医院急诊评价-促进急诊质量管理提升

医院急诊评价

促进急诊质量管理提升

2

一、医院评价促进医院管理

是国际通用做法

二、我国医院评审评价

三、医院评价

促进医院全面质量管理提升

有医院管理质量标准

有医院管理质量评价

管理医院抓手

3

一、医院评价促进医院管理

是国际通用做法

国际主要的医疗机构评审评价组织概况

联合评审委员会(JC)

美国1951年成立，2009更为现名

以患者为中心，要求质量控制达到安全、实

用、及时、高效、平等的目标；

卫生服务标准委员会(ACHS)

澳大利亚1988年更为现名

EQuIP评审模式的核心标准是防火安全、

感染控制、质量改善项目(包括绩效测量

评估)和适宜的合格职员，围绕病人提供

不间断服务

5健康质量服务机构(HQS)

英国1991年关注质量改进的四个关键区域的工作

人员、过程、环境和结果；

日本1995年从学术的、中立的立场对医疗机构的

机能进行评价；

医院透明管理制度与标准委员会(KTQ)

德国2001年

推崇公开透明、精细划分、循环管理的理

念；促进管理，促进员工实施和不断改善

以患者为中心的内部质量管理系统

。

6

医院评鉴与医疗品质策进会(医策会)

中国台湾1999年确保病人在安全的环境中得到安全的照护；引导并确保医院能提供以病人为中心的专业医疗；提供优质的照护和服务等。

医疗机构联合委员会国际部(JCI)1998年

多个国家和地区

以患者为中心的医院管理

7

第五版医院标准章节

以患者为中心的标准

获得护理及延续护理患者及家属的权利

患者评估患者护理

麻醉及手术护理药物管理及使用

患者及家属教育卫生保健组织与管理标准

质量提升与患者安全感染的预防与控制

领导力与导向设备管理与安全

员工资质与教育信息管理

8

国际医疗健康质量会（ISQua）1995年

多个国家和地区

致力于推行国际统一的医院质量认证标

准。

9Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

ISQua的30届国际会议2013年10月13日-16日医疗质量和安全为主题提供了一个独特的机会为参会代表通过多学科论坛分享专业知识包括6个大会发言100多个专业250场演讲500多海报70个国家的1000余名代表主会场本次会议分九大专题：

1、政府、领导、卫生改革与政策专题

2、患者安全与医疗质量专题；

3、改善全民健康专题

4、患者及家庭经历，约束及协同合作专题

5、医院认证及第三方评价系统专题

6、医院员工的质量与安全教育专题

7、发展中国家及转型期国家的质量与安全

8、医疗信息技术

9、医疗服务绩效评价评估。第31届ISQua国际会议1、会议时间：2014年10月5-8日3、会议主题：社会医疗保健质量与安全持续改进2、会议地点：巴西·里约热内卢·温莎芭拉酒店稿件主题：截止日期：1、卫生管理与政策研究2、患者安全保障3、以患者为中心4、评审评价体系5、医患教育与研究6、与转型和发展中国家间的交流7、循证医学在医疗信息技术与评估中的研究8、老年人的社会医疗保健9、社会综合保健2014年1月10日稿件要求：字数不超过3900个字英文对医院评价

是提升医院管理水平

国际通用做法

重点是质量与安全二、市属医院急诊工作

第三方评价工作思路

（一）项目背景及目的（二）标准框架与设想（三）评价工作方法（四）研究特色与创新6项目背景及目的（一）市医管局检查发现医院急诊存在诸多管理问题1、急诊管理不规范2、急诊诊疗秩序乱3、急诊绿色通道不畅通3、急诊应急能力与政府要求有差距项目背景及目的（一）市医管局针对急诊中存在的问题提出专项整改任务要求通过评价与整改达到以下目的：1、规范医院急诊管理持续改进急诊管理中的不足2、指出危急重症救治中的问题

