骨与关节感染

骨与关节感染北京协和医院骨科整顿ppt第1页概述病原菌侵入骨组织或关节造成感染非特异性感染特异性感染结核感染急慢性骨髓炎化脓性关节炎人工关节感染内植物感染整顿ppt第2页概述入侵路过血行感染邻近部位感染直接种植整顿ppt第3页感染是细菌进入伤口

且存在合适环境成果整顿ppt第4页所有手术部位都是沾染!宿主防御机制抗生素无菌术正确缝合方式……整顿ppt第5页概述非手术治疗少数骨髓炎早期滑膜结核合理有效应用抗生素制动营养……手术治疗清创引流清除内植物整顿ppt第6页骨与关节感染临床特点整顿ppt第7页骨髓炎血源性－已知或未知菌血症多见婴幼儿小朋友老年人外源性－创伤手术邻近组织感染整顿ppt第8页骨髓炎急性早期可考虑非手术治疗慢性外源性感染多见多需手术治疗整顿ppt第9页血源性骨髓炎发病机制干骺端血流迟缓细菌种植骺板阻挡细菌进入关节脓腔扩大死骨形成脓肿穿透形成窦道整顿ppt第10页骨髓炎常见病原菌骨髓炎常见致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡链球菌镰状细胞贫血沙门菌属静脉吸毒或血透者金葡铜绿假单胞菌不伴有血供不足邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后肠道杆菌金葡铜绿假单胞菌胸骨劈开术后金葡表葡足底钉刺创伤后铜绿假单胞菌伴有血供不足邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮、动脑粥样硬化、外周血管病伴神经病变糖尿病病原菌多样：G+需氧/厌氧菌G-需氧/厌氧菌慢性骨髓炎金葡肠道杆菌整顿ppt第11页化脓性关节炎不包括分枝杆菌所致关节感染好发人群<15岁>55岁好发部位髋膝关节多来自血源性感染关节创伤手术及穿刺整顿ppt第12页化脓性关节炎自然病程

炎症－炎性渗出－关节破坏－关节强直早期诊断早期治疗充足引流合理使用抗生素积极康复锻炼整顿ppt第13页化脓性关节炎常见病原菌<3月龄 金葡3月龄-14岁 金葡G-杆菌成人 金葡（60％～70％） 溶血性链球菌（20％） G-杆菌（10％）整顿ppt第14页化脓性关节炎常见病原菌性活跃者淋球菌RA金葡糖尿病B型链球菌关节穿刺／手术凝固酶阴性葡萄球菌整顿ppt第15页骨科人工植入物感染人工关节感染脊柱四肢内固定物感染整顿ppt第16页骨科人工植入物感染早期感染 术后1个月内迟发感染术后2个月～2年最常见晚期感染术后2年以上血源性感染整顿ppt第17页骨科人工植入物感染手术时病原菌污染致病菌－皮肤低毒力菌群条件－机体抵抗力下降多为迟发感染整顿ppt第18页骨科人工植入物感染病原菌检测困难没有普遍适用经验治疗方案清除内植物彻底清创长期抗生素治疗整顿ppt第19页骨科植入物感染常见病原菌感染时期常见致病菌早期感染金葡G-需氧杆菌凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌其他皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌金葡G-需氧杆菌厌氧菌整顿ppt第20页骨科植入物感染常见病原菌单一病原菌 80％混合感染 10％找不到病原菌 10％耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染呈上升趋势耐万古霉素肠球菌（VRE）也有报道整顿ppt第21页抗生素抗体保护膜内微生物聚集保护膜防护附着骨科内植物细菌吞噬细胞WidmerAF;etalCorrelationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis1990;162:96-102骨科内植物在感染中角色AdaptationfromDr.CharlesE.Edmiston整顿ppt第22页有内植物存在造成感染所需细菌数量大大减少聚集定植在异物上细菌形成生物膜抗生素和肌体免疫系统更难袭击细菌沿植入物扩散侵袭周围组织ElekSD,ThevirulenceofS.pyogenesfroman:Astudyoftheproblemsofwoundinfection.BrJExpPathol1957;38:573-586骨科植入物是致感染主要原因整顿ppt第23页感染时需要彻底清除假体糖蛋白包壳糖蛋白包壳妨碍机体清除致病菌脓肿糖蛋白细菌假体沿假体表播散骨脓肿整顿ppt第24页骨关节感染治疗策略整顿ppt第25页骨髓炎早期诊断及时治疗避免急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎手术治疗抗生素治疗抗生素治疗1周后感染无缓和形成死骨手术清创整顿ppt第26页骨髓炎确定病原菌肿胀压痛最显著处穿刺涂片细菌培养药敏试验／经验治疗血源性骨髓炎血培养后抗生素治疗整顿ppt第27页骨髓炎时抗生素基本标准药品能在骨关节内形成有效治疗浓度常用药品β内酰胺类克林霉素氟喹诺酮类二线药品万古霉素氨基糖苷类复方新诺明不用大环内酯类

