第4章尿液生成和标本采集及处理课件

4.尿液生成和标本采集及处理淮安市第一人民医院姜玉章8/27/2023南京医科大学附属淮安一院4.尿液生成和标本采集及处理淮安市第一人民医院姜玉章8/1尿液的生成一、肾的功能解剖学（一）肾单位（图4-1）

肾单位包括肾小体和肾小管是尿生成的基本结构。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院尿液的生成一、肾的功能解剖学8/2/2023南京医科大学附属2肾组织的基本结构肾小体肾小球（毛细血管球）

肾小囊（内、外两层之间的腔隙）

近端小管近曲小管

髓袢降支粗段肾单位肾小管髓袢细段髓袢降支细段髓袢

髓袢升支细段远端小管髓袢升支粗段

远曲小管集合管：皮质集合小管、直集合小管、乳头管8/27/2023南京医科大学附属淮安一院肾组织的基本结构肾小体肾小球（毛细血管球）3

肾脏的主要功能包括下列五个方面：①调节细胞外液的量与渗透浓度；②调节细胞外液的电解质平衡；③参与调节机体的酸碱平衡；④排出机体代谢终产物和进入体内的异物（如药物）；⑤生成与分泌激素（如促红细胞生成素、肾素、1，25二羟维生素D3等）。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院肾脏的主要功能包括下列五个方面：8/2/2023南京医4尿生成的三个环节

（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管的重吸收作用（3）肾小管的分泌作用

尿的生成过程是在肾单位进行的一.肾小球的滤过作用是指当血液流经肾小球毛细血管时，血液中的水分和小分子溶质透过肾小球滤过膜进入肾小囊囊腔，形成肾小球滤液的过程。

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院尿生成的三个环节（1）肾小球的滤过作用8/2/2023南京5肾小球的滤过作用决定于两个因素：肾小球滤过膜的通透性和有效滤过压一、肾小球滤过膜的通透性肾小球滤过膜从里向外可分三层结构：①肾小球毛细血管壁内皮细胞②肾小球毛细血管基膜----主要屏障③裂隙小孔------------------附加屏障8/27/2023南京医科大学附属淮安一院肾小球的滤过作用决定于两个因素：8/2/2023南京医科大学6

肾小球滤过膜的通透性具有两个特征：1、分子粒径不同，通透性不同；2、所含电荷不同，通透性亦不同3、滤过膜起选择性过滤器作用8/27/2023南京医科大学附属淮安一院肾小球滤过膜的通透性具有两个特征：8/2/2023南京医科7肾小管的重吸收和分泌作用流经肾小管的滤液称为小管液，其中多数溶质全部或部分被肾小管重吸收，也有少数溶质从肾小管细胞分泌到小管液中。

肾小管的重吸收作用是指小管液内的水与溶质通过肾小管上皮细胞的转运而进入管周毛细血管的过程。

（1）肌酐几乎不被重吸收；（2）肾近曲小管是重吸收的主要场所；（3）肾小管和集合管泌H+、NH4+及Na-H交换和K+-H+交换（竞争抑制）－－保钠排钾，排酸排氨8/27/2023南京医科大学附属淮安一院肾小管的重吸收和分泌作用8/2/2023南京医科大学附属淮8

诊断与观察泌尿系统疾病疗效：如肾炎

其它系统性疾病诊治：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别

用药的监护，氨基甙类抗生素使用职业病辅助诊断健康状況评估尿液检查的目和意义8/27/2023南京医科大学附属淮安一院诊断与观察泌尿系统疾病疗效：如肾炎尿液检查的目和意9标本收集的一般要求P130留取容器P1308/27/2023南京医科大学附属淮安一院标本收集的一般要求P1308/2/2023南京医科大学附属淮10一、标本种类

晨尿：清洁容器收集，新鲜尿，避开月经清洁中段尿。脱落细胞检查尿量50毫升，一般检20毫升，24小时尿必需全量混均匀后取10毫升。次晨尿推荐有争议！

随机尿方便，但影响因素多，不适合对比！尿液的一般检查

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院一、标本种类尿液的一般检查8/2/2023南京医科大学附11

计时尿检查尿的有形成分3、12、24小时尿生化或代谢物检验（尿留准确，加用防腐剂）

餐后尿病理性的糖尿、蛋白尿和尿胆原尿

细菌培养时：会阴部清洁、消毒，用无菌管取尿

特殊试验尿等尿三杯导管尿！8/27/2023南京医科大学附属淮安一院计时尿检查尿的有形成分8/2/2023南京医科大学附12

患者的准备、尿标本的收集

1、清洗、清毒

成年女性留尿要避开月经期，且要清洗外阴；男性包茎者要求包皮翻开洗净；留中段尿时先清洗外阴、尿道口，将标本留于消毒试管。2、明确标记3、避免污染（表4－3P133）4、使用合格容器8/27/2023南京医科大学附属淮安一院8/2/2023南京医科大学附属淮安一院132、时间