以不断提高急诊救治水平3、保持急诊绿色通道畅通

提高医院急诊应对突发事件的能力4、体现公立医院在急诊救治中的社会责任

体现政府的执政理念为百姓服务对患者负责最主要的目的

与21所医院一起共同提高

市属医院急诊工作

帮助是最主要的

没有指责没有怨怪没有刁难

希望各医院与老师学习

提升自己医院急诊管理水平

(二）评价框架与设想1、建立以病人为中心的评价思路

急诊工作不只是急诊科的工作

急诊病人涉及到的流程与环节23市属医院急诊工作评价标准条款为40。其中，通用38条款，适用于各类医院；另依据医院特点增加：综合医院、儿童医院、妇产医院各2条款条款类别通用条款（款）综合医院（款）儿童医院（款）妇产医院（款）应急救治71

患者安全4

1

质量控制10

1急诊服务4111急诊管理7

支持系统6

合计3822224市属医院急诊工作评价标准通用条款为：一、完成突发事件医疗救治应急任务二、保障急诊患者安全三、严格质量控制和持续提高急诊医疗质量四、完善急诊服务五、加强急诊科管理六、设备、药品、器械等支持保障到位评价工作方法与安排（三）（一）根据医管局要求安排1、制定市属医院急诊工作评价标准2、培训评价员先少后多3、试用市属医院急诊工作评价标准

（综合妇产儿童）4、小结修改制定培训计划5、2015年评价21所市属医院26（二）评价依据：“市属医院急诊工作评价标准

（2014版）”评价重点是以病人为中心，

注重质量、安全和服务27（三）评价方式：1、信息统计评价

此次评价单病种---急性创伤、急性心肌梗死、

急性心力衰竭、急性脑卒中、

急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭

---注1：医院名称按2012年住院死亡率升序排列，若住院死亡率相等则按死亡人数降序排列。注2：43家医院中出院人次较少的医院情况如下：D005医院2012年出院人次22例，死亡4例；L013医院2012年出院人次10例，死亡1例；C004医院2012年出院人次2例，无死亡病例。

出院人次住院死亡率（%）医院名称2010年2011年2012年2010年2011年2012年M0102703443941.481.160.76S01967114644.481.751.56B0043234593020.930.651.66G009108563012.51.79E0052132622801.882.672.14V0229339018801.932.442.27M0135997439912.672.962.32F0072713275431742.762.612.65J0126067718823.83.762.95K0122494095702.013.913.33E0074274044828.436.683.53N01116625247110.844.373.82Q0173073273178.477.954.42U0218047876.256.384.6C0061298147118878.247.344.93M0032122342157.556.845.12P01618922824713.765.265.26H00932902736.254.445.49J010611723971.6411.055.79Z02538938046097.636.092010年-2012年各综合医院急性心肌梗塞患者住院死亡情况表（因篇幅问题将原一张表拆成两张表，此为第1张表）注1：医院名称按2012年住院死亡率升序排列，若住院死亡率相等则按死亡人数降序排列。注2：43家医院中出院人次较少的医院情况如下：D005医院2012年出院人次22例，死亡4例；L013医院2012年出院人次10例，死亡1例；C004医院2012年出院人次2例，无死亡病例。

出院人次住院死亡率（%）医院名称2010年2011年2012年2010年2011年2012年Z0261181722106.788.146.19B0061721582254.653.166.22X0246466536858.988.886.57G0071876569608.566.256.77C00326936847412.278.156.96Q0081255121412947.177.837.03S0104395534117.977.597.06A0045104814945.887.287.29H00860265167311.38.917.88K01394114887.4510.537.95T00171232457.1433.339.26D0072332412359.0110.799.36Y0252853293478.778.519.51C00722628128612.838.199.79I0094875647699.4510.9910.27E0065284714529.478.0710.4D00838235242113.0910.5110.45K011202031101512.9L01227284314.812520.93X0234326324.6515.3825注1：医院名称按2012年住院死亡率升序排列，若住院死亡率相等则按死亡人数降序排列。注2：43家医院中出院人次较少的医院情况如下：D005医院2012年出院人次22例，死亡4例；L013医院2012年出院人次10例，死亡1例；C004医院2012年出院人次2例，无死亡病例。2010年-2012年各综合医院急性心肌梗塞患者住院死亡情况表（因篇幅问题将原一张表拆成两张表，此为第2张表）312、现场评价：1）分组：综合管理组、医疗药事组、护理院感组2）方法：听取院长主题报告、检查文档、个案追踪、系统追踪、检查设备设施、审阅病历、访谈患者与相关人员，以发现问题为主线，评价医院贯彻市医管局制定的急诊评价标准情况。

