医学伦理学的历史发展专家讲座

第二章医学伦理学历史发展医学伦理学的历史发展专家讲座第1页我国古代——近代医学伦理代表人物及其代表作年代代表人物代表作后世评价战国黄帝等《黄帝内经》标志中国医学体系形成东汉张仲景《伤寒杂病论》开创祖国医学辩证论治体系唐代孙思邈《备急千金要方》《大医精诚》是我国医学史上最早全方面、系统地叙述医德专著。宋代林逋《省心录.论医》重视医德教育和涵养。“无恒德者，不能够作医”宋慈《洗冤集录》提出法医道德规范明代陈实功《外科正宗.五戒十要》世界上最早成文医德法典之一近代宋国宾《医业伦理学》我国西医界第一部医学伦理学著作医学伦理学的历史发展专家讲座第2页国外

代表人物代表著作后世评价古希腊希波克拉底《希波克拉底文集》誓词是经典医德文件古阿拉伯迈蒙尼提斯《迈蒙尼提斯祷文》医德史上主要文件之一近代德国胡弗兰德《医德十二箴》包含丰富人道主义思想和处理医患关系、同行关系标准要求。医学伦理学的历史发展专家讲座第3页一、中国医学伦理学历史发展1、中国古代医学道德发展过程（1）（远古五帝——夏朝）“以拯夭亡”、“以疗民疾”、“令民知所避就”“神农┄尝百味之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，┄一日而遇七十毒”；“伏羲画八卦，┄百病之理得以推理，乃尝味百药而制九针，以拯夭亡”；“炎帝始味草木之滋，尝一日而遇七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”神农、炎帝、伏羲是医药和医德最早实践者；这一为民、爱民而自我牺牲精神，是远古时代医德思想萌芽。医学伦理学的历史发展专家讲座第4页（2）（奴隶社会末期——西汉）“医乃仁术”受春秋战国诸子百家思想、尤其是儒家“仁”人性论思想影响；成为医学职业所普遍信仰伦理标准；《黄帝内经》既奠定了中医学理论基础，也标志着中国古代医学专业道德理论初步形成：医生诊治疾病除掌握医药知识外，还需“上知天文，下知地理，中知人事”；医疗差错除与技术水平相关，还与医者“精神不专，志意不理”思想作风与工作态度相关；教人学医要“非其人不教，非其真不授”；以预防为主，“不治已病治未病”；要认真、全方面观察疾病，“凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也”。医学伦理学的历史发展专家讲座第5页（3）（东汉、隋唐）古代医德发展时期张仲景（东汉，150-2）《伤寒杂病论》序言，对医学性质、宗旨、医学道德及其发展进行精辟叙述：医不分贫富贵贱，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全”；以救人活命为标准，以仁爱救人为己任；孙思邈（隋唐，581-682年）《备急千金要方》以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”意思命名；共30卷，232门，合方论5300首；序论《大医习业》、《大医精诚》明确提出：医者需有“大慈恻隐之心”，“好生之德”，要廉洁正直，不追求名利，对病人要“普同一等”，“一心赴救”等，只有“精”、“诚”才是“大医”。将伦理渗透于医理中，将医治与医德、医德教育与医学评价结合在一起，成为中国古代医德史上最为主要文件之一。医学伦理学的历史发展专家讲座第6页（4）宋元明清医学道德完善与发展时期：（宋）张杲（gao）《医说》包含了“医以救人为心”篇；（明）陈实功（1555-1636）《外科正宗》把我国古代医德系统概括为“医家五戒十要”，该篇被美国1978年出版《生命伦理学百科全书》列为世界古典医学道德文件之一。（明）李时珍《本草纲目》概括了医药道德标准与标准；（清）喻昌《医门法律》确立了医学道德评价客观标准；（清）夏鼎《幼科铁镜》中“十三不可学”篇，明确提出缺失十三种道德素质人不可学医。