临床药物治疗学总结

临床药物治疗学第十二章神经系统疾病的药物治疗第一节缺血性疾病缺血性脑血管病是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状。病因和发病机制：(1)短暂脑缺血发作：突然发生，迅速消失。主要病因是主动脉-颅脑动脉系统的粥样硬化脑血栓形成/：脑血栓形成是发病率最高的一种缺血性卒中，与以下三个方面有关：a,动脉管壁病变b,血液成分改变c,血流动力学异常脑栓塞：栓塞以大脑中动胲及其分支最多见临床表现：(一)短暂脑缺血发作：发作突然，症状在一分钟内达高峰颈内动脉系统短暂脑缺血发作：最常见的症状为对侧上肢或下肢无力，感觉障碍多为部分肢体麻木，感觉很少完全丧失。单侧视力丧失为特有症状(2)椎-基底动脉系统短暂脑缺血发作：最常见症状为眩晕，伴视野缺损和复视，很少有耳鸣。一侧脑神经伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍为典型表现。跌倒发作为特有表现脑血栓形成：起病突然，症状进展缓慢，多有高血压，动脉粥样硬化史脑栓塞：以中青年居多，起病急骤，数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中起病最急者。但意识丧失时间远比脑出血短治疗原则：(一)一般治疗原则：(1)严格卧床，保持安静，避免情绪激动，头高位但不超过30度(2)严密观察生命体征，注意瞳孔大小和意识状态等变化(3)保持呼吸通畅，必要时吸痰，兼并低氧血症患者应给予吸氧(4)积极控制高热和抽搐(5)适当调控血压、血糖(6)防治继发感染，加强护理(7)维持营养，注意水电解质平衡(8)心脏监测与心脏病变处置(二)药物治疗原则：要早期治疗，恢复血氧供应，要改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿。全身治疗要纠正高血糖，降低血黏度，维持水电解质平衡。要、预防脑栓塞再发，稳定患者病情，阻止脑梗死进一步发展，尽可能减轻神经功能缺失，预防并发症的发生药物治疗：(一)治疗药物分类：1，溶栓药：尿激酶2，抗凝药/：肝素钠3，降纤药：巴曲霉4，脱水药：甘露醇5，血容量扩充药：低分子右旋糖酐6，抗血小板药：阿司匹林7，钙通道阻滞药：尼莫地平8,抗氧化药：维生素E,维生素C,银杏叶制剂(二)治疗药物的选用：1、超早期(指发病1-6小时内)理想的治疗方法是早期使堵塞的脑血管再通,在出血组织出现坏死之前,尽早清除栓子,使缺血区的供血重建,减轻神经组织的损害病例选择标准：(1)头颅CT扫描能排除颅内出血和大面积脑梗死(2)无出血素质和出血性疾病(3)年龄小于75岁(4)脑组织对缺氧耐受性差,溶栓时机要求严格,一般要在发病6小时内(5)患者家属签署同意书常用组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶注意事项：1,溶栓治疗应同时给予胃黏膜保护剂,防止胃出血2,溶栓前可静滴低分子右旋糖酐,也可静滴20%甘露醇注射液以提高脑灌注压3,监测治疗前中后的血压变化,定期进行临床神经功能缺损评分，复查头颅CT,注意有无出血倾向，检查出、凝血时间及血小板计数等4,一般出血均发生于溶栓后24小时2、急性期（发病48小时内）：改善该区域的血液供应和微循环十分重要（1）血液稀释法：低分子右旋糖酐（2）抗凝药物肝素静注，3-5天后口服华法林，同时给予肝素与华法林至少5天，然后单用华法林，不能突然停药，否则出现反跳现象（3）抗血小板聚集药阿司匹林，双嘧达莫，噻氯匹定（4）血管扩张药银杏叶制剂，能改善侧支循环，增加缺血区域的血氧供给，还可清除自由基3、恢复期：主要目的是改善受损神经的功能，防止受累肌肉萎缩，防止反复发作。可口服维生素E，维生素C,银杏叶制剂等抗氧化剂，活血化淤中药制剂，低课题阿司匹林等到达到恢复期治疗的目的第二节，出血性脑血管病脑出血是指原发于脑实质内的，非创伤性出血。主要发生于高血压和脑动脉硬化的患者。病因和发病机制：高血压是脑出血的主要原因。长期高血压可出现小动脉平滑肌透明变性，小动脉壁变薄，局部可在高血流压力下膨出成微小动脉瘤，在血压突然升高时发生破裂，这是引起脑出血最常见原因出血多发生在基底节处临床表现：意识障碍程度是判断病情轻重的主要指标治疗原则：脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿和颅内高压导致脑疝是主要死因；脑组织损伤导致长期昏迷并发呼吸道和泌尿道感染也是早期死亡的主要原因。急性期主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压。要保持安静，尽量减少不必要的搬运。保持呼吸道顺畅。纠正水，电解质平衡。对症治疗。药物治疗：（一）药物治疗的分类甘露醇2,尼莫地平3,维生素C4,N-乙酰肝素（二）治疗药物的选用控制脑水肿,降低颅内压：高血压脑出血急性期患者的死亡原因主要是脑水肿引起脑疝。及时应用脱水药物,控制脑水肿,是抢救患者的关键。甘露醇治疗脑水肿疗效快,效果肯定,但剂量大,用药时间长,可引起心,肾功能损害和电解质紊乱。复方甘油注射液与甘露醇合用可弥补以上缺陷。七叶皂苷钠有护渗出,消水肿,改善微循环和促进脑功能恢复的作用适度降低血压,防止进一步出血：可肌注利血平,静滴硝普钠或硝苯地平人工冬眠头部降温疗法：人工冬眠头部降温疗法可以降低脑组织的基础代谢率,提高脑组织对缺氧的耐受力,减轻脑水肿,降低颅内压,对脑组织有保护作用。