完整版医院感染管理制度

完整版医院感染管理制度（2）定期检查医院各科室的医院感染防控工作，发现问题及时解决；（3）对医院感染事件进行调查和处理，制定应急预案；（4）制定医院感染管理的培训计划和方案，提高医护人员的防控意识和技能水平；（5）评估医院感染防控工作的效果和成效，制定改进措施；（6）协调医院各部门的合作，共同推进医院感染防控工作的落实。三、科室医院感染管理小组工作制度1、各临床、医技科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成，负责本科室医院感染防控工作的组织、实施和监测。2、科室医院感染管理小组应当制定本科室的医院感染防控工作计划和方案，定期检查本科室的医院感染防控工作，发现问题及时整改。3、科室医院感染管理小组应当对本科室医护人员进行医院感染防控知识的培训和宣传，提高医护人员的防控意识和技能水平。4、科室医院感染管理小组应当及时报告本科室的医院感染事件，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。5、科室医院感染管理小组应当积极参与医院感染管理委员会的工作，协助医院感染管理部门完成医院感染防控工作。二、医院感染管理委员会职责1、制定医院感染管理的各项规章制度，负责医院感染管理工作的领导、协调、监督和评估。2、参与医院消毒药品和设备的采购，并监督管理其购买、使用和保管。3、根据医院感染控制标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。4、审定医院感染管理科制定的全院感染管理工作计划，并对其工作进行考评。5、在遇到紧急问题和突发事件时，召开会议，讨论处理措施及应急预案。每次会议均有记录，保存3年。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理的各项工作。2、拟定医院感染管理工作计划，并组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测，使用照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行严格准入管理，不合格产品严禁进入医院，对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、定期对重点科室、重点部位及多重耐药菌进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、根据国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，医院感染管理小组必须立即向医院感染管理科报告。2、医院感染管理科接到报告后，应于2小时内报告主管院长，并协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、根据调查结果，确认医院感染暴发后，医院应在12小时内向当地卫生行政管理部门及疾控部门报告。4、临床科室应及时查找感染原因，协助调查，对感染病人进行隔离，并采取相应的消毒措施，以切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，应按照《传染病防治法》的有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，确认是否存在流行或暴发，并计算罹患率，查找感染源，确定传播途径，制定、组织和落实控制措施，分析调查资料，并撰写调查报告。7、调查报告应及时向主管院长报告，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查，并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科应对病人进行医院感染监测，以掌握本院医院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总和分析，每季度向院长和医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，并定期向全院反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率为96%，医院感染现患率为8%，清洁手术切口感染率为1.5%。消毒灭菌效果的监测医院必须定期对消毒和灭菌效果进行监测，确保灭菌效果合格率达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法应执行《消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌标准，接触皮肤、粘膜的医疗用品应达到高水平消毒标准，符合《医院消毒卫生标准》。1、环境卫生学的监测环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。重点部门如手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等应进行环境卫生学监测。当有医院感染流行或怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法和卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人进行医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染的发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例的初步诊断由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行，同时要及时进行病原微生物检测，并确保感染病例的病原微生物检测率不低于50%。科室监控医生要认真记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例应在24小时内填报“医院感染病历报告卡”，并向医院感染管理科报告。同时，在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈给相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例应按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，应立即向医院感染管理科报告，并积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。确诊为医院感染暴发时，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。7、医院消毒隔离制度包括以下几个方面：医务人员工作时间应衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、妇科等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次。重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求，将洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后再进行洗涤。运送车辆也要将洁污分开，并定期进行清洁和消毒。在病房或走廊不得清点被服，所有带有脓血、体液的被服和床单都必须放入污物袋中，并送往指定地点进行清洗。对于不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被，必须先进行消毒处理后再进行清洗。9、化验报告单应采取近端或远端打印方式。10、疑似传染病患者应该被单独隔离，其排泄物和使用过的物品必须按照传染病管理要求进行处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，并且定期组织科内业务学习。2、临床科室应该挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护士担任医院感染监控员，并且每年由医院感染控制科组织2~3次业务培训。3、每年都要对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可以包括专家讲课、医院感染管理科组织学习班、试卷问答和科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前必须接受医院感染知识培训，并且未经培训不得上岗。5、应该有针对性地开展各种专业培训，例如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6、所有培训班都应该有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》和《消毒技术规范》，要求如下：1、工作人员必须穿戴符合要求的工作帽、工作服，必要时还要戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜和防护面罩。2、锐利器具和针头必须小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。如果工作人员发生医院感染事件或锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时，工作人员应该采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员必须配备必要的防护用品。垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手和沐浴。定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。5、所有人员都必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外。在医院环境中，医务人员必须采取防护措施，无论病人的排泄物、血液、体液是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则。一级防护适用于在医院传染病区、发热门（急）诊以外从事诊疗工作的医护技人员。防护配备包括白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩，防护要求按照标准预防的原则。二级防护适用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医护技工作人员，传染病流行期间的发热门诊等。着装要求在一级防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜、医用口罩、手套、面罩、鞋套。三级防护适用于进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时，防护要求在二级防护的基础上，可使用面罩。医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测，检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。1、医疗用品进入人体组织或无菌器官前必须进行灭菌处理。注射器、针灸针、针头等必须一人一针一管、一次性使用，并进行灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品也必须进行消毒处理。2、根据物品性质选择合适的消毒、灭菌方法：（1）耐高温、耐湿度的物品和器材首选压力蒸汽灭菌，耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌；（2）器械的浸泡灭菌应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂；（3）选择表面消毒方法时应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3、选择经卫生部批准、具有批准文号的消毒药剂和器械，并按照批准使用的范围和方法使用。4、消毒剂的使用应遵循生产厂家提供的说明书，注意批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等信息。5、医院感染管理科专职管理人员应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素，并掌握消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6、根据物品污