流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座

概述流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第1页流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎球菌引发经呼吸道传输化脓性脑膜炎临床特点：突发高热、猛烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过，可有败血症休克及脑实质损害，病死率高在化脓性脑膜炎中居首位流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第2页病原学流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第3页奈瑟菌属，革兰阴性双球菌，菌体呈肾形成对排列，两个菌接触面平坦或略向内陷存在于带菌者鼻咽部，病人血液、脑脊液和皮肤瘀点中。在脑脊液及瘀点涂片中，多见于中性粒细胞内专性需氧菌，室温下存活3小时，55℃5分钟死亡，对严寒、干燥及消毒剂极为敏感，体外能形成自溶酶，易自溶死亡致病原因：荚膜、菌毛、内毒素流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第4页按其荚膜多糖不一样分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等13个血清群主要致病菌为A、B、C、Y和W135群。90%以上病例由A、B、C三群引发，大流行均由A群引发，B群和C群仅引发散发和小流行近20年来欧美主要致病菌群为B和C群。非洲为A群，部分为W135群。我国主要是A群，B群仅占少数，但有增加趋势。带菌者以B、C群为主流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第5页与Ａ群流脑相比，Ｃ群毒力较强，引发暴发型流脑较多，往往以散发为主国内多年来应用疫苗以A群为主，对C群保护差，应接种A、C双价多糖疫苗菌群分类与流行病调查、制备疫苗及药品防治（如B、C群易产生耐药）等相关流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第6页流行病学流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第7页一、传染源带菌者及病人为传染源。以带菌者为主人群带菌率如超出20%时提醒有发生流行可能。在流行期间人群带菌率可高达50%非流行期带菌菌群以B群为主。病后带菌者约有10%～20%，其排菌时间可达数周至2年。带菌时间超出3个月以上者，称慢性带菌者，所带多为耐药菌株带菌者对周围人群危险性大于病人流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第8页二、传输路径病原菌借飞沫直接由空气传输经过日惯用具间接传输机会极少亲密接触（如同睡、怀抱、亲吻等）对2岁以下婴儿感染有主要意义室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、人口流动等都有利于本病传输流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第9页三、人群易感性

人群普遍易感，感染后对本群病菌可取得持久免疫力各群之间有交叉免疫，但不持久6个月内婴儿因从母体取得被动免疫而少有发病者。在6～24个月时抗体水平降至最低，以后逐步增高，至20岁左右达成人水平流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第10页四、流行特征

见于世界各地，以非洲中部地域为最高冬春季发病率最高。普通从11月份开始上升，至2～4月份为高峰，5月起下降当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变或人口流动较大时,可引发暴发或流行流行区内每3～5年左右一次小流行，7～10年一次大流行普遍性预防接种，可打破其流行周期流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第11页我国1896年发觉流脑病原菌以来，曾经历过三次大暴发：上世纪50年代、1967年和1976年，之后因为流脑疫苗广泛接种，未再出现大流行近年来在流行病学上两个主要问题，是菌群变迁和耐磺胺药菌株增加流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第12页发病机理流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第13页一、粘附及透过黏膜

首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜上皮细胞表面寄生首先受局部SIgA中和作用而降低病菌侵入，另首先病菌又分泌蛋白酶切断局部IgA重链，减弱其作用在病菌数量多，SIgA分泌相对不足时，细菌在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者部分病菌透过黏膜屏障侵入黏膜下层，受到IgM抗体及活化巨噬细胞和补体溶菌、吞噬、杀灭作用，此过程可造成黏膜充血、水肿、分泌物增加，出现上呼吸道感染症状流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第14页二、入血

1．如病菌数量过多，宿主上述免疫功效不足，侵入到黏膜下层病菌可透过毛细血管基底膜和内皮细胞进入血流而形成短暂菌血症，此时可无显著症状或有轻微症状，如皮肤出现出血点而自愈2．少数发展为败血症。细菌侵袭局部皮肤血管内皮细胞，快速繁殖并释放内毒素，引发局部出血、坏死、炎性细胞浸润、小血管栓塞，临床出现皮肤粘膜瘀点、瘀斑流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第15页3.细菌进入血循环并在其中大量繁殖，释放大量内毒素，使全身小血管痉挛，内皮细胞损伤而造成严重微循环障碍，引发感染性休克、DIC等，最终造成多器官功效衰竭，临床表现为暴发型败血症休克型

如微循环障碍以脑血管损伤为主则形成暴发型脑膜脑炎型；或兼而有之即所谓混合型流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第16页三、侵入脑膜