它还有利于保持患者安静,减少或避免发生再出血,减轻由于颅内出血所致的后遗症状氯丙唪,异丙唪,哌替啶应激性上消化道出血的处理：奥美拉唑,西米替丁等抗癫痫药物的使用：脑叶出血及有癫痫发作者可用苯妥英钠静注第十四章心血管系统疾病的药物治疗第一节,原发性高血压成年人高血压定义：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压〉=140mmHg和舒张压〉=90mmHg治疗原则：（一）一般治疗原则适度运动及控制体重合理膳食戒烟限酒保持良好心态（二）药物治疗原则：1，小剂量2，应用长效制剂3，联合用药4，个体化5，长期治疗高血压治疗目的是最大限度地降低靶器官损伤和死亡危险。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平，并选择对血管内皮功能有保护作用的降压药物。普通高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下，糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下，老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低药物治疗：（一）治疗药物分类1，利尿药：长期使用易导致电解质紊乱及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性，不作为轻症高血压的一线药，用于高血压危象及伴有慢性肾功能不全的高血压患者小剂量使用，必要时补钾螺内酯单用易引起高钾血症B受体阻滞剂：治疗心绞痛，心梗死后快速心率失常，慢性心律衰竭普萘洛尔：早亢合并快速房性心率失常的患者是首选美托洛尔：避免突然撤药，对肾脏无保护作用拉贝洛尔：降压作用温和，静脉注射可治疗高血压危象不良反应：心脏抑制作用，支气管哮喘，脂质代谢紊乱是降压一线药物，可单独使用，对年轻高血压患者心输出量及肾素活性偏高者疗效较好，对心肌梗死，高血压伴有心绞痛患者疗效尤佳，不引起直立性低血压禁忌证及注意事项：重度心衰，有哮喘史或有慢性阻塞性肺疾病者忌用3，钙通道路阻滞剂（CCB）：氨氯地平：对血管组织更具有选择性，其血管扩张作用是逐渐产生的无明显禁忌证4，作用于肾素血管紧张素系统的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI可引起咳嗽,ARB可引起心房颤动-缬沙坦：用于血型高血压+糖尿病，可改善心脏功能，保护肾脏，增加肾血流量及肾小球滤过率禁忌症：双侧肾动脉狭窄或单侧严重狭窄、合并高钾血症及妊娠妇女忌用，肾衰竭者慎用或禁用特点：1，不干扰血脂代谢和血糖代谢2，防止、逆转左室肥厚和血管重塑的效应3，有明显肾脏保护作用，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用理想降压药：1，平稳降压，降压显著，作用时间长且稳2、可口服，一天一次最佳3、不引起水钠潴留，无耐受性，不引起肾素增加及不良的脂代谢4、掏与逆转左心室及血管肥厚5、与其它降压药有协同作用，无拮抗作用（二）降压药物的选择：1、轻度高血压：一般单独选用一种降压药物即可有效控制血压2、中、重度高血压：常需要两种或两种以上降压药物联合治疗。联合用药：联合用药优点：增加疗效，增加对靶器官保护，降低不良反应3、特殊人群高血压：合并冠心病：合并稳定型心绞痛者首选B受体阻滞剂和CCB合并心功能不全：轻，中度心功能不全宜用ACEI和ARB,以及B受体阻制剂，重度心功能不全或终末期心脏病患者另可加用醛固酮拮抗剂或袢利尿药合并糖尿病：该类患者常伴有严重的靶器官损害，常需联合应用2种以上降压药物：可选用ACEI（或ARB）及CCB，必要时也可选用小剂量利尿药慢性肾功能衰竭：选用ACEI或ARB老年人：常需联合用药，自小剂量开始，密切观察，避免直立性低血压，合并并列腺肥大者优先选择用a受体阻滞剂其它：妊娠高血压患者ACEI、ARB有潜在的胎儿致畸作用，利尿药使胎儿缺氧加重4、高血压急症治疗：降压目标：静脉输注降压药，1小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100mmHg常用药物：硝普钠，硝酸甘油第十五章呼吸系统疾病的药物治疗急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症，包括普通感冒，流行性感冒病因和发病机制：病毒感染占多数，病毒感染后继发细菌感染，少数由细菌直接感染所致。上呼吸道感染：鼻炎、咽喉炎，扁桃体炎等普通感冒由病毒引起，流感由流感病毒引起受凉，过度疲劳时，机体抵抗力下降，或机体对变异的病毒缺乏免疫力，病毒或细菌可在局部迅速繁殖，引起本病。临床表现：普通感冒为自限性疾病，一般预后良好治疗原则：普通感冒的治疗目标是：改善症状，以对症治疗为主。流感的治疗目的主要是改善症状，缩短病程，减少并发症，对确诊或者高度疑似病例存在并发症危险者，给以抗病毒治疗。症状严重，提示细菌感染者，给予抗菌治疗药物治疗：（一）治疗药物分类：1、非甾体类抗炎药物2、抗组胺药物3、黏膜减充血药物4、止咳祛痰药物5、抗病毒药物：利巴韦林（二）治疗药物的选用1、对症治疗：解热镇痛药：对乙酰氨基酚鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱止咳剂：右美沙芬抗过敏剂：氯苯那敏2、抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺仅用甲型流感奥司他韦，扎拉米韦可用于甲型，乙型3、抗菌治疗：：单纯病毒感染不用抗菌治疗，若病毒感染继发细菌感染应及时使用抗生素。