中医脱证医学知识专家讲座

【概述】

脱证是指因为外感六淫之邪，或温毒之邪，或内伤七情，饮食劳倦，或大汗、大吐、大泄、大失血等原因，致使人体五脏受伤，或气血阴阳受损，造成上有绝阳之络，下有破阴之纽，上引下竭，阴阳互不相抱，欲脱欲离，五络俱竭而成。临床上以突然大汗淋漓、六脉垂绝，目合口开，二便自遗，神情冷淡或烦躁不安，甚则神志昏迷，血压下降，脉微细欲绝为特征一组综合征，是内科常见急危重症。中医脱证医学知识专家讲座第1页

【历代医家叙述】

早在《内经》中就有了脱证记载，如《灵枢•决气篇》说：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色灭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，燃不泽，其脉空虚，此其候也。”

《临证指南医案》记有“脱之名，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如洙，六脉垂绝，一时紧迫之证，方名为脱。”

《金匮翼•卒中八法•固脱》曰“猝然之候，但见目合口开，遗尿自汗，不论有邪无邪，总属脱证。”

中医脱证医学知识专家讲座第2页【病因病机】

外因：外感六淫，温热邪毒，中毒邪毒内陷。

内因：饮食劳倦，久病正虚未脱，大汗，大吐，大泄而失津，亡津。

不内外因：跌打损伤，意外事件而失血。

致五脏受伤，气血阴阳受损，阴阳之气不相维系，终至阴阳离绝，致脱症。

中医脱证医学知识专家讲座第3页一、邪毒内陷

外感六淫入里化热，或外感温热酸毒之邪，毒陷菅血，瘀滞孙络平脉；或毒药内侵，伤损脏气，陷于五络等，造成毒聚络脉之中，气血瘀结于内，清气难入，浊阴难除，气机出入升降无权，阴阳不能相拯。

中医脱证医学知识专家讲座第4页二、耗气亡阳

久喘不愈，肺肾之气散乱不收，或肺、脾、肾久病不除，或邪毒内侵，正不胜邪，或年迈体衰，过汗亡阳等造成肺失气之主，脾乏气之源，肾无纳气之根，致使呼吸升降受阻，经络不畅，络脉阴血欲行不畅，瘀阻不行，清气不入，浊气不除，清浊腐秽结聚不散，弥漫机体内外、上下神明失主。

中医脱证医学知识专家讲座第5页三、失血亡津

突然内外出血，如大咯血，呕血，便血，外伤失血或妇女崩漏等或饮食不慎暴吐暴泄；或药治不妥，汗、吐、下失宜，均可致亡血失津，津血消烁，脉络空虚，心脏内损，肝体失荣，脾失所统，终至脏真受伤，五络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相通，气立孤危。

脱证病标在孙络、毛脉，病去在五脏，病性属至虚有盛候多属变证。

中医脱证医学知识专家讲座第6页【诊疗与判别诊疗】

一、诊疗

1.病史：都有确切病因病史，如外感高热，内伤，出血，严重吐泄，中毒，过敏，心脏疾病。

中医脱证医学知识专家讲座第7页2.症状体征：突然大汗淋漓，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉微欲绝。

微循环障碍表现：

心：心率增快，大于100次/分。

脑：神志改变。

肾：尿少或无尿。

肺：呼吸急促或浅表。

皮肤：皮肤湿冷，面色爪甲苍白，青紫花纹，指压再充盈大于3秒。

中医脱证医学知识专家讲座第8页3.理化检验：收缩压降低80mmHg以下，原有高血压者收缩压下降30%以上，脉压差小于20mmHg。

血常规：白细胞总分数升高，红细胞血红蛋白降低，红细胞压积上升（失液性）。

血糖：低至4mmol/L以下。

中医脱证医学知识专家讲座第9页中医判别诊疗：

1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。

2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。

中医脱证医学知识专家讲座第10页【当代医学认识】

脱临床表现，与当代医学各种休克极为相近，所以当代医学各种休克可参考本证辨证施治。

中医脱证医学知识专家讲座第11页一、概念

休克是指因为各种原因引发有效血容量急剧降低，造成急性全身微循环功效障碍，使保持生命活动主要器官供血不足，严重缺血气氧而产生代谢障碍和细胞受损病理状态。其表现为头晕血乏力，神情冷淡，或烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，尿量降低，休克指数等于或大于1等一系列症状（休克指数=脉率÷收缩压，休克时等于或大于1，正常时0.5）。

