外科病人的体液失衡

外科病人的体液失调上海交通大学医学院附属仁济医院普外科外科病人的体液失调大纲要求1 熟悉各型水、钠代谢紊乱的临床表现，诊断和防治方法2 熟悉低血钾、高血钾、低血钙、低血镁的临床表现诊断和防治方法3 熟悉代谢性酸、碱中毒和呼吸性酸中毒的病理、临床表现、诊断及治疗方法4 熟悉体液酸碱平衡失调的综合防治方法

外科病人的体液失调内容概述

体液，酸碱平衡的调节和维持 以及在外科的重要性2

体液代谢的失调酸碱平衡的失调临床处理的基本原则概述体液的成分：水和电解质♂60%♀50%bw组成：细胞内液♂40%♀35%bw 细胞外液 20%bw

血浆

5%bw

组织间液15%bw

功能性细胞外液 非功能性细胞外液概述电解质Na＋,Cl－,HCO－和蛋白质K＋,Mg2＋,HPO42＋和蛋白质概述细胞内外渗透压290－310mmol/L概述FluidCompartments(70kgmale)TotalBodywater42,000ml(60%ofBW)Intracellular28,000ml(40%BW)Extracellular14,000ml(20%BW)Plasma3,500ml(5%)Interstitial10,500ml(15%)TotalBloodVolume5,600(8%)fmClinician’sPocketReference6thEdition体液平衡的调节

通过神经和内分泌反应来调节肾脏，维持体液平衡

*下丘脑→垂体后叶→抗利尿激素→维持渗透压*肾素→醛固酮→维持血容量体液平衡的调节水↓→细胞外液渗透压↑ ↓下丘脑垂体后叶→抗利尿激素↑ ↓ ↓

口渴 远曲肾小管，集合管上皮细胞

↓ ↓

饮水 水分再吸收↑ ↓

尿量↓

体液平衡的调节 BP↓血容量↓全身血压↓

肾小球小动脉血压↓ 肾小球滤过↓ ↓ ↓ ↓交感兴奋↑ 肾素↑

远曲小管Na＋↓ ↓

血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ↑ 醛固酮↑←血管紧张素Ⅱ↑ ↓ Na＋吸收↑，K＋,H＋排出↓

血容量↑体液平衡的调节

Homeostatic

Adjustment酸碱平衡的维持PH 7.40±0.05调节：肺呼吸和肾酸碱平衡的维持肺调节：

HCO3－

20 H2CO3(CO2) 1肾调节：

H＋－Na＋交换 HCO3－

重吸收 NH3＋H＋→NH4＋ 尿酸化→H＋排出DailyProductionofBWFluidSweat variesSaliva ?Gastricjuice 1500-2000Duodenum 300-2000Bile 100-800Pancreaticjuice 100-800Ileum 100-9000

fmClinician’sPocketReference6thEditionCOMPOSITIONOFBODYFLUIDS

Electrolytes

Fluid Na Cl K HCO3 DailyProduction Sweat 50

405 0 Varies Saliva 60 1526 50 1500 Gastricjuice60-100

10010 0 1500-2000 Duodenum 130

905 0-10 300-2000 Bile 145

1005 15 100-800 Pancreaticjuice14075 5 115 100-800 Ileum 140

100 5 30 100-9000 Diarrhea 50 40 35 45 0 水电解质代谢和酸碱平衡失调防治原则Output1,400-2,300mlUrine800-1,000mlStool250mlInsensibleloss600-1,000BaselineFluidRequirement

70kgadult35ml/kg/24hr

fmClinician’sPocketReference6thEdition

水电解质代谢和酸碱平衡失调防治原则ElectrolyteRequirement

Na＋80-120mEq/dayor4.5g

K＋50-100mEq/dayor3-4gGlucoseRequirement 100-200gm

fmClinician’sPocketReference6thEdition

WaterBalance

(70kgmale)

Intake:2,500ml/dayOralliquids:1,500Oralsolid:700Metabolic:250Output:1,400-2,300ml/dayUrine:800-1,500Stool:250Insensibleloss:600-900水电解质代谢和酸碱平衡失调防治原则5-10%GS1,500ml+5%GNS500ml+10%KCl30-40mlT↑1℃ 3-5ml/kg中度出汗 500-1,000ml大量出汗 1,000-1,500ml气管切开 ±1,000mlORDERINGIVFLUIDS

SpecificReplacementFluids

GastricLoss: 5%GNS+KCl20mEq/LDiarrhea:

1/25%GS+1/2LRBileLoss: 1/25%GS+1/2LR+HCO325mEq/LPancreaticLoss: 1/25%GS+1/2LR+HCO350mEq/L水电解质代谢和酸碱平衡失调防治原则解除病因补充血容量和电解质纠正酸碱平衡体液代谢的失调

