双胎妊娠超声诊断专家讲座

在人类，普通一次妊娠仅有一个胎儿，当一次妊娠有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠。多胎妊娠是人类妊娠中一个特殊现象人类多胎妊娠中以双胎多见三胎少见四胎或四胎以上罕见序言双胎妊娠超声诊断专家讲座第1页影响双胎妊娠发生率相关原因主要有以下

种族差异

血清促性腺激素水平

年纪与产次

遗传原因

营养人群

季节

辅助生育技术

序言双胎妊娠超声诊断专家讲座第2页多胎妊娠并非病态，但属高危妊娠范围，无论对母体或胎儿均为高危妊娠，有报道双胎妊娠发生率约为1／90，但围产儿发病率和死亡率却占了10％，双胎妊娠围产儿死亡率较单胎妊娠高4－6倍，围产儿发病率也是单胎妊娠2倍。Benirschke和kim报道双绒毛膜双胎妊娠围产儿死亡率为10％，单绒毛膜囊、双羊膜囊双胎围产儿死亡率为25％，单绒毛膜囊、单羊膜囊则为50％。单卵双胎死亡率比双卵双胎大约高3倍。序言双胎妊娠超声诊断专家讲座第3页多胎妊娠并发征亦较单胎高，主要包含早产、IUGR、血管前置、胎儿畸形，另外单绒膜囊双胎妊娠还存在一些特殊并发症，如双胎输血综合征（TTTS）、联体双胎、无心双胎、脐带缠绕、双胎之一死亡及其死亡后另一存活胎儿可出现血管栓塞而引发一系列畸形等。多胎妊娠母体并发症较单胎亦显著高，主要包含先兆子痫、高血压、胎盘早剥、胎盘前置、产前和产后出血等序言双胎妊娠超声诊断专家讲座第4页双胎妊娠胚胎发育

大约2／3双胎是双卵双胎，是由两个独立卵子受精而形成双胎，其胚胎发育类似单胎妊娠，均为双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠1／3是单卵双胎，单个卵子受精而形成双胎。单卵双胎有三种形式双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（约25%）单绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠（约75%）单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠（约1%）双胎妊娠超声诊断专家讲座第5页双胎及多胎妊娠超声诊疗超声诊疗多胎妊娠类型绒毛膜囊数目羊膜囊数目卵黄囊数目早期妊娠最准确双胎妊娠超声诊断专家讲座第6页双胎及多胎妊娠超声诊疗早期妊娠绒毛膜囊数、羊膜囊数、卵黄囊数关系绒毛膜囊数等于妊娠囊数目，但少于或等于羊膜囊数或胚胎个数羊膜囊数等于卵黄囊数，但少于或等于胚胎个数双胎妊娠超声诊断专家讲座第7页双胎及多胎妊娠超声诊疗早期妊娠绒毛膜囊数、羊膜囊数、卵黄囊数关系妊娠囊数少于或等于羊膜囊数或胚胎个数妊娠囊数等于胚胎个数，则绒毛膜囊数等于羊膜囊数等于胚胎个数也就是说假如两个妊娠囊各自有单个胚芽或胎心搏动则可诊疗为双绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠。妊娠囊数小于胚胎个数时，绒毛膜囊数可等于或少于羊膜囊数也就是说假如一个妊娠囊内检出2个胚芽或胎心搏动时，可能为单绒毛膜囊双羊膜囊双胎妊娠、也可能为单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠。双胎妊娠超声诊断专家讲座第8页双胎及多胎妊娠超声诊疗早期妊娠绒毛膜囊数、羊膜囊数、卵黄囊数关系双绒毛膜囊双胎妊娠一定有双羊膜囊单绒毛膜囊双胎妊娠能够有双羊膜囊，也能够有单羊膜囊羊膜囊数不一定等于胚胎个数第6－10孕周，最准确第6孕周以前，约15％少计数双胎妊娠超声诊断专家讲座第9页双胎及多胎妊娠超声诊疗中晚期妊娠绒毛膜囊、羊膜囊确实定双胎生殖器

2／3双胎妊娠是不能依据胎儿生殖器性别来确定绒毛膜囊个数。

胎盘数

全部双卵双胎妊娠是双绒毛膜囊双胎盘，约25％单卵双胎亦是双绒毛膜囊，在全部双胎妊娠中约80％是双绒毛膜囊即两个胎盘

双胎妊娠超声诊断专家讲座第10页双胎及多胎妊娠超声诊疗双胎之间分隔膜

分隔膜厚度

间隔膜层数双胎妊娠超声诊断专家讲座第11页双胎及多胎妊娠超声诊疗双胎峰(Twinpeak)

