冠心病二级预防降脂-地位和策略

冠心病二级预防降脂

—地位和策略动脉粥样硬化+心肌缺血/坏死=冠心病进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓缺血/坏死

心肌缺血/坏死性事件DivinagraciaRA,1999 冠心病防治总过程上游:冠状动脉粥样硬化 防止病变发生或进展中游：狭窄、痉挛、血栓形成缓解病症或防止事件中游：心肌缺血、缺氧下游:冠心病(心绞痛、AMI、猝死〕防范与减轻事件后果下游：AMI复发心衰防治复发或延缓病情一、防止病变发生或进展AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病血脂异常〔尤其是胆固醇升高〕是最为重要的危险因素根底与临床研究证实：防止AS，降脂最重要-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.*P<0.0005.†

P=0.042.‡

P=0.051.Subjects:6,595menAgerange:45-64yrMeanbaselineTC:272mg/dLMeanbaselineLDL-C:192mg/dLDuration:5yrIntervention: Pravastatin

40mg/day†TCLDL-CHDL-CNonfatalMI/CHDdeathCHDdeathAll-causemortalityWOSCOPS:EffectsofLipidLoweringonCoronaryEventsinPrimaryPreventionTrialinMen‡%+

AFCAPS/TexCAPS:EffectsofLDL-CLoweringinPatientsWithAverageCholesterolLevels%

TCLDL-CHDL-C

MICHDUARVSubjects:6,60585%men,45-73yr15%women,55-73yrBaselinelipids:TC:221mg/dLLDL-C:150mg/dLHDL-C:men,36mg/dLwomen,40mg/dLIntervention: Lovastatin

20-40mg/dayC=coronaryeventsdefinedasfatal/nonfatalmyocardialinfarction,suddendeath,andunstableangina;MI=fatal/nonfatalmyocardialinfarction;UA=unstableangina;RV=revascularizations.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.P<0.001P=0.002P=0.02P=0.001辛伐他汀:既往的血管事件危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差STATINworse心梗史1,0071,255其他冠心病(非心梗)452597无冠心病史

心血管疾病182215

外周血管疾病

332427糖尿病279369所有患者2,0422,606(19.9%)(25.4%)降低24%，标准误2.6(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4心脏保护研究(HPS)36% ASCOT

主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg 事件数目 100抚慰剂 事件数目 154p=0.0005SeverPS,DahlöfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58二、缓解病症或防止事件〔1〕

〔冠心病的根底治疗措施〕解除狭窄斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？稳定斑块：他汀类；ACEI？机械作用：冠脉介入治疗缓解痉挛直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂间接解痉：他汀类〔改善冠脉内皮功能〕斑块消退：他汀类定量冠脉造影试验冠脉内超声检查颈动脉斑块和内中膜厚度检测LipidLoweringandPlaqueRegression:MonotherapyStudiesNHLBIII D+R

31 — 33STARS D+R

36

7.7 (<0.01) 89Heidelberg D+E

8

4.0 (0.05) -27*CCAIT D+L

29

1.2(0.039) —MARS D+L

38

0.6 —BECAIT D+F

3

2.55 77LCAS D+Fl

24

2.0(0.043) 33Post-CABG D+L

14

5.4(0.001) —*A-27%reductionmeansa27%increase(NS).D=diet;R=resin;E=exerciseprogram;F=fibrate-type

drug;Fl=fluvastatin;L=lovastatin.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.

BrownBG,FusterV.InFusterVetal,eds.Atherosclerosisand

CoronaryArteryDisease.Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.JukemaJWetal.Circulation.1995;91:2528-2540.Post-CABGInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.

Treatmentgroup D%Stenosis%EventStudy Regimen LDL-C (P

) reductionLipidLoweringandPlaqueRegression:CombinationTherapyStudiesC=cholestyramine;D=diet;E=exerciseprogram;F=fibrate-typedrug;L=lovastatin;

M=relaxationtechniques;N=nicotinicacid;P=pravastatin;PIB=partialilealbypass;

R=resin;V=vegetariandiet.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.

BrownBG,FusterV.In:FusterVetal,eds.AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease.

Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.CLASI D+R+N

43 — 25POSCH(5y) D+PIB±R

42 — 35(62)Lifestyle V+M+E

37

2.2 (0.001) —FATS(N+C) D+R+N

32

0.9 (0.005) 80FATS(L+C) D+R+L

46

0.7 (0.02) 70CLASII D+R+N

40 — 43USCF-SCOR D+R+N±L

39

1.5 (0.04) —SCRIP D+(R+N+L+F)+E,BP

21 — 50HARP D+P+N+C+F

41

2.1 33Post-CABG D+L+C

37-40

0.054 29

Treatmentgroup D%Stenosis %EventStudy Regimen LDL (P

) reductionNissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑1321-36%差异*(P=0.048)n=22of164n=37of177AVERT:缺血事件阿托伐他汀血管成形术加常规治疗发生缺血事件病人的百分数％*阿托伐他汀组与血管成形术加常规治疗组相比P=0.048〔调整后的显著性定义为P=0.045〕.

PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:7076.二、缓解病症或防止事件〔2〕

〔冠心病的根底治疗措施〕抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类心肌缺血、缺氧老三类药〔硝酸酯类、ß阻滞剂和钙拮抗剂〕新三类药〔他汀类、曲美他秦、ACEI？〕三组间比较和降脂药－抗氧化剂组于饮食控制组比较P<0.05AndersonTJetal.NEnglJMed.1995;332:488-493.-10-505101520洛伐他汀/probucol洛伐他汀／消胆胺饮食血管舒缩

药物反应

变化(%)乙酰胆碱剂量

三个研究组治疗一年后对乙酰胆碱的血管舒缩反应：平均值（±SE)舒张收缩10-8M10-7M10-6M降脂治疗对高胆固醇血症患者

内皮功能的影响普伐他汀改善心肌血流灌注采用静息和应激SPECT心肌灌注显象(MPI).25例冠心病,普伐他汀(40mg/d)治疗6个月.TC降低26%;LDL-C降低32%;TG降低30%.总应激积分(summedstressscore,SSS)从13.3±6.0降至10.3±7.3;11例(48%)明显改善,10例(43%)无变化;2例(9%)恶化.SchwartzRG,etal.JACC.2003:42:600-610三、防范与减轻事件后果尽早明确诊断〔胸痛中心建立〕尽早冠脉介入治疗〔建立绿色通道〕尽早溶栓治疗阿司匹林ß阻滞剂他汀类ACEI无他汀治疗(n=14,071)AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.死亡概率(%)**Adjustedfor43covariates注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治疗

(n=5,528)急性期的他汀类治疗稳定斑块,改善心肌缺血1

PravastatinandThrombolyticTherapy2LipidsinCoronaryArteryDisease3ReductionofCholesterolinIschaemiaandFunctionoftheEndothelium4FLuvastatinOnRIskDiminishingafterAcutemyocardialinfarction5 MyocardialIschaemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering研究 开始时间 他汀药物 结果

PTT1 6h 普伐他汀

冠脉事件L-CAD2 6d 普伐他汀

改善的结果

平均狭窄程度

RECIFE3 10d 普伐他汀

迅速改善内皮功能 MIRACL5 24–96h 阿托伐他汀

心肌缺血事件四、防止复发、延缓疾病进展预防再次心肌梗死/猝死ABC方案：他汀类、阿司匹林、ß阻滞剂防治心室重构：ACEI；他汀类防治心衰：ACEI；ß阻滞剂；他汀类防治心律失常：ICD；胺碘酮；ß阻滞剂；他汀类(一)预防再次心肌梗死或猝死他汀类:4S、CARE、LIPID阿司匹林ß阻滞剂北欧辛伐他汀生存研究〔４Ｓ〕Lancet,1994;344:1383.对象：4444例35-70岁心绞痛与心肌梗死者，Ｌ治疗：辛伐他汀20mg/d〔63%〕或40mg/d(37%),要求使ＴＣ降至随访:5.4年。４Ｓ终点结果：死亡原因及例数总结

对照组辛伐他汀组危险性死亡原因(n=2223)(n=2221)减低所有CHD死亡18911142%*所有心血管病死亡20713635%*癌症3533自杀45创伤31其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%**p<0.00001 (二)防治心室重构ACEI他汀类

(三)防治心衰ACEIß阻滞剂他汀类研究对象

住院的CHF患者共44例，心功能状态按NYHA分级男23例，女21例，平均年龄61岁。其中缺血性心肌病21例，扩张型心肌病10例，高血压心脏病8例，风湿性心脏瓣膜病5例。本院研究 用药方法CHF常规治疗组：给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；辛伐他汀组：在常规治疗根底上，加服辛伐他汀〔舒降之〕，每晚20㎎，治疗期限为15天。表3治疗前后细胞因子及LVEF比较(x±s)指

标

常规治疗组（n=22）

辛伐他汀组（n=22）

治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α28.5±5.721.4±4.2127.9±4.819.8±5.22IL-675.6±14.367.7±9.6176.2±16.564.1±9.823LVEF(%)41.9±14.646.4±12.4142.5±9.948.7±10.31与本组治疗前比较，1P<0.05，2P<0.01；与常规治疗组治疗后比较，3P<0.05。本研究显示，在常规治疗的根底上加用辛伐他汀，能更进一步的降低CHF患者血清中细胞因子的浓度，从而减缓心脏损伤的进程，到达保护和改善CHF患者的心功能。但其确切机制还有待于进一步研究，也有待于大规模的关于他汀类和心衰的前瞻性临床试验进一步证实。短期他汀治疗改善扩张型心肌病患者的病症与心功能

NodeK,etal.Circulation,2003;108;839-84363例病症性、非缺血性、扩张型心肌病。辛伐他汀5mg/d，4周后增至10mg/d，治疗14周。辛伐他汀治疗后LVEF增加〔从34%增加至41%。TNF、IL6和BNP明显下降。防治心律失常ICD胺碘酮ß阻滞剂他汀类AreLipid-loweringdrugsalsoantiarrhythmicdrugs?

(JACC,2003;42:81-7)抗心律失常与植入性除颤器比较〔AVID〕试验为VF/VT伴晕厥心肺复苏成功者、持续性VT伴EF≤0.40,服用抗心律失常药物〔索他洛尔或胺碘酮〕或ICD。713例冠心病患者，564例〔79%〕未服用降脂药物，149例〔21%〕服用了降脂药物〔79%为他汀类，19%为贝特类，2%为胆酸隔置剂〕。追踪月数非降脂组无VT/VF的比例降脂治疗组122436P=0.003VT/VF发作危险性降低40%(JACC,2003;42:81-7)无心脏性死亡累计生存率%降脂治疗组非降脂组P=0.04心脏死亡危险性降低39%(JACC,2003;42:81-7)降脂药抗心律失常的可能机制延缓斑块进展或促进斑块消退稳定斑块改善冠脉内皮功能,减轻心肌缺血(他汀类)抗氧化作用,减少氧自由基对心肌损伤(他汀类)改善对心脏植物神经