脐带间充质干细胞治疗难治性中重度ards肝移植的安全性及疗效

脐带间充质干细胞治疗难治性中重度ards肝移植的安全性及疗效

肝移植是治疗各种末期肝疾病的唯一手段。急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是肝移植术后常见的并发症之一，其发病率约27.5%，肝移植术后ARDS显著影响移植物和患者短期存活由各种肺内及肺外致病因素所导致的过度肺泡炎症和弥漫性肺泡上皮、内皮损伤是肝移植术后ARDS特征性的病理改变。炎症和损伤继发肺泡隔增厚、通气血流比例失调，继而出现临床上典型的顽固性低氧以及多器官损害间充质干细胞（mesenchymalstemcells,MSCs）是一类具有多向分化潜能的成体干细胞，兼具有抗炎、促修复作用数据和方法一、临床资料及相关致病基因回顾性分析2015年12月至2018年12月在中山大学附属第三医院外科ICU接受HUMSCs挽救性治疗的10例难治性中重度ARDS肝移植患者临床资料。所有患者或其家属均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男8例，女2例；年龄23～69岁，中位年龄48岁。中度ARDS6例，重度ARDS4例。ARDS病因：脓毒症5例，其中病原体鲍曼不动杆菌2例，肺炎克雷伯杆菌1例，洋葱伯克霍尔德氏菌1例；肺部感染4例，其中病原体鲍曼不动杆菌1例；误吸1例。二、诊断和排除标准1.预防和诊断严重干预的标准如下所有入组患者均符合2012年柏林定义提出的中-重度ARDS诊断标准2.排除标准年龄<18岁；ARDS发病时间大于72h；妊娠、哺乳期或围产期妇女；恶性肿瘤患者。3.难治性ard首次诊断的中重度ARDS患者经常规治疗24h，重度可缩短至8h后氧合指数仍<200mmHg。三、肺保护性通气策略主要包括肺保护性通气、保守型液体输注。具体为：（1）肺保护性通气策略。诊断后立即开始肺保护性通气治疗，方案为小潮气量（6ml/kg预计体重）和高PEEP。PEEP和吸氧浓度调节参照ARDSNet四、umsbs的准备和干预方法1.带着头间树人感染胎儿研究所用HUMSCs均由中山大学附属第三医院生物治疗中心制备提供。即足月剖宫产健康胎儿脐带，经产妇知情和医院医学伦理委员会批准，取自中山大学附属第三医院手术室。无菌条件下取脐带，用PBS洗涤除去残留血液，并剥离脐动、静脉和外膜组织。将脐带剪成1cm2.干预方法输注剂量为1×10五、影像学及相关指标检测记录输注期间和输注后24h输注相关不良事件（infusion-associatedevents,IAEs）、呼吸和血流动力学参数，以及输注后28d内肝肾功能指标；记录1、3、7d的动脉血气分析（氧分压、吸氧浓度）、呼吸机参数（呼气末正压、平台压、潮气量）、影像学资料，并留取肺泡灌洗液和血浆标本，检测炎症因子（TNF-α、IL-6、IL-8）、上皮损伤及内皮损伤指标。记录患者28d内肝、肾循环等多器官功能，及ICU住院时间及生存结局。上皮损伤指标包括晚期糖基化终末产物受体（receptorforadvancedglycationend-products,RAGE）、表面活性蛋白D(surfactantproteinD,SP-D），内皮损伤指标包括血管生成素2(angiopoietin2,Ang-2）。1.主要结论IAEs发生率。IAEs定义为开始输注期间和输注后6h内患者病情恶化或新出现的疾病或病理生理状态，用其他因素无法解释的事件2.第二观察指标治疗前后氧合指数（PaO六、统计方法采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。呼吸及血流动力学参数等正态分布的资料以结果一、静脉注射前肺生理参数和肺损伤评分按ARDSPaO二、患者心率、呼吸、平均动脉压及中心静脉压监测HUMSCs输注期间或输注后6h内，均未出现过敏、溶血、心律失常、心跳骤停等任何直接相关的IAEs。HUMSCs输注后24h内，中度及重度ARDS患者心率、呼吸、平均动脉压及中心静脉压监测如下图所示（图1）。