通常以清晨第一次尿标本最理想：①晨尿较为浓缩，偏酸性，有形成分较多。②无饮食干扰。③特殊检查则应按实验的要求留取，如：24小时尿蛋白定量，3小时尿细胞计数。3、保存

收集的新鲜尿液最好半小时内送检，否则需经以下处理：⑴低温（4℃）冷藏。⑵加防腐剂：甲苯（0.5-1ml/100ml，用于蛋白定量等生化检查）；甲醛（40%）尿有形成分和管型；盐酸（10ml/24小时，用于肾上腺素，17-O，17-OH）；冰醋酸（醛固酮）；麝香草酚有形成分的检查。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院2、时间8/2/2023南京医科大学附属淮安一院14尿液检查的QC（P134）8/27/2023南京医科大学附属淮安一院尿液检查的QC（P134）8/2/2023南京医科大学附属淮15

五尿液的一般检验

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院8/2/2023南京医科大学附属淮安一院161、尿量

⑴

正常人：1000-2000ml/24h，平均为1500ml/24h。

⑵

多尿（polyuria）：＞2500ml/24h

①

生理性多尿见于饮水过多或应用利尿药后。

②

病理性多尿见于：糖尿病、尿崩症、肾小管疾病、ARF多尿期、精神性多尿（常伴尿频）。

⑶

少尿（oliguria）：＜400ml/24h；

＜17ml/h

分为肾前、后及肾性（P140－141）

⑷

无尿（anuria）：＜100ml/24h

少尿或无尿可见于：各种原因所致休克、创伤、严重脱水、急性重型肾小球肾炎，各种原因所致肾小管坏死、慢性肾衰竭终末期、各种原因所致尿路梗阻，膀胱尿潴留等。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院1、尿量⑴正常人：1000-2000ml/24h，平均17

2、尿颜色和透明度

正常新鲜尿液多透明，从无色澄清至淡黄色或琥珀色。其颜色受尿色素、尿胆原、尿胆素、卟啉等的影响。

影响尿色的因素包括：食物、药物、尿量

尿色异常见下表：

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院2、尿颜色和透明度8/2/2023南京医科大学附属18尿色异常（表5-2）

（上清液）尿沉渣尿隐血乳糜试验革兰氏染色尿双胆临床意义血尿清亮RBC+－－－肾小球性血尿、非肾小球性血尿血红蛋白尿红色—

+－－－Hb尿，蚕豆病，误输血脓尿、菌尿可混浊WBC、RBC、PC－

或+－+－尿感、尿路结核乳糜尿乳白色—

－+－－丝虫病，淋巴管阻塞胆红素尿深黄色—

－－－+阻塞性、肝C性黄疸8/27/2023南京医科大学附属淮安一院尿色异常（表5-2）

（上清液）尿沉渣尿隐血乳糜试193、4、尿比重与渗透压

主要用来评估肾小管浓缩、稀释功能。

成人正常膳食尿比重约为1.015-1.025;正常渗透压＞700-800mOsm/kg·H2O（禁饮8h）。

⑴

尿比重升高：见于急性肾炎、高热、脱水、出汗过多、糖尿病、心衰、休克。另外，蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重升高，故尿比重升高不一定都是病理性的。

⑵

低尿比重：急性肾小管坏死、肾间质性疾病、尿崩症、CRF、药物所致肾损。

⑶比重固定：CRF（尿比重常固定在1.010±0.003)。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院3、4、尿比重与渗透压主要用来评估肾小管浓20

5、气味

⑴

由于细菌将尿素分解产生氨而散发出氨臭味。若新鲜尿有氨味，见于慢性膀胱炎。

⑵

糖尿病酮症酸中毒时，血酮增高而致尿液呈烂苹果味。

⑶

有机磷农药中毒时尿液呈蒜臭味。

⑷

大量食用大蒜、葱时可有大蒜、葱臭味。

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院5、气味⑴由于细菌将尿素分解产生氨而散发出氨臭味。若新21第2节尿液的化学检查

1、酸碱度（PH）正常新鲜尿呈弱酸性，尿PH约6.5(波动于5.5-6.5)

⑴

尿PH增高（碱性尿）：

见于碱中毒、肾小管酸中毒（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）、呕吐应用利尿剂、多食蔬菜等。

⑵

尿PH降低：

见于酸中毒、发热、痛风、糖尿病、低钾性碱中毒、白血病、食入大量肉类等。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院第2节尿液的化学检查