个

案

追

踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）

系统追踪系统追踪（追踪系统要素）个案追踪与系统追踪的结合应用个案追踪与系统追踪的结合应用追踪折射出问题通过一个病人追踪医院整体管理状况存在的问题医院医疗管理存在的问题医院护理管理存在的问题医院信息化建设存在的问题医务人员责任心存在问题合理用药院感管理存在的问题人力资源医院存在的问题在处理不良事件中存在的问题单病种临床路径35各组评价

涉及全院工作的方方面面

评价是立体的

多角度的

多方面的

不是单一的孤立的

分组不分家

36

以标准为准绳（无其它标准）

以事实为依据(凭感觉无用）

383、评价方式：

到底怎么查

不是点对点的查

以“标准”为主线

看见什么查什么

看见谁就问谁

各组既分工又无壁垒无边界

发现问题的检查

以便持续改进

发现样板及亮点以便医院学习

检查方式

分组检查：

6名评审员分三组

每组2名分有责任条款共同条款

专业交叉强调协作体现团队共识体现多角度多维度的检查综合管理医疗/药事护理/院感共同条款404、医院准备

踏踏实实落实标准

不用揣摩怎么查

不用作假作假无用突击要保持否则不要突击

急诊评价促进医院改进急诊管理

真正有益而不是走过场工作基础与特色（四）工作基础保证项目完成（一）关于标准制定

已先后完成三级综合医院、二级综合医院，

三级妇产医院、

儿童医院、

心血管病医院、

精神病医院、

肿瘤医院、

眼科医院、

口腔医院、传染病医院10个评审标准和8个实施细则的制定

并已下发全国

标准制定方面具有经验工作基础保证项目完成（二）关于现场评价

现场评价医管所组织相关专家在138所三级医院予以实施

组织架构与工作程序已经成熟且能够复制

工作模式已在、天津、上海、重庆、吉林、安徽、河北、山东、山西、江苏、

浙江、湖北、湖南、广东、广西、四川、云南、贵州、陕西、甘肃、青海、西藏、

新疆、兵团等地推广，受到当地卫生行政部门和医院的一致肯定综合医院肿瘤医院(3所）口腔医院（5所）妇产医院（3所）整形医院（1所）

皮肤病医院(1所）

血液病医院(1所）儿童医院（2所）

心血管病医院（1所)精神病医院(1所)眼科医院(1所)眼耳鼻喉(1所）三级中医医院（1所）13类医院

（三）关于评价员培训

医院管理研究所创建了“112E”四阶段培训模式

包括理论培训（第Ⅰ阶段）、

方法培训（第Ⅱ阶段）、

技能培训（第Ⅲ-1阶段）、

现场实训（第Ⅲ-2阶段）、

拓展培训（第Ⅳ阶段，Extend），

培训模式培养我国第一支同质化的评审员队伍

建立国家级医院评审员库

保证医院评审工作顺利进行（

（四）关于信息统计分析评价

已完成300余所医院的3000多万份病案首页分析工作

测定国家和部分地区不同类别医院医疗质量基准值

可进行横向比较与纵向比较

能够与同行业医院如综合、妇产、儿童、口腔、肿瘤、

眼科、精神等进行比对分析

基于以上工作积淀

在医管局领导下

在各参与医院的积极配合下

可以按市医管局要求完成任务

三、医院急诊评价

促进急诊质量管理提升

48

（一）转变理念

新一轮医院评审变化新理念新标准新方法新模式1、树立三个转变和三个提高理念2、树立以急诊病人为中心理念3、树立常态化理念4、树立持续改进的理念5、树立信息化管理理念6、科学管理理念

改经验管理为科学管理1、树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。2、树立以急诊患者为中心的理念以急诊病人为中心360度管理与评价急诊不仅仅是急诊科的事追踪检查方法以病人为中心检查重点以病人为中心小与大543、树立起常态化理念