病菌经过跨细胞路径（细菌被血管内皮细胞吞噬并横跨细胞，然后在基底膜被释放进入脑脊液）侵犯脑膜病菌释放以内毒素为主物质，可破坏毛细血管内皮细胞紧密连接，使血脑屏障完整性不复存在，血流中大分子物质及吞噬细胞得以进入脑脊液，引发脑膜、脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第17页严重者脑实质亦有炎症、水肿及充血。严重脑水肿时，脑组织可向颅内小脑幕裂孔及枕骨大孔突出形成脑疝，而出现昏迷加深、瞳孔改变及呼吸衰竭，可快速死亡除脑脊髓膜外，其它脏器亦可有迁徙性化脓性病灶，包含心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎、肺炎、眼球炎等流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第18页病理流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第19页败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血，皮下、粘膜可有局灶性出血。在受损血管壁内能够见到免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原沉积，说明第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起一些作用暴发败血症肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血，心肌炎和肺水肿亦颇为常见流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第20页脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引发颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引发脑脊液混浊。也可引发颅底部炎症、粘连，而发生脑神经损害，并出现对应临床表现暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引发脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。少数患者因为脑室膜炎，大脑导水管阻塞，致脑脊液循环受阻而发生脑积水流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第21页临床表现流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第22页脑膜炎球菌主要引发隐性感染，大部分为无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染，极少数为经典流脑症状流脑患者病情复杂多变，轻重不一，主要有两种临床表现，即普通型、暴发型。潜伏期1～7日，普通为2～3日

流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第23页普通型最常见，占全部患者90%以上，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期及恢复期四个阶段。但临床各分期之间并无显著界限1.上呼吸道感染期约为1～2天，大多数病人无症状，部分病人有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。鼻咽拭子培养可发觉病原菌，普通情况下极难确诊流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第24页2.败血症期突发或上呼吸道感染期后突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志冷淡等毒血症症状。幼儿则有啼哭喧华，烦躁不安，因皮肤感觉过敏而拒抱及惊厥等此期含有诊疗意义体征是70%~90%病人皮肤粘膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小不等边缘不整，开始为鲜红色，后为紫红色。少数病人相关节痛、脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第25页3.脑膜炎期在败血症期全身中毒症状基础上出现颅内压增高症状病人头痛欲裂、呕吐频繁，脑膜刺激征（+），血压可增高而脉搏减慢，严重者出现狂躁、惊厥、谵妄、昏迷，可出现呼吸或循环衰竭通常在2-5天后进入恢复期流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第26页4．恢复期经治疗后病人体温逐步下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈。症状亦逐步好转，神经系统检验正常。病人普通在1~3周内痊愈约10%病人可出现口唇疱疹流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第27页暴发型

少数病人起病急骤，病势凶险，如不及时治疗24小时内可危及生命，病死率高。儿童多见，按临床表现分为以下三型流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第28页1．败血症休克型以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等意识障碍，时有惊厥常于12小时内出现遍布全身广泛瘀点、瘀斑，且快速扩大融合成大片瘀斑伴中心皮下坏死循环衰竭是本型主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤呈花斑状、脉搏细速、血压显著下降、脉压缩小，不少病人血压可降至零，尿量降低或无尿脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第29页

2.脑膜脑炎型以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，患者快速进入昏迷，惊厥频繁，锥体束征阳性，血压连续升高，心率减慢，眼底可见视乳头水肿部分病人发展为脑疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔显著缩小或散大，双侧肢体肌张力增高，呼吸不规则，潮式呼吸等。小脑幕裂孔疝常有同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第30页3.混合型兼有上述二型临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重一型。病死率极高流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第31页实验室检查流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第32页一、血象白细胞总数显著增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞也显著增高，占90%以上。并发DIC者血小板降低流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第33页二、脑脊液检验

确诊本病主要依据病程早期仅压力增高，外观正常经典脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达1.0×109/L以上,以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提升，而糖含量显著降低，有时可完全测不出流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第34页若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检验正常，应于12～24小时后复验。暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。流脑经抗菌药品治疗后，脑脊液改变可不经典为防止引发脑疝，对能不做脑脊液检验即可诊疗者就不要腰穿。必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应迟缓放出少许脑脊液做检验。术后患者应平卧6～8小时，不要抬头起身流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第35页三、细菌学检验1．涂片：在皮肤瘀点处刺破，挤出少许血或组织液做涂片及染色。亦可取脑脊液沉淀物涂片染色。细菌阳性率均为60%～80%2．细菌培养：取血或脑脊液检测，如阳性可判定细菌群及型并做药敏试验，但阳性率较低，应在使用抗菌药品前检测。并宜屡次采血送验流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第36页四、免疫学检验为快速诊疗方法。可帮助确诊，多用于已用抗菌药品治疗或细菌学检验阴性者

