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PAGE2PAGE5批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）服务对象服务方式注册资金（资金）合计：合计：固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目床位（牙椅）备注（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证签字领证日期：联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告

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