医学伦理学的历史发展专家讲座第7页2、中国古代医学道德优良传统（1）仁爱济世、一心赴救：医乃仁术，济世救人是行医宗旨；仁者爱人，仁要行善，有恻隐之心；仁需“慎独”，严厉认真，一丝不苟；孟子曰：无伤也，是乃仁术。医药要重视性命安全；一心赴救，“普救含灵之苦”是医学目标；人命至重，有贵千金，医学不分贫贱富贵；要有“仁心”，深切同情病者疾苦；不计得失，不计名利，甚至为救人而牺牲自己生命；“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”医学伦理学的历史发展专家讲座第8页（2）清廉正直，普同一等；《五戒十要》等提出了：对医者清廉正直道德要求；对病人普同一等医学伦理要求：医学伦理学的历史发展专家讲座第9页论医家五戒十要

（明）陈实功《外科正宗》一戒：凡病家大小贫富人等，请观者便可往之，勿得拖延厌弃，欲往而不往，不为平易，药金毋论轻重有没有，当尽力一例施与，自然阴骘（zhi）日增，无伤方寸。二戒：凡视妇女及孀妇尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看，假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可谈，此因闺阃（kun）故也。三戒：不得出脱病家珠珀宝贵等送家合药，以虚存假换，假如该用，令彼自制人之。倘服不效，自无疑谤，亦不得称赞彼家物色之好，凡此等非君子也。四戒：凡救世者，不可行乐登山，携酒游玩，又不可非时离去家中。凡有抱病至者，必当亲视用意发药，又要依经写出药帖，必不可杜撰药方，受人驳问。五戒：凡娼妓及私伙家请看，亦当正已视如良家儿女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回。贫窘者药金可壁，看回只可与药，不可再去，以希邪淫之报。医学伦理学的历史发展专家讲座第10页一要：先知儒理，然后方知药理，或内或外，勤读先古明医确认之书，须旦夕手不释卷，一一参明融化机变，印之在心，慧之于目，凡临证时自无差谬矣。二要：选买药品，必遵雷公炮炙（zhi），药有依方修合者，又有因病随时加减者，汤散宜近备，丸丹须预制，常药愈久愈灵，线药愈存愈异，药不吝珍，终久必济。三要：凡乡井同道之士，不可生轻悔高傲之心，切要谦和慎重，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之，如此自无谤怨，信和为贵也。四要：治家与治病同，人之不惜元气，斫（zhuo）丧太过，百病生焉，轻则支离身体，重则丧命。治家若不固根本而奢华，费用太过，轻则无积，重则贫窘。五要：人之受命于天，不可负天之命，凡欲进取，当知彼心顺否，体认天道顺逆，凡须取，人缘相庆，逆取，子孙不吉，为人何不轻利远害，以防还报之业也？医学伦理学的历史发展专家讲座第11页六要：凡里中亲友人情，除婚丧疾病庆贺外，其余家务，至于馈送来往之礼，不可求奇好胜。凡飧（sun）只可一鱼一菜，一则省费，二则惜禄，谓广求不如俭用。七要：贫穷之家，及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术，不然有药无伙食者，命亦难保也。八要：凡有所蓄，随其大小，便当置办产业认为根本，不可收买玩器，及不紧物件，浪费钱财。又不可做银会酒会，有妨生意，必当一例禁之，自绝谤怨。九要：凡室中所用各样物具，俱要精备齐全，不得暂时缺乏。又古今前贤书籍，及近时明公新刊医理词说，必寻参看以资学问，此诚为医家之本务也。十要：凡奉官衙所请，必要速去，无得怠缓，要诚意恭敬，告明病源，开具方药，病愈之后，不得图求扁礼，亦不得言说民情，至生罪戾（li）。闲不近公，自当遵法。医学伦理学的历史发展专家讲座第12页（3）博极医源，重视精诚勤；精：医术精湛诚：医德高尚——董奉“杏林佳话”勤：勤求古训，博采众方医学伦理学的历史发展专家讲座第13页（4）不畏权贵，勇于创新；扁鹊、华佗、李时珍等名医淡泊名利、威武不屈、医济百姓高风亮节；“金元四大家”——刘完素、张从正、李杲、朱丹溪推进中医学发展；（清）王清任用40年完成《医林改错》在人体解剖学、中医气血理论、活血化瘀理论等成就。