1．检测特异性抗原（荚膜多糖抗原）用ELISA或免疫荧光法等，检测病人早期血及脑脊液中荚膜多糖抗原流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第37页2.特异性抗体特异性及灵敏性亦较高，但不能做早期诊疗。如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊疗价值。3.核酸检测用PCR法检测流脑病人早期血清及脑脊液中脑膜炎球菌核酸，脑脊液中阳性率为95.2%，血清中阳性率85.7%流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第38页诊疗与判别诊疗

流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第39页一、诊疗流行于冬春季，儿童多见，当地有本病发生。临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者出现感染性休克、脑实质损害。试验室检验血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，脑脊液呈化脓性改变。细菌学检验阳性即可确诊。流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第40页二、判别诊疗1.其它细菌引发化脓性脑膜炎，无显著季节性，多散发而不引发流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检验出不一样病原菌。常见：肺炎链球菌脑膜炎：成人居多，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑损伤等病人，易复发流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第41页2.结核性脑膜炎多有结核病史或亲密接触史。起病迟缓，病程较长。有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。脑脊液检验颅压升高显著，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，细胞数多在0.5×109/L以下，以淋巴细胞增多为主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量减低，放置12～24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第42页3.流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，患者多为10岁以下儿童临床表现以脑实质损害为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见，皮肤普通无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫学检验如脑脊液及血清中特异性IgM抗体阳性流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第43页治疗流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第44页普通型1.普通及对症治疗马上隔离治疗，同时汇报疫情亲密观察病情，做好护理，预防并发症流质饮食为宜，确保足够液体量及电解质高热时可用物理降温及退热药品20%甘露醇1～2g/kg脱水降低颅内压，每间隔4～6小时一次，快速静脉滴注流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第45页2．病原治疗（1）青霉素为首选药品。在脑脊液中浓度为血10%～30%。现虽有耐青霉素菌株出现，但如加大药品剂量，在脑脊液中到达治疗有效浓度，临床上可取得很好疗效惯用剂量成人每日20万U/kg，儿童20～40万U/kg，分次静脉滴注，疗程5～7天。酸中毒时应选取青霉素钠盐流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第46页（2）第三代头孢菌素易透过血脑屏障（头孢哌酮除外），对脑膜炎球菌抗菌活性强，疗效好，毒副作用小，但价格昂贵，适合用于对病原不明或对青霉素和氯霉素不敏感患者头孢曲松，成人2～4g/日，儿童50～100mg/(kg.d)，分两次静脉滴注

头孢噻肟，成人6～8g/日，儿童100～150mg/(kg.d)，分3～4次，静脉滴注流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第47页（3）氯霉素：适合用于对青霉素过敏患者。该药对脑膜炎球菌有良好抗菌活性，易透过血脑屏障。脑脊液浓度为血清浓度30%～50%。剂量成人2g～3g/日,最高可达4g/日，儿童50mg~100mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉点滴，症状好转后可改肌注或口服，疗程5～7天。其对骨髓造血功效有抑制作用，故普通不首选。多与其它抗生素联合应用，发挥协同作用

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（4）磺胺药磺胺嘧啶吸收、排泄均较迟缓，脑脊液中药品浓度约为血浓度40%～80%。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入原药在偏酸性尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引发结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）若用药后48小时症状仍不减轻，体温不降，或病情反而加重者应考虑有耐药菌可能，需及时改换药品流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第49页二、暴发型

1.休克型（1）抗菌治疗尽早应用有效抗生素，大量青霉素或3代头孢，使用方法同前（2）抗休克治疗（参阅感染中毒性休克）补充血容量，液体应晶体和胶体合理组合；纠正酸中毒，首选5%碳酸氢钠血管活性药品，如山莨菪碱，亦可用多巴胺短期应用糖皮质激素流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第50页（3）抗DIC治疗如皮肤瘀点、瘀斑不停增加，融合成片，血小板显著降低者，或休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，应考虑有DIC存在，应作相关凝血及纤溶检验，如有高凝状态及早应用肝素治疗（4）保护主要脏器功效注意心率、尿量等，如心率显著增快时用强心剂流行性脑脊髓膜炎宣教专家讲座第51页2．脑膜脑炎型（1）抗菌治疗同时用山莨菪碱改进微循环减轻脑水