如青霉素，阿莫西林，头孢拉定支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现主泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性支气管广泛阻塞引起的呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状病因和发病机制：病理学基础：1、支气管平滑肌收缩2、过多的黏液分泌并黏附在支气管壁上3、支气管黏膜水肿受遗传和环境因素影响病因：1、遗传因素：支气管哮喘存在家族聚集现象2、激发因素发病机制：变态反应、神经因素、炎症反应、气道高反应性临床表现与分期：临床表现：打喷嚏，流涕，咳嗽，胸闷分期：急性发作期：持续24小时以上者，称为哮喘持续状态慢性持续期：根据临床表现和肺功能可将其病情程度分为4级：间歇，轻度持续，中度持续，严重持续缓解期：治疗原则：哮喘治疗与预防的目标是：1、达到并维持哮喘症状的控制2、保持正常活动，包括运动3、保持肺功能尽可能接近正常水平4、预防哮喘急性发作5、避免药物不良反应6、预防哮喘导致的死亡原则：有呼吸道感染时进行抗感染治疗，对中、重度哮喘应给予长期规律的抗炎药物与长效支气管扩张药物的联合治疗。急性发作期在平喘治疗的同时，必须使用抗炎药物消除抑制气道变应性炎症，降低气道反应性。哮喘的预防和治疗应选择最低的有效剂量，并密切注意有关药物副作用的发生哮喘的药物治疗应坚持对因治疗，对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻，发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途经方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗药物治疗（一）治疗药物分类：1、抗炎药物：糖皮质激素，色甘酸钠，酮替芬，以及某些炎症介质2、支气管扩张药3、抗过敏平喘药：第十七章血液系统疾病的药物治疗白血病白血病是系造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤。由多种原因引起造血干细胞的异常，使受累细胞失去进一步分化成熟的能力，但具有增殖能力，因此停滞在细胞发育的某一阶段，而凋亡受抑，导致在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量异常增生，大量积聚的白血病细胞抑制骨髓的正常造血功能，导致贫血，出血及感染，并浸润全身器官和组织，引起肝，脾，淋巴结肿大，皮肤，骨骼和中枢神经系统也发生相应改变病因和发病机制：病因：病毒：可能是主要因素，放射因素，化学因素，遗传因素，其他血液病发病机制：暂不清临床表现：临床分型1、急性白血病（AL）：细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）2、慢性白血病：（CL）：细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程可达数年。可分为慢性淋巴系白血病（CLL）和慢性髓系白血病（CML）症状和体征1、急性白血病：多数患者起病急、进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。主要症状：①发热：/©出血：以皮肤、口腔及鼻黏膜最为常见③贫血主要体征：①肝脾大、◎淋巴结肿大③中枢神经系统：白血病也可浸润中枢神经系统形成中枢神经系统白血病，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，是白血病复发的原因之一①骨关节疼痛2、慢性白血病：CML可分为三期：慢性期，加速期和急性期。起病缓慢，早期无明显症状，约半数患者有肝大治疗原则：（一）一般治疗原则：主要治疗措施为化学治疗，放射治疗，骨髓移植和支持疗法等，抗肿瘤化学治疗为最有效疗法。化疗的目的在于消灭尽可能多的白血病细胞群或控制其大量增殖，以解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现，并为正常造功能恢复提供有利条件。化疗药物副作用：（D抑制造血功能：白细胞和血小板下降②局部组织坏死和栓塞性静脉炎③肝肾、胃肠道路毒性④脱发和皮肤反应5消化系统的毒副作用和不良反应6有些化疗药物对心血管系统有副作用支持疗法是成功治疗急性白血病的重要环节。必须做到以下几点：Q防治感染Q促进免疫功能和造血功能恢复3防治化疗并发症④控制出血◎维持营养◎积极心理治疗实验室检查：①外周血象②骨髓象是诊断主要依据，必做3细胞化学检查协助形态学鉴别各类白血病（二）药物治疗原则：目的是减少产蕞终彻底杀灭体内异常增殖的白血病细胞，以恢复骨髓造血功能，达到病情完全缓解，并延长患者生存期的目的治疗可分为两个阶段：诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）诱导缓解阶段是选择数种作用机制不同的药物联合应用，以期达到完全缓解，即白血病症状和体征消失：化疗治疗急性白血病的原则为：1、早期2、联合3、充分4、间歇：当一疗程结束后，应间歇2-3周进行第二疗程5、阶段药物治疗：（一）、治疗药物的分类：1、干扰核酸生物合成的药物：可特异性地干扰核苷酸尤其是DNA的