四环素类整顿ppt第28页骨髓炎时抗生素基本标准单一用药易产生耐药易产生耐药药品

β内酰胺类克林霉素最佳与其他药品联合使用整顿ppt第29页骨髓炎时抗生素基本标准长时间用药

一般超出4周注意药品不良反应短期静脉使用随后改为口服整顿ppt第30页骨髓炎抗菌药品经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案一般人群氯唑西林或苯唑西林万古霉素克林霉素镰状细胞贫血头孢曲松氟喹诺酮类（小朋友除外）头孢三代（如头孢曲松）氨基糖苷类静脉吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林＋妥布霉素或环丙沙星或头孢哌酮-舒巴坦万古霉素＋妥布霉素或环丙沙星急性血源性骨髓炎整顿ppt第31页骨髓炎抗菌药品经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案骨折复位内固定术后氯唑西林＋妥布霉素或环丙沙星胸骨劈开术后万古霉素足底钉刺创伤后头孢哌酮-舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（小朋友除外）氨基糖苷类不伴血供不足邻近部位骨髓炎整顿ppt第32页骨髓炎抗菌药品经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案神经系统损害褥疮动脉粥样硬化外周血管病糖尿病伴神经病变轻症：阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦重症：头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦或头孢吡肟＋甲硝唑或氨曲南＋万古霉素＋甲硝唑慢性骨髓炎不推荐经验用药急性发作暂按急性骨髓炎经验用药万古霉素＋利福平以及喹诺酮类药品伴有血供不足邻近部位骨髓炎整顿ppt第33页化脓性关节炎搜集关节液及血液标本涂片细菌培养药敏检查随后抗微生物治疗抗生素治疗4～6周不宜单纯关节内用药整顿ppt第34页化脓性关节炎清创灌洗单纯关节引流不超出24～36小时反复关节腔灌洗连续灌注冲洗冲洗液无须加入抗生素减轻疼痛预防关节畸形维持一定关节活动

保持关节软骨生理负荷避免关节强直整顿ppt第35页化脓性关节炎抗菌药品经验治疗方案类型或人群首选方案备选方案<3个月婴儿氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代若MRSA高发改用万古霉素3个月～14岁小朋友氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代万古霉素＋头孢三代成人急性单关节（无性传输疾病高危情况）氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷类或环丙沙星成人急性单关节（有性传输疾病高危情况）头孢曲松或其他头孢3代找到革兰阴性杆菌者，氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷类成人急性多关节头孢曲松或其他头孢3代（革兰染色找淋球菌常阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药，注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关节镜等手术后万古霉素＋抗绿脓氨基糖苷类或头孢哌酮-舒巴坦或头孢4代整顿ppt第36页骨科人工植入物感染目 彻底清除感染恢复关节功能方法 手术为主辅助抗感染治疗手段 抗菌药物清创灌洗去除假体一期或二期翻修关节融合截肢整顿ppt第37页骨科人工关节术后感染人工关节严重并发症严重影响关节功能显著增加治疗费用整顿ppt第38页THA术后感染Schutzer 70年代 9％目前 0.27％整顿ppt第39页文献报告TKA术后感染率1.1％～12.4％整顿ppt第40页MayoClinic1969～1996THA

30680例感染率1.7％TKA 18749例感染率2.0％整顿ppt第41页人工关节术后感染机制手术部位细菌数量>

机体清除能力宿主防御能力下降组织损伤异物（人工假体等）存在血源性播散性感染整顿ppt第42页机理抑制白细胞趋化吞噬及调理作用细菌在假体表面粘结分泌多糖类物质假体表面形成生物膜逃避机体免疫系统及抗生素袭击作用感染人工关节及骨水泥为异物整顿ppt第43页血源性感染原发病灶Bolngren依次为呼吸道皮肤泌尿道牙齿胃肠道中耳整顿ppt第44页高