中医脱证医学知识专家讲座第12页二、休克分类

休克分类有二：

1.从血液流变学及临床表现分：

冷休克：又叫低排高阻型休克，或低动力型休克，临床多见四肢厥冷，皮肤潮湿，未稍紫绀，尿少，血压低。

暖休克：又叫高排低阻型休克，或高动力型休克，临床多见于休克早期，四肢末端温而干燥，心排血量正常，外周阻力小。

中医脱证医学知识专家讲座第13页2.从病因分：有10余种，临床常见有：

（1）感染性休克；

（2）心源性休克；

（3）过敏性休克；

（4）失血性休克；

（5）神经原性休克；

（6）失液性性休克。

有时两种原因交织在一起，如创伤性休克，现有神经原性原因，双有失血性原因，但不论哪种类型休克，其病理、生理改变都是相同，临床上抗休克治疗都是大同小异。

中医脱证医学知识专家讲座第14页三、休克程序划分

轻度：神清或烦躁不安，汗出过多或不止，面色及皮肤苍白，口唇及甲床略带青紫，肢体温冷，收缩压可偏低，或靠近正常，脉压差小于20mmHg。

中度：在上述症状基础上，出现软弱无力，神情冷淡，反应迟纯，意识含糊，脉搏细数，指压稍重即消失，收缩压降至80mmHg以下，表浅青脉萎陷，口渴尿量降低至每小时20ml以下。

重度：呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于60mmHg以下，甚至测不出，无尿。

中医脱证医学知识专家讲座第15页休克晚期可发生弥散性血管内凝血和广泛性内脏器质性损害。前者引发出血，可有皮肤，粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿等，后者可发生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性肾功效衰竭，脑功效障碍和急性肝功效衰竭等。

中医脱证医学知识专家讲座第16页1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。

2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。

中医脱证医学知识专家讲座第17页1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。

2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。

中医脱证医学知识专家讲座第18页【中医论治】

一、治疗标准

本证以阴阳耗脱为临床表现，故治疗以“散者收之”，“虚者补之”为标准，以救阴、回阳、固脱为先。随之审因论治。如久嗽为喘，而气泄于上者，宜固其肺；久遗成淋，而精脱于下者，宜固其肾；小溲不禁者，宜固其膀胱；大便不禁者，宜固其肠；汗泄不止者，宜固其腠理；血泄不止者，宜固其营卫。凡因寒而泄者，当固之以热，因热而泄者，当固之以寒。总之，在上者，在表者，皆宜固气；在下者，在里者，皆宜固精。

中医脱证医学知识专家讲座第19页二、中医抢救综合办法

1.吸氧。

2.输液：用葡萄糖、盐水、低分子右旋糖浆、平衡盐液等，每日视病情需要用3000-5000ml。

中医脱证医学知识专家讲座第20页3.针灸：

（1）电针：取人中、素或加内关、涌泉，轻者取单穴，重者取双穴或三穴。电压6-9伏，频率100-120次。

（2）耳针：取肾上腺、皮质下、心等，两耳交叉取穴。

（3）艾灸：用艾条灸关元穴15分钟，或艾条灸气海穴数10壮，以复阳气。

中医脱证医学知识专家讲座第21页4.中药针剂

（1）救阴益气

参麦注射液：20-40ml/次静推，15分钟一次，待血压回升后用100ml加液葡萄糖静点维持（最大量1000ml）。

生脉注射液：20-40ml/次静推，15分钟一次，待血压回升后用200ml加葡萄糖静点维持，直至血压稳定（最大量480ml/日）。

中医脱证医学知识专家讲座第22页（2）回阳固脱

参附注射液：20-40ml/次静推，15-30分钟一次待血压回升后改用100ml加葡萄糖液，静点维持（最大量1600ml/日）。

参附青注射液：20ml/次静推，30分钟重复一次，待血压回升后改100ml加葡萄糖液静点。

此药为上海中医药大学研制，是由人参、附子、青皮提取精制而成，药理研究抗休克机理：人参含有些人参皂甙，增强心肌收缩力，扩血管，减慢心率作用，附子含去甲药碱含有强心作用，青皮素作用于肾上腺素能受体，为一个受体兴奋剂，有显著升压作用。