医学伦理学的历史发展专家讲座第14页3、近代中国医学伦理学思想孙中山、鲁迅从医人转为治国，从重医德到重政德；秋瑾译述《看护教程》强调护士工作主要性：“看护为社会之要素，┄┄健者扶掖病者，病者依赖健者，斯能维持社会安宁。”1926年《中国医学》刊有中华医学会制订最早《医学伦理学法典》：医生职责应是人道主义，而非牟取利益。1932年宋国宾主编《医业伦理学》是我国第一部较系统医学伦理学专著，对医师人格、医师与病人关系、医师与同道关系、医师与社会关系作了全方面而系统阐述：医业伦理学一言以蔽之曰仁义而已矣。博爱之谓仁，行而宜之谓义。不为广告自炫，不授害人之方法，不做无益于病人之试验，不徇私情。医学伦理学的历史发展专家讲座第15页4、新民主主义到社会主义时期医学伦理学在继承我国医学道德优良传统同时，把爱国主义、国际主义和革命人道主义精神紧密结合，建立了新型同志加弟兄式当代医学道德关系。革命战争年代“救死扶伤、革命人道主义”精神；白求恩、柯棣华等所表达国际主义精神，毫不为己、专门利人共产主义精神；面向工农兵，预防为主，团结中西医，与群众运动相结合四大卫生工作方针。全心全意为人民服务医学伦理学的历史发展专家讲座第16页文革后，医学伦理学发展：1981年6月（上海）第一次全国医学伦理道德学术讨论会提倡向全国医药院校开设医学伦理学课程，确定了“救死扶伤，防病治病，实施社会主义人道主义，全心全意为人民服务”社会主义医德基本标准；1981年9月，上海第二医科大学编写（人民出版社）新中国成立以来第一本医学伦理学教材：《医德学概论》；1981年10月18日，卫生部颁发《医院工作人员守则和医德规范》；1988年10月，（西安）全国第五次医学伦理学讨论会暨中华医学会医学伦理学会成立；1988年西安医科大学创办我国第一本医学伦理学研究专刊《中国医学伦理学》杂志；1988年卫生部颁布《医务人员道德规范及其实施方法》，提出了“救死扶伤，人道待人；尊重病人，一视同仁；文明礼貌，关心体贴；谨言慎行，保守医密；互学互尊，奋发进取；廉洁奉公，遵纪遵法”医德规范；1991年9月，国家教委、卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局联合制订了《高等医药院校教师职业道德规范》、《高等医药院校学生行为规范》、《医学生誓言》等；1999年5月1日《执业医师法》施行。医学伦理学的历史发展专家讲座第17页二、国外医学伦理学历史发展1、古代医学伦理学发展（古希腊）希波克拉底（hipocrates，公元前460-377）——西医之父不但创建了西方医学体系，而且是西方医学伦理学奠基人；著有医德文件经典——《希波克拉底誓言》：行医宗旨：“恪守为病家谋利益之信条”重视医生品德：一切为病家谋利益，不做害人及恶劣行为，尤不做奸诱之事；不会不懂装懂；尊重同道：“凡授我艺者敬之如父母，作为终生同业伴侣，彼有急需我接济之，视彼儿女，如同弟兄，如欲受业，当无偿并无条件传授之。”为病家保密道德要求：“凡我所见所闻，不论有没有业务相关，绝不处处去说，不泄漏他人秘密，我要任何时候信守这个誓言，如亵渎或违反这个誓言，我将倒霉。”1948年，世界医师协会大会对其加以修改，定义为《日内瓦宣言》（第一条就是人道主义服务），后经过决议，作为国际医务道德规范。医学伦理学的历史发展专家讲座第18页古罗马医学道德思想：救治贫民思想区分巫、医思想古印度医学道德思想：妙闻（印度外科鼻祖）《妙闻集）：医者四德：正确知识、广博经验、聪明知觉和对患者同情。尽一切力量为患者谋利，甚至牺牲自己；医生与助手配合等；罗迦（印度内科鼻祖）《罗迦集》：医业不为任何己利，纯为谋人幸福；医学伦理学的历史发展专家讲座第19页阿拉伯医学道德思想：迈蒙尼提斯（Maimonidies，1135-1204）医德主要文件《迈蒙尼提斯祷文》提出爱医与爱人思想：事功艰且巨，愿神全我功。