生物合成，是细胞周期性特异性药物，主要作用于S期细胞、叶酸拮抗剂甲氨蝶吟（MTX）是叶酸类似物，通过竞争性地抑制二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸还原为四氢叶酸，导致合成胸腺嘧啶核苷酸的必需原料合成受抑制，造成细胞死亡。可进一步分为：①二氢叶酸还原酶抑制剂，如甲氨蝶吟MTX②胸氨酸合成酶抑制剂：氟尿嘧啶（5-Fu）③嘌吟核苷酸互变酶抑制剂，如巯嘌吟（6-MP）④核苷酸酶还原酶抑制剂◎DNA多聚本科抑制剂，如阿糖胞苷2、影响DNA结构和功能的药物：①烷化剂：环磷酰胺，氮芥，塞替派。烷化剂是细胞周期非特异性药物，对增殖细胞和非增殖细胞都有杀灭作用©DNA嵌入剂：多为抗生素如柔红霉素DNR，多柔比星ADM,为细胞周期非特异性药物，但对处于增殖周期的细胞作用更强③破坏DNA的金属化合物如顺铂DDP1、影响蛋白质合成的药物：长春新碱，长春碱2、诱导细胞分化和凋亡的药物：维A酸3、调节体内激素平衡的药物：紧上腺素、雄激素④、其他药物（二）治疗药物的选择1、急性淋巴细胞白血病的药物治疗：完全缓解的标准：Q白血病的症状与体征消失（2外周血中性粒〉=1.5x109/L,血小板〉=100x109/L③BM中，原粒+早幼粒＜=5%④红细胞及巨核细胞正常（3无髓外白血病（1）诱导缓解治疗:急性淋巴细胞白血病治疗的标准方案是VP方案,即长春新碱和泼尼松。但在半年内复发，需在VP基础上应用多药联合及大剂量化疗药进行诱导缓解治疗。如在VP方案上加门冬酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素（VDP方案）或以上四种药的同时使用（VDLP方案）其中VDLP方案不仅降低了复发率，而且可使儿童ALL的CR率达85%-100%不良反应：长春新碱（VCR）末稍神经炎，便秘柔红霉素：心脏毒性L-ASP:肝功能损害，胰腺炎，环磷酰胺（CTX）：脱发，出血性膀胱炎（2）巩固强化治疗：诱导方案巩固后，进行多药联合、交替、序贯治疗中枢神经系统浸润白血病细胞是复发主要原因复发后治疗：以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外睾丸白血病：双侧照射+全身化疗（3）维持治疗：选用6-MP，MTX，CTX2、急性髓系白血病的药物治疗（1）DA方案为目前公认的标准诱导缓解方案（2）巩固强化治疗：①原诱导方案继续进行4-6个疗程②单独使用中等剂量阿糖胞苷，也可合用柔红霉素等③用与原诱导方案无交叉耐药的新方案（如依托泊苷+米托蒽酿），每1-2个月化疗一次，共1-2年。一般主张巩固治疗后不进行维持治疗（3）诱导分化治疗：急性早幼粒细胞白血病（M3）占AML的6.5%-32%其特点是除发热贫血等AML常见的症状外，出血十分常见,常伴有DIC，是其最常见的死因ATRA（维A酸）可诱导分化治疗M3,,CR率可达80%以上ATRA副作用主要有:皮肤黏膜干燥,头痛,恶心,食欲不振,骨关节疼痛及肝功能改变,经对症处理或适当减少用量可缓解,一般不影响治疗维A酸综合征为一严重并发症,主要表现为发热\呼吸困难、体重增加、胸腔积液、下肢水肿等，也可出现肾功能不全，低血压等表现。皮质激素治疗有效，可用地塞米松诱导白血病细胞分化的药物如三氧化二砷，无骨髓抑制作用，不促发DIC，对APL有诱导分化作用，并可诱导细胞凋亡。主要适用于ATRA治疗无效的难治和复发的APL。砷剂的毒性作用：可引起胃肠道反应，手足麻木及肝功能损害（三）慢性粒细胞白血病的药物治疗：药物治疗慢性粒细胞白血病大多数可达完全缓解，但其生存期并未改善。联合化疗可使CML中数生存期明显延长，。一般不联合化疗。（1）白消安：主要作用于G1及G0期，对非增殖细胞有效。大剂量使用造成严重的骨髓抑制，长期使用会出现肺间质纤维化，皮肤色素沉着等，现已少用（2）羟期脲：为慢性粒细胞白血病的首选化疗药物，主要作用于S期。抑制核苷酸还原酶，掏腻核糖核酸还原为脱氧核糖核酸，选择性地阻止DNA合成。待白细胞减至20X109/L左右，剂量减半。（3）阿糖胞苷：作用于S期的周期特导性药物，无交叉耐药现象（四）慢性淋巴细胞白血病的药物治疗：慢性淋巴细胞白血病早期一般不需化疗，中后期表现较为明显，应给予积极治疗。0首选苯丁酸氮芥（根据血象调整剂量以防骨髓过分抑制）2环磷酰胺③嘌吟拟似物④联合化疗5生物治疗思考题：不同类型白血病的药物治疗和支持治疗有哪些异同点？第二十章自身免疫性疾病的药物治疗自身免疫性疾病是指机体对自身抗原产生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。