助其下床活动。④加强安全指导，预防跌倒、坠床等事件发生。.第19页护理诊断及护理措施9、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等措施：①观测腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。②注意勤观测腹腔引流管引流情况，及有没有腹痛、腹膜炎等症状，一旦发觉，立即通知医生处理。③术后早期，帮助床上翻身、活动四肢，2-3天病情许可，可下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，避免肠粘连。.第20页手术方式及适应症1、经腹会阴联合直肠癌切除术（miles手术）：标准上适用于腹膜返折下列直肠癌。肿瘤距肛缘5cm下列。.第21页手术方式及适应症2、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。标准上适用于腹膜返折以上直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为标准。.第22页手术方式及适应症3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术直肠癌病人。

.第23页术前病人准备开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：截石位，头低足高，固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。.第24页摆放截石位.第25页术前物品准备体位垫及腿架腿架图片.第26页术前物品准备腹腔镜系统及器械术前移至床尾耗材.第27页术前物品准备高值耗材切口保护套型号F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器.第28页手术配合用物准备：疝包、剖腹包、中单、手术衣包、腹械、腹腔拉钩（备用）、腹腔镜械、镜头、九齿荷包钳、大碗、电刀、吸引管、不显影纱球1包、显影小纱球5包、显影大纱布3包、灯柄、22#和11#刀片各1个、开腹套针、0、2-0、3-0、4-0各开1包、超声刀及手柄线、气腹管。特殊用物：一次性切割缝合器和吻合器、订匣、止血材料（根据手术需要）等。.第29页手术配合铺单，建立气腹，安顿Trocar游离直肠、乙状结肠切断肠系膜下动、静脉直肠切除切断结肠，移除标本结、直肠端端吻合放置引流解除气腹，关闭切口.第30页铺单，建立气腹中单将双腿完全包裹，递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管.第31页安顿Trocar右腹直肌旁脐下两指，主操作孔5mmTrocar右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔12mmTrocar左腹直肌旁脐下两指，副操作孔5mmTrocar左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔5mmTrocar脐部，置入镜头观测孔10mmTrocar.第32页游离直肠、乙状结肠递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离.第33页切断肠系膜下动、静脉递生物合成夹，夹闭血管近端递生物合成夹，夹闭血管远端递超声刀，切断血管.第34页切断直肠显露骶前平面打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘5cm递强生EC45A及钉匣ECR45B切断直肠.第35页切断结肠，移除标本递22#刀片做腹部切口递切口保护器保护切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、组织剪剪断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器蘑菇头清点纱布、缝针、器械无误后，递0慕丝线关闭切口.第36页重建气腹后，结、直肠端端吻合调整中心杆位置伸出中心杆中心杆与抵钉座对接吻合.第37页放置引流管，关腹放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。切口贴敷贴，引流管贴标识。.第38页腹腔镜术中常见仪器问题及处理腹腔镜镜头不清楚：

用0.5%碘伏消毒纱球，挤至半干擦拭镜头；

准备保温杯，内装60°~80°热水预热镜头；

将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；

当超声刀引发烟雾时，打开任意一种Trocar排气阀将烟雾排出；

检查镜头和摄像系统连接处是否洁净。.第39页注意事项术前应详细理解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。严格执行切皮前三方查对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，避免异物遗留。.第40页注意事项安顿体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度，给予合适衬垫保护腓总神经，确保患者安全和舒适；保持静脉通路通畅，确保气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高15°~20°，左侧抬高10°~15°体位，确保术者有良好操作空间。.第41页注意事项

术中：

1、器械护士