若无神佑助，人力每有穷。启我爱医术，复爱世间人。存心好名利，真理日沉沦。愿绝名利心，服务一念诚。神清求体健，尽力医病人。无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁。医学伦理学的历史发展专家讲座第20页2、近代以来国外医学伦理学思想发展17世纪，（英）哈维（Harvey，1578-1657）试验方法发觉血液循环，生物医学发展、医学社会化等对医学伦理道德提出了社群化要求；18世纪，（德）胡佛兰（Hufeland，1762-1836）提出了救死扶伤、治病救人《医德十二箴》；1791年，（英）帕茨瓦尔为曼彻斯特医院起草《医院及医务人员行动守则》，并于18出版世界上第一部《医学伦理学》：医学伦理学是“政府对医院进行管理法典，是确保不论是官方行为还是医际关系都需受到文雅和正直标准所制约”。第一个为当代医院提出医学道德准则医学伦理学家。突破医患关系，引进医际关系、医务人员与政府、商家、公民关系伦理范围。1864年8月，由瑞士发起，在日内瓦会议上签署了《日内瓦国际红十字会条约》，确定：战地救护标准；战俘人道主义待遇；红十字会权利与要求等医学伦理学的历史发展专家讲座第21页胡佛兰《医德十二箴》1、医生活着不是为了自己，而是为了他人，这是职业性质所决定。不要追求声誉和个人利益，而要用忘我工作来救活他人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别个人目标。2、在病人面前，该考虑仅仅是他病情，而不是病人地位和钱财。应该掂量一下有钱人一把金钱和穷人感激泪水，你要是哪一个？3、在医疗实践中应该初刻记住病人是你服务靶子，并不是你所摆弄弓和箭，绝不能玩弄他们。思想里不能有偏见，医疗中切勿用狭隘眼光去考虑问题。医学伦理学的历史发展专家讲座第22页4、把你那博学和时兴东西搁在一边。学习怎样经过你言语和行动来赢得病人信任。而这些并不是表面、偶然或是虚伪。切不可口若悬河、故弄玄虚。5、在晚上应该想一想白天所发生一切事情，把你一天中所得经验和观察到东西统计下来，这么做有利于病人，有益于社会。6、一次慎重仔细临床与查房，比频繁而又粗疏临床检验好得多。不要怕降低你威信而拒绝病人经常邀请。7、即使病入膏肓无药救治时，你还应该维持他生命，为解除当初痛苦来尽你义务。假如放弃，就意味着不人道，当你不能救他时，也应该去抚慰他。要争取延长他生命，哪怕是很短时间。这是作为一个医生应有表现。不要告诉病人病情已处于无望情况。要经过你慎重言语和态度，来防止他对真实病情猜测。医学伦理学的历史发展专家讲座第23页8、应尽可能地降低病人医疗费用。当你挽救他生命而又拿走了他维持生活费用，哪有什么意义呢？9、医生需要取得公众好评。不论你有多大学问，多光彩行为，除非你得到人民信任，不然不能取得大众有利好评。你必须了解人和人们心理状态，一个对生命感到兴趣你，就应该听取那质朴真理，就应该认可丢面子过失，这需要高贵品质和善良性格。防止闲扯，缄默更为好些。不需要再告诉你了，你应该去反对热衷赌博、酗酒、纵欲和为声誉而焦虑。医学伦理学的历史发展专家讲座第24页10、尊重和爱护你同行。如不可能，最低程度也应该谦让。不要谈论他人，宣扬他人不足是聪明人耻辱。只言片语地谈论他人缺点和小小过失，可能使他人声誉造成永久损害，应该考虑到这种后果。每个医生在医疗上都有他自己特点与方法，不宜去作轻率判断。要尊重比你年长医生和爱护比你年轻医生，更发扬他们优点。当你还没有看过这个病人，你应该拒绝评论他们所采取治疗。11、一次会诊不要请很多人，最多三名。要选适当人参加。讨论中应该考虑是病人安全，无须作其它争论。12、当一个病人离开他主治医生和你商议时，你不要坑骗他。应该叫他听原来医生话，只有发觉那医生违反标准并确信在某方面治疗有错误时，再去评论他，这才是公平，尤其在包括对他行为和素质评论时更应如此。