危

因

素高龄肥胖糖尿病营养差类风湿关节炎慢性皮肤病变关节手术史住院时间长类固醇激素使用某些免疫功能低下者Wilson等整顿ppt第45页23649例TKA研究当天手术 感染率1.1%2周后手术 感染率4.3%整顿ppt第46页西方国家大多入院当天手术平均住院日为4－5天整顿ppt第47页手术室环境不可忽视人员数目进出情况手术衣质量手术室空气交换层流技术整顿ppt第48页Charnley报道1080例 无层流 感染率3.1%906例 层流 感染率1.4%整顿ppt第49页有关其他原因抗生素使用手术技术手术时间术后其他并发症整顿ppt第50页感染致病菌G＋菌占76％（尤其葡萄球菌属）Garvin等二分之一以上为葡萄球菌G－菌

以大肠杆菌假单孢菌常见凝固酶阴性链球菌及丙酸杆菌与慢性迟发性感染有关整顿ppt第51页感

染

诊

断临床体现试验室检查X线同位素扫描关节穿刺关节镜组织学检查整顿ppt第52页术后关节疼痛和肿胀术后负重已不疼后来又连续性疼痛术后连续疼痛>6个月高度怀疑感染局部有红肿发热压痛渗液等临床表现整顿ppt第53页试验室检查WBC>11000×109/L且核左移ESR>30mm/hCRP术后2-3天高峰后来下降术后3天后仍连续升高提醒感染

ESRCRP联合测定二者均异常感染也许性极大

整顿ppt第54页X线表现骨水泥或假体边缘2-3mm宽透光带不足溶骨性破坏骨膜成骨等整顿ppt第55页术后2年整顿ppt第56页原理同位素扫描有血流增加又有新骨形成感染也许性最大出现血管相显示血流情况出现骨骼相同位素注射人体数分钟后数小时后同位素摄入提醒局部血流局部摄入提醒新骨形成摄入提醒骨缺损整顿ppt第57页关节穿刺穿刺前6周不用抗生素穿刺液立即送检细胞学计数分类生化葡萄糖及蛋白质含量测定细菌学染色涂片培养及药敏试验有效诊断办法阳性率约73％整顿ppt第58页Richard以为穿刺液中白细胞>2500/ml分类>75％葡萄糖含量减少蛋白质含量增高高度怀疑培养阴性反复关节穿刺穿刺阴性其他指标强力提醒关节清创

术中观测

组织学检查感染整顿ppt第59页每高倍视野异常白细胞>5个考虑感染组织学检查翻修术时取标本细菌培养和组织学检查整顿ppt第60页Hughes感染诊断计分标准观测项目 总分 内容 计分临床情况 2 3年内关节感染史 1 临床感染症状 1伤口情况 3 伤口渗液瘘管与关节腔相通 3化验检查 2 ESR>30mm/h 1

WBC>11000 1X线检查 3 假体松动下沉邻近骨吸取 1 关节造影显示窦道或软组织脓肿 与关节腔相通或骨水泥与骨界面 有造影剂 1 同位素扫描摄入增加 1整顿ppt第61页Hughes感染诊断计分标准观测项目 总分 内容 计分细菌学检查10 术前术中G菌染色阳性 4 标本培养阳性 4 两次检查细菌相同 2术中观测 6 假体周围感染关节内脓液 4 组织体现为感染关节囊脓肿 炎症 2组织病理 3 手术标本急性炎症体现 3总分 29

计分15分 诊断感染整顿ppt第62页治疗目消除感染最大程度地恢复和保存关节功能整顿ppt第63页治疗方法单纯应用抗生素早期清创保存假体

I期用含抗生素骨水泥假体再植

Ⅱ期或Ⅲ期应用或不用骨水泥假体再植永久性假体取出截肢术整顿ppt第64页一、单纯用抗生素基本无效失败率>50％一般不用

个别报道诺氟沙星利福平治疗术后感染成功率70%整顿ppt第65页二、早期清创保存假体用抗生素Garvin指征病史短3－4周穿刺液培养为G＋菌反抗生素敏感无假体松动临床及X线体现手术区无太多疤痕组织整顿ppt第66页

Goulet指征

病人回绝再手术不能耐受复杂手术致病菌对多种抗生素敏感关节置换术后2个月内治疗19例平均随访4年12例成功Gustilo与Tsukayama治疗35例74%成功整顿ppt第67页抗生素使用时间静脉应用4－6周此后口服90天整顿ppt第68页三、清创I期假体再植彻底清除关节内所有异物

包括假体骨水泥碎片坏死组织病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素骨水泥假体

骨水泥中加妥布霉素万古霉素或庆大霉素整顿ppt第69页

Hanssen等报道 含抗生素骨水泥I期再植 成功率83％ 不含抗生素骨水泥 成功率60％

Raut报道 用含抗生素骨水泥假体 成功率84-86％ 用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高欧洲较普遍整顿ppt第70页不能根据术中细菌培养选用敏感抗生素骨水泥