特点：①病因大多不明，女性多于男性②血液中存在高滴度自身抗体和能与自身组织成分起反应的致敏淋巴细胞③常反复发作或呈慢性迁延的过程④有明显的家族倾向性，与HLA抗原尤其是与D/DR基因位点相关5可在实验动物中复制出类似人类自身免疫病的模型第一节类风湿性关节炎类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其主要要特征对对称性，周围性多个关节慢性炎证性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复过程病因和发病机制：（一）病因1、感染因素，细菌、病毒2、遗传因素3、性激素：雌激素促进RA的发生而孕激素可抑制RA的发生4、其它（二）发病机制：①人类白细胞抗原2T细胞的免疫反应③滑膜细胞的免疫反应④自身抗体临床表现：（一）关节表现1、晨僵2、疼痛和触痛3、肿胀4、关节畸形（最常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜5、关节X线检查：手指及腕关节可见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期），关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（II期），关节面出现虫凿样破坏性改变（III期），晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）（二）关节外表现1、类风湿结节2、类风湿血管炎：是重症RA的表现之一3、其它（三）实验室检查：轻至中度贫血，血小板计数偏高，血沉加快，C反应蛋白水平升高治疗原则：治疗目的主要是：①控制关节及其他组织炎症，缓解症状Q保持关节功能和防止畸形③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能治疗原则包括：①早期诊断，尽早治疗②联合用药③功能锻炼药物治疗：（一）治疗药物分类：1、改善症状抗风湿药SM-ARDS:非甾体抗炎药NSAIDs、糖皮质激素，慢作用抗风湿药/。控制病程的抗风湿药:、作用为①改善并维持关节功能，减轻滑膜炎症②防止或明显降低关节损伤的进展一线药物主要指非甾体抗炎药，二线药物是指缓解病情抗风湿药，三线药物是指糖皮质激素，第四类为生物制剂主要是指抗淋巴细胞球蛋白、细胞因子、单克隆抗体等药物（二）治疗药物的选用1、NSAIDs药物：避免同时服用两种或两种以上该类药物2、慢作用抗风湿类SAARDs药物常用的有金制剂，青霉胺，抗疟药等。常首选甲氨蝶呤用于早期RA的治疗，多数患者需要联合用药。甲氨蝶吟（MTX）常作为联合治疗的基本药物。常用的联合方案有O1MTX+SSZ②MTX+HCQ③MTX+青霉胺④MTX+金诺芬◎MTX+硫唑嘌吟⑥SSZ+羟氯喹3、糖皮质激素：下列三种情况可选用糖皮质激素：①类风湿关节炎血管炎：包括多发性单神经炎，Felty综合征、类风湿尘主浆膜炎等②过渡治疗：对其他药物尚未起效前的重症类风湿关节炎患者可用小剂量激素缓急病情③局部应用4、生物技术药物：（三）常用的药物治疗方案1、金字塔方案：该方案只适用I型RA2、下台阶方案：目的是为了在关节炎出现损害之前控制病情，并缩短慢作用抗风湿类药的使用时间，减轻其毒副作用。适用于II型和III型RA3、锯齿模式：适用于I型和II型RA（四）药物相互作用：1、糖皮质激素与甲氨蝶吟合用可加重后者的毒性作用，两者联用应减少甲氨蝶吟的用量。两者长期联用有可能引起膀胱移行细胞癌，应定期进行尿检查。糖皮质激素与环磷酰胺合用可提高免疫抑制作用，并可减少用量2、几乎所有的NSAIDs都可抑制甲氨蝶吟肾排泄，增加其毒性。老人，肾衰者及叶酸耗竭者易受影响，老人和肾功能不全者慎用高剂量甲氨蝶吟并注意检查血细胞计数第二节系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥慢性结缔组织病病因的发病机制：（一）病因：1、遗传因素2、环境因素：日光、感染、药物3、性激素（二）发病机制B淋巴细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞功能异常，致使淋巴细胞不能正确识别自身组织，引起自身免疫反应的发生和持续实验室检査：活动期血沉加快，，IgG”IgA”,IgM均增高。搞ds-DNA抗体、抗着丝点抗体，抗核糖蛋白抗体阳性治疗原则：不能根治，但能缓解。治疗目的是维持重要脏器功能，防止重要器官的损伤。治疗既要考虑个体化用药，又要权衡风险\效益比药物治疗：（一）治疗药物的分类：SLE的治疗主要有：控制炎症反应，免疫抑制，免疫调节和对症治疗抗炎药物：非甾体抗炎药，抗疟药，糖皮质激素。免疫抑制剂：环磷酰胺，甲氨蝶呤和环孢素（三）治疗药物的选择：1、轻型SLE：„„2、重型SLE：治疗包括缓解和巩固治疗两个阶段3、急性爆发性危重SLE4、特殊患者的用药：（1）SLE合并妊娠第三节系统性硬化病临床表现：1、雷诺现象2、皮肤病变3、关节肌肉病变4、消化系统病变5、肺病变6、心脏病变7、肾脏病变分型：1、弥散型2、局限型3、重叠型治疗原则：争取早诊断，早治疗，有利于防止疾病进展。治疗原则是扩血管，抗纤维化，免疫抑制、免疫调节以对症治疗药物治疗：分类：包括抗纤维化药（青霉胺、秋水仙碱等）血管扩张药、糖皮质激素等。青霉胺：硬化前期或肺纤维化者效果好，是治疗系统性硬化病应用最广泛的药物，有抑制皮肤硬化和内脏损害的作用。秋水仙碱非首选药，毒性大首选硝苯地平第二十二章病毒性疾病的药物治疗第一节病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起、以肝脏损害为主的全身性传染病。病毒性甲型（甲肝）和戊型肝炎（戊肝）多表现为生感染；乙、丙、丁型病毒性肝炎多呈慢性感染，少数患者可发展为肝硬件化和肝癌病因和发病机制：（一）病因：甲型和戊型肝炎的传播方式相似，主要是传染源是急性期患者和和亚临床感染者，以粪-口途径传播。乙型和丁型肝炎的传染源均是急、慢性患者以及病毒携带者，主要经血液和密切接触传播，具有明显的家族聚集性，垂直传播是其主要特点。