1、酸碱度（PH）8/2/2023222、尿蛋白⑴

检测方法

尿蛋白定性试验：磺基水杨酸法

加热醋酸法

尿蛋白试纸条法

尿蛋白定量试验：双缩脲法

染料结合法

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院2、尿蛋白8/2/2023南京医科大学附属淮安一院23⑵尿蛋白参考值

正常人：尿蛋白仅40mg/24h尿（20-150mg/24h），定性试验阴性。尿白蛋白正常人小于30mg/24h。

异常：尿蛋白含量＞150mg/24h，或尿白蛋白大于30mg/24h，定性试验呈阳性称为蛋白尿。

⑶

尿蛋白产生的四种机制（图5-1）：

①

肾小球毛细血管壁破裂或电荷屏障改变，使大量蛋白质漏出。

②

肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收。

③

血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤出后超过肾脏吸收能力。

④

肾小管分泌T-H糖蛋白增加。

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院⑵尿蛋白参考值正常人：尿蛋白仅40mg/24h尿（24病理性蛋白尿生理性蛋白尿8/27/2023南京医科大学附属淮安一院病理性蛋白尿8/2/2023南京医科大学附属淮安一院25⑷

蛋白尿的分类及特点分类

机制

尿蛋白定量

尿蛋白组分

蛋白分子量

疾病举例g/24h

溢出性

异常增多的血浆蛋白0.2-10IgG、IgM的轻链

低分子量

多发性骨髓瘤、挤压伤

成分通过正常肾小球

本周蛋白、肌红蛋白

＜40000急性溶血

时滤过增加

血红蛋白

肾小球性

选择性

肾小球滤过膜截留

＞3清蛋白

中分子量

微小病变性、轻微病变

正常血浆蛋白缺陷60000性肾病综合症

非选择性

＞1-5IgG、IgA、IgM、

高分子量

肾小球肾炎、C3、ß2-M、清蛋白

＞68000糖尿病肾病

肾小管性

肾小管对正常滤过的

＜2ß2-M、溶菌酶

低分子量

间质性肾炎、抗生素肾

血浆蛋白重吸收障碍

＜40000损害、重金属肾中毒

血液动力

滤过增加和可能重吸

＜2ß2-M、清蛋白、

中低分子量

暂时性蛋白尿、发热、学

收减少

溶菌酶20000-充血性心衰、运动680008/27/2023南京医科大学附属淮安一院⑷蛋白尿的分类及特点分类机263、尿糖⑴

定义：

正常人尿内含糖量很少，定性试验阴性。

当尿糖水平达50mg/dl时，此时定性检测尿糖为阳性，称为糖尿，一般指葡萄糖尿。

当血糖超过8.88mmol/L时，尿糖增加，此时的血糖水平临床上常称为肾糖阈值，可看做是部分肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院3、尿糖⑴定义：8/2/2023南京医科大学附属淮安一院27⑵

尿糖的分类

①

血糖增高性尿糖（血糖超过肾糖阈）：

见于糖尿病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、Cushing综合症。

②

肾性糖尿（肾糖阈降低所致）：

见于慢性肾炎、肾病综合症、家族性糖尿。

③

假性糖尿：

尿中还原物如VitC、尿酸、或随尿排出的药物如异烟肼、阿斯匹林等，可使斑氏剂中铜还原，呈现假阳性。

④

一过性糖尿：

如大量进食碳水化合物、静滴大量高糖和应激性糖尿（在颅脑外伤、心肌梗塞、脑血管异外时，血肾上腺素或胰高糖素升高），出现一过性糖尿。

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院⑵尿糖的分类①血糖增高性尿糖（血糖超过肾糖阈）：28⑴

组成：由β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成。

⑵

正常值：

正常人定性试验尿酮（－）

在生理或病理情况下，如糖尿病、剧烈运动、妊娠剧吐、应激状态、饥饿时，脂肪动员加速，代谢紊乱，酮体生成过多，引起血酮体过多而导致酮尿。

⑶

意义：

①

糖尿病性酮症：糖尿病患者一旦出现尿酮，应考虑糖尿病酮症酸中毒，是发生酮酸中毒性昏迷的前兆。

②

非糖尿病酮尿

：孕妇可因严重妊娠反应剧烈呕吐、重症子癫不能进食引起尿酮体阳性。

4、尿酮体8/27/2023南京医科大学附属淮安一院⑴组成：由β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成。4、尿酮体8295、6、尿胆红素与尿胆原（表5-6）

⑴

定义：

胆红素可分为结合性和非结合性两种，前者是非水溶性，不能从肾脏滤过，故尿中正常没有胆红素，结合性是水溶性的，可从尿中排出。

尿胆原是结合胆红素排入肠道后形成的。

尿胆原与空气接触后变成尿胆素。

尿胆红素、尿胆原、尿胆素共称尿三胆，前二者称尿二胆。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院5、6、尿胆红素与尿胆原（表5-6）⑴定义：8/2/230⑵