转变忙一阵子

对付一下做法

市医管局急诊评价标准要求

与医院日常管理紧密结合

布置工作检查工作改进工作

坚持下去

一定还会收到更可观的成效

4、树立起持续改进的理念

医院有了很大的进步

但并不意味着没有短板

还有需努力改进的地方

还有改进的空间

5、树立起科学管理理念

院领导的报告

各级管理者的展示

在用数据评价工作

在用PDCA循环管理改进工作

从改经验管理迈向科学管理

（二）急诊管理标杆

58

医院急诊管理

首先要确定标杆

标杆在哪里？

59

四、转变理念

面对数不清讲不完的

成绩奖牌荣誉

应该怎么继续管理医院

使医院迈上新台阶呢

61

《市医管局对市属医院

急诊工作评价标准(2014版)》

62

（三）寻找问题

63

首先要有标杆

医院要有新理念

医院的进步

要从知晓不足开始

64

四、转变理念

正确对待短板

99.9999999999……

0.000000000……12011年9月21日

卫医管发【2011】75号印发

医院评审暂行办法

第四章评审的实施

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医院信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《卫生部门核查报告》《自评报告书》

多家医院评审带教医院现场评价管理系统（HAMS）试用病案首页医疗质量分析DRGs分析医疗综合能力评估门诊患者满意度调查（市属医院急诊评价

两个维度

一个现场评价

一个信息统计评价69

新医院评审评价

定性评价与定量评价相结合

7071

怎么发现医院问题

根据你院制度

查看你院落实

根据你院实际情况

查看你院制度情况71

案例

你院对急诊病人服务理念

是以患者为中心的

检查就看你院是如何以患者为中心的

孕产妇急诊在左拐上六层

急诊患者跑来跑去

急诊患者急而不急

急诊手术排不上队

案例急诊患者安全目标

你院是如何制定如何落实核对制度有没有如何落实急诊多发伤患者

你院如何多科会诊73

案例危急值问题

传染病问题

急诊术前病情评估问题

抢救设备管理备用使用问题

抢救药品管理使用知识

麻、精药品管理

自备药管理

74

高危药品管理问题

对包装相似、听似、看似药品、

一品多规或多剂型药物的

存放有明晰的“警示标识”

75院感问题不只是感控科的工作如：急诊留观、急诊ICU及急诊病房

多重耐药菌感染

医疗质量管理急诊病人如何控制

抗菌药物使用怎么管理的护理问题分布在条款中为什么医院难以发现自己的问题？

追踪检查方法

借助外力

发现医院不足

辅导医院如何进步

医院都会有问题

只是问题内容不同

（四）改进方法

79

1、学习PDCA循环方法

80

学习运用科学管理方法

改经验管理为科学管理

各级医院管理者(院科）会运用管理工具

图1PDCA循环示意图理论模型将简单的各种批评惩罚加PDCA

应用PDCA方法管理

持续改进、螺旋上升的管理要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、

检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人、部门之间

的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上

找问题；8383

体现PDCA循环

8484PDCA应用——日常管理（7种工具）1.

检查表（Worksheet)2.

鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram)3.

控制图（ControlChart）4.

排列图（Pareto)5.

散布图(Scatter)6.

直方图（Histogram)7.分层法

(Stratification)

医疗纠纷

受理

调解

无赔偿有赔偿扣奖金

8686

不良事件

无惩罚上报工作目标是？

登记从管理系统上预防错误的发生从管理上给予制度的保障从工作流程设计上预防错误的发生8787惩罚为主

点名批评

扣发奖金+PDCA2、建立有效的

内部管理构架急诊管理如何统一管理

各管各的事

各进各的门

孤立习惯

烟囱壁垒

3、全员动员积极参与从根本上改变医院管理理念医院急诊凡涉及到的科室横到边纵到底纵向院长到每位员工横向职能处室到科班组不只是急诊科职能处室的事

4、明确各自任务主要负责条款分工配合条款

明确主管副院长

明确职能部门职责

明确科室班组职责

明确每个人职责

院长定期听汇报

市医管局对市属医院

急诊工作评价标准(2014版)

96

共同条款38条