丙型肝炎的主要传染源是急性和慢性患者，尤其是慢性病毒携带者，主要经输血或血制品、血液透析或器官移植传播，性接触或静脉注射毒品也可导致本病传播（二）发病机制：不太明，见P413临床表现和分型：（一）急性肝炎：1、急性黄疸型2、急性无黄疸型型（二）慢性肝炎：（三）重型肝炎：（四）淤胆型肝炎治疗原则：治疗的目的在于消除病原、保护肝细胞，消退黄疸，促进肝细胞再生及防治并发症对于急性肝炎主要采取支持和对症治疗。慢性肝炎主要采取抗病毒治疗、保护肝细胞、改善肝功能、抗肝纤维化等治疗。病毒持续感染是形成肝炎慢性化的主要原因，因此抗病毒治疗是慢性乙肝和丙肝治疗的根本措施。急性肝炎中甲肝和戊肝大多呈自限性经过，无须抗病毒治疗；急性乙肝不主张抗病毒治疗；急性丙肝给予抗病毒治疗能提高其治愈率。重型肝炎则以综合治疗为主，同时加强支持疗法，给予抑制炎症坏死和促进肝细胞再生的药物药物治疗：（一）常用药物分类1、兼具抑制病毒复制及免疫调节作用的广谱抗病毒药：干扰素有明确的长期疗效，血清纤维化指标改善，肝脏组织学改善，肝细胞癌发生减少，持续应答疗效25%-40%，存活率提高，生活质量改善。干扰素副作用：1、流感样症状2、高热、皮疹，血小板减少3、长期使用致精神异常，抑郁2、核苷类搞病毒药：拉米夫定作用于病毒的反转录过程，抑制从前基因组RNA合成HBV负链，从而抑制乙肝病毒复制；其特点：服用疗程长，适用于乙型肝炎病毒复制期的慢性乙型肝炎，有较好的安全性和耐受性。利巴韦林联用干扰素可用于慢型丙型肝炎。3、保护肝细胞药物：减轻炎症，降低转氨酶。，如谷胱甘肽肝炎的降酶治疗是我国医生的特长4、退黄药物：苦黄注射液等（二）治疗药物的选用：1、急性肝炎：大多不需特殊治疗，患者需卧床休息。甲肝和乙肝主要采取护肝治疗和对症治疗。急性丙肝可用IFN-a3MU,同时服用利巴韦林2、慢性肝炎：急性乙肝患者易发展为慢性肝炎，丙肝和戊肝易转化为慢性肝炎，慢性肝炎采取抗病毒治疗免疫调节、护肝和抗纤维化等治疗活动性肝硬化及失代偿肝硬化须长期用药，首先拉米夫定和阿德福韦酯联合用药3、重型肝炎：综合治疗是关键。“阻、促、护、退、利、防”即阻止肝细胞坏死，促使肝细胞再生、保护肝脏功能、减退黄疸、利录排水、防治并发症4、淤胆型肝炎：第十九章泌尿系统疾病的药物治疗第一节肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGN）是由不同原因所致的感染后免疫反应引起的急性，两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变特点：1、急性起病2、以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、一过性少尿和氮质血症为主要表现3、链球菌感染最常见病因和发病机制：（一）病因：1、病原菌2、致病抗原3、宿主的易感性（二）发病机制：临床表现：多见于儿童，预后良好（一）一般表现：1、尿液改变：几乎都有血尿，数天后转为镜下尿2、水肿：0最早出现和最常见症状Q下行性Q非凹陷型3、高血压：主要与水钠潴留、血容量扩张及血管痉挛有关4、肾功能损害：肾小球滤过功能损害5、全身症状：疲乏、恶心、头晕、视力模糊等（二）并发症：1、急性心力衰竭2、高血压脑病3、急性肾功能衰竭治疗原则：④休息，对症治疗为主Q本病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素以及细胞毒类药物，无特异治疗Q纠正病理生理过程@防治急性期并发症，保护肾功能以利其自然恢复药物治疗：（一）治疗药物分类：1、利尿剂Q噻嗪类：氢氯噻嗪⑥袢利尿药：咲塞米Q保钾利尿药：螺内酯Q碳酸酐酶抑制剂2、降压药：Q钙通道阻滞剂Q卩受体阻滞剂Qa2受体激动剂（二）治疗药物的选用：1、水肿的治疗：轻症无需治疗，限制水盐摄入、休息。常用噻嗪类利尿药。严重的伴有肾炎综合征者可用呋塞米或布美他尼。注意：大剂量呋塞米可能引起听力及肾脏的严重损害。不宜采用渗透性利尿药及保钾利尿药2、高血压及高血压脑病的治疗：轻度高血压一般可加强水、盐控制及使用利尿药。多用ACEI发生高血压脑病时应快速降压，用二氮嗪静脉注射，也可用酚妥拉明或硝普钠。镇静剂如地西泮、苯巴比妥等对惊厥、抽搐或烦躁不安者均可使用3．急性心力衰竭的治疗：以减少血容量为主，静脉注射呋塞米，如肺水肿明显缓慢注射或滴注酚妥拉明4、高钾血症的治疗：应用排钾利尿药。必要时可用腹膜或血液透析治疗5、急性肾功能衰竭6、抗菌药物及清除感染病灶治疗：用青霉素，对青霉素过敏者用红霉素或大环内酯类第二节肾病综合征肾病综合征（NS）是由不同原因造成各种肾脏病理损害的一组肾小球疾病。特点：三高一低，即大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症和水肿。以大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件病因和发病机制：（一）病因：（二）发病机制：肾小球滤过异常是蛋白尿基本原因，滤过屏障异常可分为电荷屏障异常和分子屏障异常。