正常值：正常人尿胆红素定性试验阴性；尿胆原阴性或弱阳性。⑶

意义：

①

尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸、门脉周围炎、先天性高胆红素血症如Rotor综合症和Dubin-Johnson综合症。

②

尿胆原阳性见于：肝细胞性黄疸。表5－15（P159）4、尿胆红素与尿胆原8/27/2023南京医科大学附属淮安一院⑵正常值：正常人尿胆红素定性试验阴性；尿胆原阴性或弱阳性317、尿Hb检查血浆内游离的量HP量肾小管重吸收能力8/27/2023南京医科大学附属淮安一院7、尿Hb检查血浆内游离的量8/2/2023南京医科大学附属328、尿亚硝酸盐试验⑴

定义

用尿试纸条法来筛选尿路感染，即尿亚硝酸盐试验。尿中革兰氏阳性细菌能把硝酸盐还原成亚硝酸盐，其阳性结果表示细菌数量大于100000。

⑵

正常值

正常人尿中含亚硝酸盐，但尿亚硝酸盐试验阴性。

⑶

意义：

①

大肠杆菌、肠杆菌科细菌引起的尿染呈阳性；其他如淋球双菌、葡萄球菌、结核分枝杆菌则为阴性。

②

细菌感染量不多、尿量多时可出现假阴性。

③

进食富含硝酸盐的食物如波菜、卷心菜时，可出现假阳性。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院8、尿亚硝酸盐试验⑴定义8/2/2023南京医科大33白细胞酯酶Vc对Hb、NIT、GLU、胆红素负影响

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院白细胞酯酶8/2/2023南京医科大学附属淮安一院341、HCG：35－40ds2、乳糜液和脂肪3、尿本周蛋白（BJP）

⑴

原理：尿本周蛋白是免疫球蛋白的轻链，能自由通过肾小球基底膜，当肾小管吸收超过极限时，可从尿中排出

⑵意义：见于多发性髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症者。4、MA5、肌红蛋白尿：肌肉损伤。

8/27/2023南京医科大学附属淮安一院1、HCG：35－40ds8/2/2023南京医科大学附属淮35㈢尿β2微球蛋白1、原理

β2微球蛋白可通过肾小球滤过，但几乎完全被肾小管重吸收，故正常尿中很少。

β2-M可用放免法或酶标法测定。2、意义：

⑴

肾小管疾病：肾小管重吸收能力减弱，尿β2-M增高。

⑵

监别上、下尿路感染：上尿路感染累及肾小管，故尿β2-M增高，而下尿路感染尿β2-M不高。

⑶

观察药物对肾脏的中毒损害：如氨基甙类药、重金属、造影剂，当尿β2-M增高时，应停药。

⑷

协助诊断恶性疾病：恶性肿瘤时尿

β2-M可增高。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院㈢尿β2微球蛋白1、原理8/2/2023南京医科大学附属淮36㈣尿纤维蛋白降解产物1、原理：

纤维蛋白原功纤维蛋白在纤维蛋白酶的作用下产生纤维蛋白降解产物（FDP）。在尿道有炎症时，可有FDP随尿排出。2、

正常值：正常时尿无FDP

3、意义：

⑴

原发性肾小球疾病，如尿出现FDP且进行性升高，说明肾脏疾病在进行性发展，可能发生新月体肾炎。

⑵

弥漫性血管内凝血及原发性纤溶性疾病时，尿内FDP阳性。

⑶

肾肿瘤时尿FDP亦可阳性。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院㈣尿纤维蛋白降解产物1、原理：8/2/2023南京医科大学37

谢谢聆听！8/27/2023南京医科大学附属淮安一院8/2/2023南京医科大学附属淮安一院38㈤尿酶1、尿溶菌酶⑴原理：

溶菌酶来自单核、中性粒细胞，是能溶解某些细菌的酶。能从肾小球滤过，但绝大部分被肾小管重吸收，故正常尿中很少。

⑵

正常值：尿中浓度1-2mg/L

⑶

意义：

①

肾小管疾病：因肾小管功能受损，重吸收减少，故尿溶菌酶升高。

②

判断预后：急性肾小管坏死时，尿溶菌酶高若持续升高不下则预后差。

③

急性单核细胞白血病时，血溶菌酶显著增高故尿溶菌酶也高。8/27/2023南京医科大学附属淮安一院㈤尿酶1、尿溶菌酶8/2/2023南京医科大学附属淮安一院392、尿NAG酶⑴

原理：

NAG酶广泛存在于组织的溶酶体中，近端肾小管上皮细胞特别丰富，正常情况下不能通过肾小球滤过。

⑵

正常值：NAG＜18.5U/L⑶

意义：

尿NAG酶升高主要反应肾小管功能受损。见于：

①

肾