相较于输注前（0h），中度及重度患者心率（F=0.79,P=0.43）、呼吸（F=0.38,P=1.47）、平均动脉压（F=0.49,P=0.52）及中心静脉（F=2.27,P=1.25）在HUMSCs输注后无明显变化（P>0.05）。此外，HUMSCs输注后28d内，患者肝、肾功能均未出现明显异常，而血肌酐在输注后12d较输注前明显下降（t=-3.70,P<0.007；图2）。三、氧合指数、影像学rale评分患者氧合指数、肺损伤评分及RALE评分在HUMSCs输注后均有所改善。与输注前比较，患者的氧合指数在1d迅速改善（t=3.00,P<0.017），肺损伤评分、肺部影像学RALE评分分别在3、7d明显改善（t=-4.00,-4.40;P<0.017）。患者肺顺应性在HUMSCs输注后有一定上升，但差异无统计学意义（F=2.13,P>0.05；图3）。四、炎症因子tnf-与输注前比较，患者血清炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、Ang-2及肺泡灌洗液炎症因子TNF-α水平有一定下降，但差异无统计学意义（H=5.14,4.05,3.76,5.00,3.42;P>0.05；图4,5）。五、并发症及预后HUMSCs输注后28d内，6例难治性中度ARDS肝移植患者，其中4例均在1周内氧合好转后顺利脱机拔管，由ICU转入普通病房。另2例疗效不佳，其中1例死于严重感染合并严重骨髓抑制、感染性休克；另外1例原发病为移植后免疫抑制状态下严重肺部感染，死于感染性休克合并呼吸、肾衰竭。4例重度难治性ARDS患者中，2例为移植术后泛耐药鲍曼不动杆菌血流感染，并感染性休克；2例为移植术后耐药洋葱伯克霍尔德氏菌及泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染，抗感染效果不佳，MSCs挽救性治疗未能改善预后，死于原发病进展。患者无CRRT时间、无血管活性药物时间、无器官衰竭时间、存活患者机械通气时间以及ICU住院时间的中位天数分别为4(1,25）、1(0,22）、0(0,8）、5(3,7）、10(6,20)d。humscs治疗ards的临床研究近年来，MSCs在多种炎性相关的损伤性疾病中被广泛研究。课题组前期在内毒素诱导的急性肺损伤动物模型研究发现，靶向荧光标记的MSCs不仅具有向损伤部位聚集的作用，且可以有效地减少急性肺损伤小鼠模型肺部炎症细胞浸润，减轻肺组织的损伤程度尽管目前已有大量基础研究表明MSCs在肺损伤模型中具有良好的治疗效果，但目前有关MSCs治疗ARDS的临床研究并不多见。相对于干细胞疗法，有关ARDS干预治疗的临床研究仍多集中在肺保护性通气策略的改进及对传统治疗药物疗效的探索，不少基础研究虽然显示良好的治疗效果，但在临床试验中并未能有效地改善患者生存。如阿司匹林、他汀类的调控炎症，β2受体激动剂的促液体转运，吸入NO调控氧化应激、角化细胞生长因子（keratinocyegrowthfactor,KGF）促上皮修复再生等治疗ARDS的临床试验理论上，作为外来性异源物质，MSCs具有诱发急性免疫排斥或引起肺栓塞从而加重ARDS患者病情的可能。本研究首次探索了HUMSCs在肝移植术后ARDS患者中治疗的安全性及疗效，结果表明在所有干细胞输注患者中，均未发生如肺栓塞、恶性心律失常、呼吸或心跳骤停等HUMSCs输注相关不良事件，呼吸及血流动力学参数监测未出现明显波动，肝、肾功能在干细胞输注后28d内均未出现明显异常，提示MSCs输注具有很好的耐受及安全性，这与国外Matthay等然而，在目前已有的MSCs治疗ARDS临床研究项目中，MSCs并未体现出明显的疗效。如在近期START研究中，骨髓来源的MSCs并未能明显改善ARDS患者的主要临床结局指标与生存预后在干细胞治疗中，考虑不同治疗群体的异质性是十分必要的。在ARDS发生发展过程中，多数早期轻度ARDS患者在给予常规治疗后可缓解，而重度ARDS患者又往往合并严重的多器官功能衰竭，从而影响生存率。本研究进一步探讨了HUMSCs在肝移植术后难治性ARDS患者的治疗价值，在患者行常规治疗无