G－菌感染连续溢脓窦道脓毒血症禁忌缺点整顿ppt第71页清创I期假体再植病例F79术前整顿ppt第72页术后即刻整顿ppt第73页术后3月轻微外伤史行走后疼痛平片无松动继续功能锻炼整顿ppt第74页疼痛连续加重关节红肿活动受限抗生素治疗整顿ppt第75页术后6月平片假体松动整顿ppt第76页静脉万古霉素0.5Bid3周ESR稳定在80mm/hCRP正常ESRCRP多重耐药金葡整顿ppt第77页原切口入整顿ppt第78页无脓性液整顿ppt第79页薄骨刀取假体整顿ppt第80页股骨假体取出后整顿ppt第81页胫骨假体取出后整顿ppt第82页感染骨破坏区域整顿ppt第83页股骨扩髓，准备安放延长杆整顿ppt第84页胫骨扩髓，准备安放延长杆整顿ppt第85页术后静脉应用万古霉素4周术后2周血沉正常行走后轻微疼痛整顿ppt第86页彻底清除关节内假体骨水泥坏死组织 关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥 闭合切口连续使用抗生素一段时间后二期假体再植四、II期假体再植术北美金标准整顿ppt第87页全身抗生素使用时间有争议多数学者主张4-6周整顿ppt第88页过去常为12个月Mattew以为3-12个月Liberman以为6周与一年无差异目前美国多数学者提议为6个月趋势越来越短近来有报告为3-4周翻修间隔时间整顿ppt第89页II期假体再植病例M44右左骨缺损RA术后23年假体松动整顿ppt第90页清创术后骨水泥充填整顿ppt第91页术后6周翻修整顿ppt第92页右THA术后3年感染清创术后庆大霉素链充填抗生素骨水泥II期假体再植病例F54整顿ppt第93页翻修术后整顿ppt第94页II期假体选择问题有人以为骨水泥假体引发免疫抑制和无菌性松动II期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境整顿ppt第95页也有人以为

非骨水泥假体并不减少感染率有争论整顿ppt第96页住院时间长需二次手术伤口疤痕多关节功能恢复慢缺点II期假体再植术整顿ppt第97页五、III期假体再植适应证

术后感染伴有严重骨缺损整顿ppt第98页感染关节彻底清创3-6个月后二期异体骨移植修复骨缺损再9-12个月后非骨水泥假体再植方法整顿ppt第99页假体再植连续感染严重软组织损伤病人体弱禁忌证整顿ppt第100页MayoClinic报道再感染率为3.2%为初次手术2倍整顿ppt第101页其他手术办法关节假体切除术关节融合术整顿ppt第102页严重感染危及生命者挽救措施为截肢术但很少见整顿ppt第103页预防是最佳治疗整顿ppt第104页骨科内固定物感染初次手术选择恰当固定方式骨折未愈未取得骨性融合

保存内固定物改用外固定良好软组织覆盖参照骨髓炎用药方案整顿ppt第105页右尺桡骨骨折术后软组织缺损钢板外露清创后大量骨缺损内植物感染病例M34整顿ppt第106页利用带旋髂浅血管腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后软组织覆盖是治疗此类感染前提整顿ppt第107页带血管游离腓骨修复桡骨缺损整顿ppt第108页钢板固定感染控制功能恢复整顿ppt第109页骨折术后感染病例F12胫腓骨开放骨折外固定术后感染骨及软组织大量缺损整顿ppt第110页清创后正侧位片整顿ppt第111页术后2个月术后6个月骨搬运技术治疗感染性大段骨缺损整顿ppt第112页骨关节感染抗菌药品目标治疗初始治疗－经验治疗方案细菌培养成果决定深入治疗方案原方案有效不要容易更改药品应敏感足量全程取决于其他治疗办法停药标准 全身／局部症状缓和炎症指标正常整顿ppt第113页骨科预防性抗生素用药标准选好品种

骨组织内浓度高针对最也许菌群副作用小广谱／杀菌剂／耐药菌少根据手术类型剂量充足时机精确

开放性创伤早期用药（3小时内）麻醉诱导期给药／追加用药短期应用

清洁手术不超出3天整顿ppt第114页骨与关节结核继发于内脏结核血源性播散小朋友青少年多见脊柱>髋膝>其他关节人型结核杆菌90％整顿ppt第115页骨与关节结核全身应用抗结核药品为基础综合治疗措施

局部制动脓肿穿刺局部注射抗结核药品手术治疗整顿ppt第116页骨与关节结核手术时机

抗结核治疗2～3周手术方式

清创固定融合手术不能替代抗结核药