临床表现：（一）一般表现：1、大量蛋白尿：是最主要特征，标准：尿蛋白定量＞=3.5g/1.73m2/d2、低白蛋白血症：血浆白蛋白＜=30g/L3、高脂血症：＞5.72mmol/L4、水肿：高度体位性水肿，凹陷型（二）并发症：1、感染：是该病主要死因之一2、急性肾功能衰竭：最严重的并发症3、高凝状态和血栓形成：4、加速发展的心血管系统疾病5、营养不良6、肾小管功能减退：大量蛋白尿引起治疗原则：（一）一般原则：1、控制水肿2、维持水电解质平衡3、给予适量的营养4、预防和控制感染5、正确使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂（二）药物治疗原则：目的：1、控制或消除临床表现2、减少或消除蛋白尿3、减轻或恢复肾脏病理改变，维持或恢复肾功能4、防治急慢性并发症目标：无水肿，尿蛋白＜=0.5g.d,血浆白蛋白及血脂措施：利尿消肿，使用免疫抑制剂药物治疗：治疗药物的选用：1、引起肾病综合征的原发病的治疗：（1）糖皮质激素：泼尼松：适用于微小病变性肾病，注意：④起始足量Q缓慢减量Q长期维持甲泼尼松（MP）冲击治疗：0适应症：用于急进性肾炎，重症的狼疮性肾炎及某些难治性肾病综合征。原发性肾病综合征合并感染或肾静脉血栓等并发症不适用MP冲击。Q不良反应：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死（2）其他免疫抑制剂：环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎效果佳。疗程8周。不良反应：骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制（男性）、脱发、胃肠道反应环孢素：强效免疫抑制剂，不作为肾病综合征的常规治疗用药，临床以微小病变、膜性肾炎和膜增生性肾炎疗效好2、对症治疗：（1）水肿的治疗：限钠摄入，卧床休息，合理使用利尿药（2）低蛋白血症的治疗：饮食疗法，静脉注射或滴注白蛋白（3）抗凝治疗：首选肝素，形成血栓6小时内可使用尿激酶（4）高脂血症的治疗：HMG-CoA还原酶抑制剂，苯氧乙酸类（5）急性肾功能衰竭的治疗：Q积极治疗基础疾病⑥血液透析Q应用袢利尿药Q口服碳酸氢钠，碱化尿液第二十三章急性中毒的药物治疗急性中毒是指短时间内毒物通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射等途径进入人体内，引起急性病理生理改变甚至死亡的过程。中毒机制：©麻醉作用Q抑制酶的活性Q缺氧Q干扰细胞膜或细胞器生理功能⑨竞争受体Q直接腐蚀刺激作用救治原则：④立即停止患者与毒物的再接触⑥采用催吐、洗胃、导泻、清洗肠道等手段清除胃肠道内尚未吸收的毒物Q通过补充血容量、血液透析、用强效利尿剂等手段促进体内已吸收毒物排出Q对症治疗⑨及早采用特异性拮抗毒物的治疗措施临床表现：1、呼气、呕吐物及体表气味：Q蒜臭味：有机磷中毒＜2酒味：酒精、/甲醇等Q苦杏仁味：氰化物及氰甙果核仁皮肤黏膜：0紫绀：亚硝酸盐、苯的氨基和硝基化合物©潮红：抗胆碱药，抗组胺药、乙醇＜3樱桃红：CO、氰化物眼：0瞳孔扩大：抗胆碱药、醚、氯仿©瞳孔缩小：胆碱酯酶抑制剂、毒蘑，氯丙嗪，阿片类第一节阿片类药物中毒机制：激动阿片受体，对中枢神经系统先兴奋，后抑制，但以抑制为主。临床表现：重度中毒表现中毒三联征即：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制治疗原则：1、维持中毒者的生命体征：维持呼吸、循环功能2、促进毒物排出，中断对机体的继续损害：洗胃和导泻阻止毒物吸收；利尿剂或高渗葡萄糖注射液尽快排出毒物3、使用特效解毒剂及生理拮抗剂治疗：首选纳洛酮第二节巴比妥类药物中毒机制：自上而下抑制中枢，自下而上抑制骨髓，最后出现延髓呼吸中枢和血管运动中枢受抑制，出现呼吸抑制和血压下降，导致呼吸循环衰竭临床表现：轻度反应迟钝、言语不清、判断和定向障碍；中度中毒表现为沉睡或进入浅昏迷状态，用强刺激可唤醒，呼吸变慢，眼球震颤，对光反射迟钝；重度中毒表现深度昏迷，呼吸变浅变慢，有时呈陈-施呼吸，缺氧或二氧化碳潴留；治疗原则：1、维持中毒者的生命体征2、清除毒物、促进毒物排出：高锰酸钾或氯化钠洗胃；脱水药甘露醇3、对症治疗：采用中枢兴奋药治疗药物治疗：常用药物：1、中枢兴奋药：尼可刹米：作用温和，最常用2、利尿药：呋塞米，在先用高效利尿药时也应配合输液，补充电解质。甘露醇急性中毒：洗胃——导泻/碱化尿液/利尿——维持呼吸循环第三节有机磷农药中毒机制：与胆碱酯酶结合，使其推动分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱积聚，出现一系列胆碱能神经兴奋样症状临床表现：④毒蕈碱样作用：头痛，头昏，恶心，呕吐，视力模糊，瞳孔缩小，多汗等Q烟碱样作用：肌束颤动，全身强直痉挛Q中枢神经系统：呼吸抑制，发绀等轻度表现④中度表现Q+Q重度表现Q+Q+Q特殊表现：1、中毒后反跳现象（与药物再吸收有关）：乐果，马拉硫磷2、迟发性神经病：症状消失后2-3周发生，累及肢体末端，与胆碱酯酶老化有关3、中间型综合征：神经肌肉接头处突触后功能障碍。治疗原则：脱离毒源，清除毒物，立即离开中毒现场，脱去污染衣服，眼部用2%碳酸氢钠或0.9%氯化钠冲洗，清水，氯化钠、碳酸氢钠、高锰酸钾反复洗胃，直至无农药味。尽早给予足量特效解药。注：敌百虫中毒忌用碳酸氢钠，硫代磷酸酯类中毒忌用高锰酸钾药物治疗：常用药物有阿托品和胆碱酯酶复活剂解磷定阿托品治疗要尽早，足量邙可托品化）,逐渐减量阿托品化的表现：G瞳孔由小变大Q颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干无汗，肺部罗音减少或消失阿托品化后维持时间及停药指征：一般维持6-24h。指征：M样作用消失，胆碱酯酶活力恢复正常解磷定：Q尽早给药，要抢在中毒酶老化前给药Q足量给药：指征：N样中毒症状消失，一般采取静注，肌注Q重复给药第三章药物治疗的基本过程一、治疗药物的选择：安全、有效、经济、方便二、根据药动学参数设计给药方案：治疗阈：产生最小治疗效应的血药浓度治疗上限：机能能耐受的不良反应时的血药浓度治疗窗：治疗阈与治疗上限之间的范围。制订给药方案的目标是将血药浓度维持在治疗窗内给药方案：（一）根据半衰期设计给药方案：1、半衰期小于30分钟的药物：治疗指数低的要静脉滴注给药；治疗指数高的也可分次给药，但给药间隔越大，维持量也越大，才能使药物在机体内的浓度保持在高于治疗阈的水平