双胎峰是指双绒毛膜囊双羊膜双胎妊娠两胎盘在融合处一个表现，为胎盘实质呈“楔形”形向羊膜腔方向突起，超声横切面呈三角形，较宽一面与绒毛膜表面相连接，尖部指向两胎之间分隔膜融合处

双胎妊娠超声诊断专家讲座第12页

双胎及多胎妊娠生长发育

双胎及多胎妊娠孕早期生长特点孕早期多胎妊娠头臀长（CRL）生长和单胎妊娠相同，最准确地预计孕龄方法是测量全部胚胎CRL，取平均值，经过平均CRL预计孕龄。孕早期CRL存在显著差异，则提醒妊娠结局可能不妙如与预计孕周相差5天以上极可能存在双胎之间生长不协调生长较小那个胎儿可能存在较大先天畸形。

双胎妊娠超声诊断专家讲座第13页双胎及多胎妊娠生长发育双胎及多胎妊娠中晚期生长特点孕28-30周以前双胎生长率与单胎相同

在30周以后，双胎增加体重较规则，但较单胎慢。

孕30周以后双胎双顶径（BPD）和腹围（AC）生长迟后于单胎妊娠，股骨长则无此现象。

三胎妊娠孕龄预计，宜采取股骨长这个参数。

双胎妊娠超声诊断专家讲座第14页双胎及多胎妊娠生长发育双胎体重生长不协调

体重相差20%以上称生长不协调，通常意谓着一胎是平均水平，另一胎小。腹围相差≥20mm时，胎儿体重预计相差20%以上腹围是一个预测双胎体重不协调一个较敏感指标BPD和FL差异对判断生长不协调方面相对不敏感。意义

相对体重基本相等双胎而言，生长不协调双胎发病率和死亡率显著增高.

双胎妊娠超声诊断专家讲座第15页双胎及多胎妊娠生长发育生长不协调原因很多双卵双胎中可能是存在潜在不一样遗传因子不论是单卵双胎或双卵双胎，结构畸形尤其是非整倍体，可能仅影响双胎之一，造成严重生长迟缓。胎盘分布不平衡，双胎之一由不良胎盘支持，可能会妨碍胎儿生长。在单绒毛膜单卵双胎，两个胎儿共享一个胎盘，两胎儿则经过胎盘产生不平衡血管短路引发严重生长不协调，结果产生双胎输血综合征

双胎妊娠超声诊断专家讲座第16页双胎及多胎妊娠与胎儿畸形

双胎妊娠中先天畸形发生率较单胎为高，单卵双胎妊娠者胎儿畸形发生率更高。普通畸形：中枢神经系统畸形

先天性心脏畸形

胃肠道畸形

其它先天畸形

单绒毛膜囊双胎特有畸形联体双胎无心畸胎序列征双胎输血综合征双胎之一死亡双胎妊娠超声诊断专家讲座第17页双胎及多胎妊娠与胎儿畸形双胎特有畸形联体双胎（Conjoinedtwins）无心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）又称为双胎反向动脉灌注序列征（Twinsreversedarterialperfusionseguence）

双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）

双胎妊娠超声诊断专家讲座第18页双胎及多胎妊娠与胎儿畸形双胎特有畸形联体双胎（Conjoinedtwins）

联体双胎是罕见畸形，发生率约为1/50000到1/100000。即使大多数单卵双胎为男性双胎、但联体双胎却常发生在女性双胎，据报道可高达70%。联体双胎发生是随机事件，原因不清，