水和钠的代谢紊乱钾的异常镁的异常钙的异常等渗性缺水

病因

消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内临床表现

少尿，厌食，恶心…但不口渴 体液↓5％BW

血容量不足表现 体液↓6－7％BW

休克 酸碱平衡失调

诊断

病史和临床表现

RBC,Hb,HCT,Na+Cl-正常、〔PCO2〕测定等渗性缺水

治疗处理病因平衡液溶液（LG）注意：一般成人按计算的丧失量补充等渗盐水低血钾低渗性缺水病因：胃肠道消化液持续丧失大创面慢性渗出肾排钠过多低渗性缺水

临床表现

轻度：

Na+130－135mmol/L尿Na+

下降缺0.5/Kg.Bw乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显中度：＋恶心、呕吐、脉细速等Na+120－130mmol/L尿少，尿中几乎无Na+

和Cl-缺0.5-0.75g/Kg.BW重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射下降或消失、休克Na+120mmol/L以下缺Na+0.75-1.25g/Kg.Bw低渗性缺水

临床表现

低渗性缺水诊断疾病临床表现尿Na+Cl-下降RBC、Hb、HCT、Bun升高尿比重<1.010低渗性缺水治疗病因治疗含盐溶液或高渗盐水（Na+

正常－Na+

实测）×Kg×0.6(0.5)纠正酸中毒尿量>40ml/hr时补钾高渗性缺水

病因摄入水不足水分丧失过多高渗性缺水临床表现轻度：缺水为体重的2－4％ 口渴中度：缺水为体重的4－6％ 极度口渴、乏力、尿少 皮肤弹性差、眼窝下陷、烦躁重度：缺水超过体重的6％ ＋烦躁、幻觉、谵妄、昏迷高渗性缺水诊断临床表现尿比重升高Na+>150mmol/L高渗性缺水治疗去除病因补充水分：Na+实测－Na+正常）×Kg×4补钠尿量>40ml/hr补钾酸中毒水过多临床表现急性水中毒：颅内压增高引起的神经精神症状慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、 体重明显增加

诊断RBC、Hb、HCT下降血浆渗透压下降防治预防限水、利尿水过多钾的异常低钾血症K＋<3.5mEq/L病因：临床表现：肌无力口苦、恶心、呕吐、和肠麻痹心传导和节律异常低钾性碱中毒、反常性酸性尿诊断：病史和表现EKG：ST段降低，QT间期延长和U波治疗：消除病因补钾：>40ml/hr<20mmol/hr<=100-200mmol/天低钾血症高钾血症K＋>5.5mEq/L病因：临床表现：轻度神志改变严重高钾血症有微循环障碍的表现心率失常、停搏血钾>7.0mmol/L－－EKG改变高钾性酸中毒、反常性碱性尿诊断：病因EKG血钾治疗：消除病因，治疗原发病停钾降钾：NaHCO3、GIK、Ca2+抗心率失常高钾血症镁异常(0.7-1.2mmol/L)低镁(Mg<1.5mEq/L)症状：记忆力减退、精神紧张等严重时可有癫痫发作诊断：镁负荷试验治疗：补镁高镁症状：3－5mEq/L：

恶心、呕吐、低血压7－10mEq/L：疲倦乏力、腱反射下降>12mEq/L：

昏迷、心动过速、呼吸衰竭治疗：葡萄糖酸钙GIK透析钙异常低钙血症

Hypocalcemia

Ca+<8mg/dl(2mmol/L)病因：急性胰腺炎甲状旁腺受损等表现：神经肌肉兴奋引起的症状：DTRS升高Trousseau`s征阳性Chuostek征阳性‘腹部肌肉绞痛低钙血症

治疗原发病葡萄糖酸钙或氯化钙纠正碱中毒高钙血症

Hypercalcemia病因：甲状旁腺亢进、骨转移癌症状：疲倦乏力、食欲减退治疗：原发病补镁、EDTA等酸碱平衡的失调

代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒HCO3-↓AG=8-12mmol/LAG正常 丧失HCO3-↑

肾小管泌H功能失常

AG↑

机体有机酸的行成↑

肾功能不全代谢性酸中毒代谢性酸中毒

临床表现

轻症重症 神经系统改变-抑制 心血管系统功能改变

回心血量↓

心肌收缩力↓

心律失常突出表现:呼吸深快

代谢性酸中毒

诊断病史,呼吸表现血气分析 部分代偿

PH,HCO3-,PCO2均有一定程度降低 失代偿

PH,HCO3-明显下降PCO2正常PCO2=1.5×HCO3-+8代谢性酸中毒

治疗消除病因HCO3-<10mmol/l→NaHCO3 NaHCO3HCO3-正常值-测定值×Kg×0.4注意低钾和离子化钙降低代谢性碱中毒

病因和代偿胃液丧失过多碱性物质摄入过多缺钾某些利尿药物代偿:呼吸和肾代谢性碱中毒

临床表现和诊断神经肌肉中枢神经系统(兴奋)缺氧(氧离曲线左移)血气分析

失代偿 PH,HCO3-明显↑PCO2正常

代偿

PH,