中医脱证医学知识专家讲座第23页东莨菪硷注射液：

6-9毫克静注或加10%葡萄糖100ml中静点，本品为中药洋金花提取物，对抢救暴发性流脑和中毒性痢疾败血症休克（低排高阻冷休克）有显效。

经过药理研究表明，它抗休克机理：

1.对血管有解痉作用而起到化瘀通脉作用。

2.能显著纠正失血性休克低排高阻血液动力学紊乱。

3.解除小血管痉挛，改进微循环，使尿量增加。

4.降低外周血管阻力，增加心搏量。

5.扩张支气管降低气管分泌物，改进肺通气功效。

6.能反抗静脉注射去甲肾上腺素所致肠系膜微循环瘀滞。

7.休克晚期合并DIC，可应用丹参注射液、血塞通注射液。

中医脱证医学知识专家讲座第24页三、辨证施治

1.气脱

证候：汗漏不止，肢体微冷，神情昏倦，面色清白，目视不明，息微失声，舌质淡，苔白润，脉微弱。

治法：益气固脱。

方药：独参汤（《景岳全书》）。人之生命全由气，气聚则生，气散则死，独用人参大补元气，使气不尽脱。

也可用黄芪注射液或生脉注射液静点。

中医脱证医学知识专家讲座第25页2.阳脱

证候：冷汗淋漓，四肢逆冷，忽而昏愦，面唇青紫，口开目闭，手撒遗尿，舌淡或紫，脉微欲绝或散大无根。

治法：回阳固脱。

方药：参附汤，红参温补元气，附子温壮复阳，二药相互振奋阳气，益气固脱。若手足冷至腕踝，加干姜以增强附子回阳救逆之力，并酌加甘草调和之；若无脉者，加葱白或猪胆汁，以通血脉，若冷汗不止者，加龙骨、牡蛎以潜阳敛汗。也可用参附注射液静滴。

中医脱证医学知识专家讲座第26页3.血脱

证候：卒然内外出血，神情冷淡或烦躁，面色苍白，枯涩无神，动则汗出，心悸气短，头晕目瞳，舌质淡白而干燥，脉沉微或芤或细数欲绝。

治法：益气养血。

方药：圣愈汤（《兰室秘藏》）。方中地黄、当归、川芎养血调血，补而不滞，配人参、黄芪益气以生血，取血脱者，益之于气之意。

若面色苍白，出血不止者加川军炭、黑芝麻、阿脱、仙鹤草、藕节、侧柏叶、地榆等以养血止血；若心悸不宁加枣仁、远志、五味子，以养血安神，若头晕目暗甚者加栀了、首乌、萸肉，以增强养血，滋补肝肾作用。

也可用生脉注射液或参麦注射液静滴。

中医脱证医学知识专家讲座第27页4.阴脱

证候：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，两眶内陷，皮肤皱折，身热心烦，口渴欲饮，少尿或无尿，舌红干燥，脉细数。

治法：救阴固脱。

方药：固阴煎（《景岳全书》）。方中熟地、山药、山茱萸、菟丝子滋阴填精，佐远志宁心安神，配人参、一味子、炙甘草益气固脱，于阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭。若阴亏于下，阳浮于上，惊悸潮热者，加鳖甲、龟板胶、牡蛎以滋阴潜阳镇性；若口渴引饮，饮不解渴者加生地、麦冬、玉竹、黄精以养阴生津，若肢冷尿少者，加附子、肉桂，以温肾化气。

中医脱证医学知识专家讲座第28页5.阴阳俱脱

证候：急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲惫不支，声短息微，遗尿失禁，舌卷少津，脉微细欲绝或脉大无力。

治法：回阳救阴。

方药：阴阳两救汤（《医醇胜义》）。方中熟地、菟丝子、栀子、紫河车填补精血而救阴，佐以远志养心安神；附子、人参、茯神补益元气而温阳，阴药阳药同用，使饮中之阳上升，离中之阴下降，以救阴阳俱脱。

若肢冷甚者，炮姜易于姜，以增强回阳之效，舌光红而干者，加西洋参、生地益气养阴，清热生津。

中医脱证医学知识专家讲座第29页变证：

1.若出现尿闭、呕恶、血肌酐、尿素氮升高，为肾脏真气衰竭，浊气上昌，可重用附子、肉桂以温肾化气，并用生大黄60g煎水保留灌肠，以通便降浊。

2.若出现喘促、心