医学伦理学的历史发展专家讲座第25页3、当代医学伦理学发展1946年，纽伦堡国际军事法庭经过《纽伦堡法典》，制订了关于人体试验基本标准：一是必须有利于社会；二是应该符合伦理道德和法律观点；1948年，以《希波克拉底誓言》为蓝本，世界医学会颁布《日内瓦誓言》，作为世界医务人员共同恪守行为准则；1949年，世界医学会在伦敦经过《世界医学会国际医德守则》，深入明确医生普通守则、医生对病人职责和医生对医生职责等内容；1953年7月，国际护士会制订《护士伦理学国际法》；1964年，在芬兰召开世界第十八届医学大会经过《赫尔辛基宣言》，制订关于指导人体试验研究主要标准，强调人体试验必须知情同意。1968年，经过《悉尼宣言》确定了死亡道德责任和器官移植道德标准；1975年，《东京宣言》确定了关于对拘留犯和囚犯受到折磨、虐待、非人道对待处罚时医生行为准则；1977年，世界精神病学大会经过了《夏威夷宣言》，确定了精神病学医生道德标准；1981年，世界医学大会经过《病人权利宣言》；，世界生命伦理学大会经过《生命伦理学宣言》；医学伦理学的历史发展专家讲座第26页三、生命伦理学产生与发展1、医德学、医学伦理学与生命伦理学区分医德学：（义务论），只研究医务人员在治病救人过程中怎样遵照以及遵照什么样道德规范和准则，其关键是医患关系；医学伦理学：（价值论），它除医患关系外，还重视对医际关系、医务人员与社会之间、医学与社会间关系。生命伦理学是医学伦理学发展最新阶段；少数人提出，生命伦理学能够称为后当代意义上医学伦理学；它内容已经扩展到对卫生政策、生命技术、生态、人性与死亡道德问题研究和争论。医学伦理学的历史发展专家讲座第27页2、医学道德伦理发展新趋势——生命伦理学产生背景：发达经济社会所带来卫生经济发展；道德发展由医生、病人等个体性、人际间道德层面，发展为社会族群、公共卫生政策、人类类健康道德层面；哲学上价值论、功利主义、公益论开始影响和指导医学伦理选择；医学模式转变：生物医学——生物、心理社会医学；生命科学与生物高新技术进展；人们对生命诞生和死亡新观念；医学伦理学的历史发展专家讲座第28页3、生命伦理学定义：1）1971年（美）波特在《生命伦理学，通向未来桥梁》最先使用“生命伦理学”一词，认为：“生命伦理学是利用生物科学以改进人们生命质量事业，同时有利于我们确定目标，更加好地了解人和世界本质，所以它是生存科学，有利于人类对幸福与创造性生命开具处方。”2）生命伦理学另一位权威定义出自于《生命伦理学百科全书》主编莱克（Reich），他定义是：“对生命科学和卫生保健领域中人类行为系统研究，用道德价值和标准检验此范围内人行为。”医学伦理学的历史发展专家讲座第29页生命伦理学能够了解为：生命伦理学是对生命诸问题道德哲学注释；是对人类生存过程中生命科学技术和卫生保健政策以及医疗活动中道德问题伦理学研究；是关于人和其它生命体生存状态和生命终极问题学科；医学伦理学的历史发展专家讲座第30页4、生命伦理学理论架构：理论生命伦理学元生命伦理学文化生命伦理学应用生命伦理学医务伦理生命与死亡伦理卫生经济与医疗保健政策伦理生态伦理医学伦理学的历史发展专家讲座第31页理论生命伦理学：元生命伦理学（或生命伦理学理论）：主要硕士命伦理学道德哲学基础、学术思想渊源、发展史、基本标准与科学本质、规律、评价体系；生命伦理学语言和逻辑、思想动力以及研究方法与教育策略；文化生命伦理学：主要探究文化人类学传统、宗教、民族心理、风俗、社会经济形态以及教育水平和自然生态等原因对生命伦理学学科影响；同时研究因为文化偏好不一样而形成医学选择差异与生命伦理学和其它学科之间关系等。医学伦理学的历史发展专家讲座第32页应用生命伦理学：医务伦理学，包含：临床决议和行为伦理标准、病人及医生权利（或权力）与义务、医患及医际关系、医务人员道德涵养等；生命与死亡伦理学，包含：生命科学研究伦理问题、人体受试者权益保护、高新生命科学技术应用中伦理问题、脑死亡、临终关心、生命质量和安乐死等；卫生经济与医疗保健政策伦理学，包含：卫生经济