双胎妊娠超声诊断专家讲座第19页联体双胎（Conjoinedtwins）胚胎发育与畸形特点联体双胎只发生在单绒毛膜囊单羊膜囊（即单卵）双胎妊娠中在受精第13天后胚盘不完全分离而形成联体双胎胚盘不分离时间早晚不一样，不分离程度不一样，双胎融合部位和程度也不一样依据胚盘两部分分离均等或不均等性，联体双体可分为相等联胎（对称性联胎）不相等联胎（不对称性联胎）：两胎大小不一，排列不一，小一胎又称为寄生胎。双胎妊娠超声诊断专家讲座第20页联体双胎（Conjoinedtwins）命名前后相连联胎：相连融合范围普通较局限，仅为身体某一部分相连常依据两胎相连融合解剖部位来命名，普通在相连融合解剖部位后加上“联胎”头部联胎指头与头相连胸部联胎指胸与胸相连腹部联胎指腹与腹相连臀部联胎指臀与臀相连等等。双胎妊娠超声诊断专家讲座第21页联体双胎（Conjoinedtwins）命名侧侧相连融合联胎：相连融合范围普通较广泛经常从头或臀开始向下或向上出现身体侧侧广泛融合，且常融合至胸部这种大范围、多部位联胎习惯上用未融合解剖结构来命名双头联胎，指胸、腹部广泛相连而头部未相连，有两个完整头双臀联胎双胎妊娠超声诊断专家讲座第22页联体双胎类型身体下部分融合联胎：下部身体仅一个或部分融合双面联胎（Diprosopus）：一个胎体，一个胎头，但有两个面部双头联胎（Dicephalus）：一个胎体，两个胎头坐骨联胎（Ischiopagus）：骶尾部下部分相连臀部联胎（Pygopagus）：骶尾部后侧部分相连身体上部分融合联胎：上部身体仅一个或部分融合双臀联胎（Dipygus）：仅有一个头、胸、腹，但有两个臀部及四个下肢并头联胎（Syncephalus）：面部融合，可伴有或不伴有胸部融合颅部联胎（Craniopagus）：头部相连身体中部融合联胎：身体中部相连，上、下不融合，完全分离胸部联胎（Thoracopagus）：胸部融合脐部联胎（Omphalopagus）或剑突联胎（Xiphopagus）：从脐到剑突软骨之间腹部融合胸脐联胎（thoraco-omphalopagus）：胸、腹部均融合脊柱联胎（Rachipagus）：骶骨以上脊柱融合在一起双胎妊娠超声诊断专家讲座第23页联体双胎（Conjoinedtwins）超声诊疗假如两胎之间无羊膜分隔，超声仅显示一个胎盘、一个羊膜囊时，则应警觉联体双胎可能，应认真仔细检验两胎儿相接触部位是否存在融合假如超声显示有两个胎盘、两胎之间有羊膜分隔，那么可排除联体双胎可能

双胎妊娠超声诊断专家讲座第24页联体双胎（Conjoinedtwins）两胎胎体某一部位相连在一起不能分开，相连处皮肤相互延续胎儿在宫内可能总是处于同一相对位置，胎动时亦不会发生改变两胎头总是在同一水平，出现胎动后亦不会发生胎头相对位置显著改变。仅有一条脐带，但脐带内血管数增多，有3条以上血管最常见连体类型为胸部联胎、脐部联胎、胸脐联胎双胎妊娠超声诊断专家讲座第25页联体双胎（Conjoinedtwins）早孕期检验时，假如胚胎脊柱显示分叉时应高度怀疑联体双胎可能，应在稍大孕周进行复查以确诊。双头联胎时，常为侧侧融合，其融合范围广泛，可在颈以下完全融合在一起。

双胎妊娠超声诊断专家讲座第26页无心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）各种名称双胎反向动脉灌注序列征（Twinsreversedarterialperfusionseguence）无头畸形（Acephalus）无头无心畸胎（Acephalusacardius）无心寄生胎畸胎（Holoacardius）其发生率在全部妊娠中约为1/35000，在单卵双胎中约为1%双胎妊娠超声诊断专家讲座第27页无心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）畸形病理特点无心畸胎序列征只发生在单卵双胎妊娠中。形成机制“动脉反向灌注”理论解释这种无心畸胎一胎心脏胚胎发生异常，心脏因某种原因未发生或仅存在无功效心脏残腔或痕迹，双胎妊娠超声诊断专家讲座第28页无心畸胎序列征（Acardiactwinssequence）常见类型无心无脑畸形是最常见一个类型，主要表现为颅脑缺如，双上肢缺如，心脏缺如，胸腹腔内其它器官严重发育不全，双下肢发育相对很好不定形无心畸胎（acardiusamorphous）表现无心畸胎仅为一不规则形组织团块，不能区分为身体何种结构双胎妊娠超声诊断专家讲座第29页无心畸胎预后无心畸胎死亡率为100%，结构正常泵血胎儿死亡率可达50%，后者死亡主要原因是早产及充血性心力衰竭。本病为散发性，家族遗传倾向还未见报道。泵血儿出现充血性心力衰竭常提醒预后不良。无心畸胎与泵血儿之间体重比可做为泵血儿预后好坏指标。有学者报道，该体重比大于70%泵血儿早产、羊水过多、心衰发生率显著高于体重比小于70%者。本病治疗方面，当前一个显著进展是栓塞或结扎无心畸胎脐动脉取得良好效果。亦有用地高辛治疗胎儿心衰，用消炎痛治疗羊水过多报道。双胎妊娠超声诊断专家讲座第30页双胎输血综合征（TTTS）双胎输血综合征（TTTS）是指两个胎儿循环之间经过胎盘血管吻合进行血液输注，使两胎间血液循环发生显著不平衡，从而引发一系列病理生理改变及临床症状，是单绒毛膜囊双胎一个严重并发症。双胎妊娠超声诊断专家讲座第31页TTTS病理生理单绒毛膜囊双胎妊娠只有一个共同胎盘，病剪发觉其内有各种形式血管吻合，发生率高达85~100%动脉－动脉吻合静脉－静脉吻合动脉-静脉吻合多数单绒毛膜囊双胎妊娠双胎间血流平衡，羊水量相同，两胎大小相等，不出现TTTS双胎妊娠超声诊断专家讲座第32页TTTS病理生理约35%出现显著双胎之间不平衡性生长，表现为一胎羊水过多，胎儿较大，另一胎羊水严重过少或无羊水而“贴附”于子宫壁上，胎儿生长发育迟缓，两胎间体重相差达20%以上，此种情况亦称为一胎羊水过少/一胎羊水过多序列征（Twinoligohydramnios/polyhydramniossequence，TOPS）双胎妊娠超声诊断专家讲座第33页TTTS病理生理有些TOPS病例（但不是全部TOPS），其胎盘深部出现显著动静脉分流造成两胎间血液循环不平衡而形成真正TTTS。所以，现在许多学者认为只有存在不一样压力动脉静脉吻合时，才会造成双胎之间发生严重血液灌注，形成双胎输血综合征。双胎妊娠超声诊断专家讲座第34页TTTS病理生理产前超声发觉一胎羊水过少贴附于子宫壁上而另一胎有严重羊水过多时，并不是全部有这种表现单绒毛膜囊双胎妊娠均为TTTS，而有些则并不是TTTS而是其它原因造成TOPSTTTS均表现为TOPS，但不是全部TOPS均为TTTS双胎妊娠超声诊断专家讲座第35页TTTS病理生理两胎之间滋养胎盘大小显著不等羊水过少小胎儿，滋养其胎盘部分少羊水过多大胎儿，滋养其胎盘部分多滋养胎盘血液分布不等动静脉瘘形成双胎妊娠超声诊断专家讲座第36页双胎输血综合征（TTTS）临床表现：供血胎儿宫内表现为严重羊水过少或无羊水、生长发育迟缓、活动受限，出生后表现为贫血、循环血容量不足、低血压、体重轻、脱水、心脏小等，严重者皮肤出现苍白，甚至休克死亡。受血胎儿宫内表现为羊水过多、心脏肥大、肝肾增大、体重增加快，出生后表现为多血征、红细胞、血红蛋白、红细胞压积均增高，血液过多、血粘度增高、心脏肥大、皮肤及皮下组织水肿、体重相对较重（普通较供血儿重20%以上）、皮肤较红，部分受血儿可因高血红蛋白及肝功效低下出现核黄疸，严重者发生充血性心力衰竭而死亡。双胎妊娠超声诊断专家讲座第37页双胎输血综合征（TTTS）超声诊疗两胎儿性别相同，只有一个胎盘，两胎间分隔膜薄或难以显示。胎儿各生长参数有显著不一样。两胎儿间体重预计相差>20%，或腹围相差>20mm均提醒TTTS可能。两胎股骨长相差>5mm亦有诊疗意义。出现经典一胎羊水过少/一胎羊水过多序列征TOPS改变，羊水过少胎儿“贴附”在子宫壁上，胎动显著受限。双胎妊娠超声诊断专家讲座第38页双胎输血综合征（TTTS）超声诊疗贴附儿常贴于子宫前壁和侧壁，是TTTS主要特征。这种“贴附儿”极少会“沉”于羊水底部或位于子宫其它部位。脐带附着胎盘部位异常，常表现为“贴附儿”脐带附着于胎盘边缘部，亦可表现为两脐带在胎盘附着处极近，此时有可能发觉两胎之间较大血管交通。

供血儿脐带细小，受血儿脐带粗受血儿水肿或有充血性心衰，表现为胸水、腹水、心包积液、三尖瓣A峰﹤E峰，并可出现三尖瓣返流等

彩色多普勒与脉冲多普勒检验一些特征对诊疗TTTS有一定价值，但当前仍处于探索阶段。有学者研究发觉，S/D比值差值>0.4提醒有可能存在TTTS。

双胎妊娠超声诊断专家讲座第39页双胎输血综合征（TTTS）超声诊疗分级

I级：出现羊水过多－羊水过少序列（（受血胎羊水过多≥8cm，供血胎羊水过少≤2cm）供血胎膀胱可见，多普勒正常II级：供血胎膀胱不可见，多普勒正常III