2、半衰期在30分钟到8小时的药物：主要考虑治疗指数和用药方便性3、半衰期在8-24h的药物：最方便和最理想的是每个半衰期给药一次，如果要立即达到稳态血药浓度初始负荷量必须二倍于维持剂量4、半衰期大于24小时的药物：如需立即达到治疗浓度可给予一个初始的负荷量（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案：（三）根据稳态血药浓度范围制订给药方案：（四）根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案（五）血管外途径给药方案的设计三、药物处方的书写：处方的结构：前记，正文、后记第四章药物不良反应

第一节基本概念1、药物不良反应（ADR）：正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的的和与用药目的无关的反应这一定义排除了有意或意外的过量用药和用药不当所致的不良反应，由用药不当所引起的反应，如用错药物及剂量、滥用药物、自杀性过量服药、应用伪劣药品等不属于药物不良反应2、药物不良反应事件（ADE）：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非与该药有因果关系。3、用药失误（ME）：指在处方的书写、抄录，药品的调剂、配送，药物的给予，以及药物监测等方面出现的失误，导致用药不当致患者受损。4、药源性疾病：当药物引起的不良反应持续时间较长，或者发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征5、严重不良反应（SAE）：指在任何剂量下发生的难以处理的医疗事件第二节药物不良反应的类型和原因一）药物不良反应的类型：1、1、A型不良反应：剂量相关性不良反应，药理作用过强所致与剂量有关，可以预测。如副作用和毒性反应2、B型不良反应：剂量不相关性不良反应，如过敏反应、特异质反应3、C型药物不良反应：剂量和时间依赖性不良反应，与剂量逐渐积累有关。4、D型不良反应：时间依赖的迟发性不良反应5、E型药物不良反应：撤药反应6、F型药物不良反应：治疗

意外失败型不良反应A型不良反应和B型不良反应

的特点比较：见右项目A型B型过敏反应B型物异质反应剂量剂量相关：咼剂量剂量不相关：低、正常剂量不相关：定性程度剂量相关与敏感度有关与敏感度相关发生率咼低低死亡率低咼咼可预见性可以不可以不可以持续时间短不定不定遗传性否可能4宀冃定代谢酶功能正常正常缺陷皮试肝肾毒性毒性增加正常正常家族性无无显著种族性无无有动物实验易难难治疗或预防调整剂量避免用药避免用药（二）药物不良反应的原因：1、药物方面的原因：包括药物作用的性质、药物剂量与剂型、药物杂质、药物添加剂Ps:范科尼综合征（Fanconisyndrome）:四环素在温暖条件下保存可发生降解，生成棕色黏性物质，该降解产物可引起肾脏近曲小管弥漫性损害，称为范科尼综合征2、机体方面的原因：包括生理因素、遗传因素、病理因素3、用药方面的原因：包括给药方法，联合用药不良反应监测方法：方法特点病例报告单个病人暴露某种药物产生某种ADR的报告病例系列暴露相同药物的一批病人的临床结果描述报告自愿呈报制度ADR登记处，委员会，监测中心安全趋势分析快速提供支持，容易产生误差三）药物警戒定义：药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动第十六章消化系统疾病的药物治疗第一节消化性溃疡消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或超过黏膜肌层临床表现：上腹部疼痛是最常见症状。典型消化性溃疡特点：1、慢性过程，反复发作2、周期性3、节律性：夜间疼，餐后疼胃镜检查是确诊消化性溃疡最可靠的方法治疗原则：（一）一般治疗原则：1、休息2、愈合期也应保持生活规律，避免过分紧张和劳累，戒烟酒，尽量避免使用NSAIDs、糖皮质激素等致溃疡药物（二）药物治疗原则：目的：缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发和防治并发症活动期首选质子泵抑制剂（PPI）或组胺H2受体拮抗药等抑制胃酸分泌药物。合并出血等并发症以及其它治疗失败的病例优先使用PPI治疗。胃溃疡患者可考虑抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用。对腹痛症状明显的患者在治疗开始阶段加用抗酸药。消化性溃疡合并十二指肠反流或腹胀症状明显时可联合使用胃动力药。维持治疗预防复发药物治疗：（一）治疗药物分类：1、抑酸药：是目前消化性溃疡治疗最主要的药物，包括质子泵抑制剂、组胺H2受体拮抗剂（西咪替丁，雷尼替丁）、抗胆碱能药和促胃液素受体拮抗药（分别通过竞争性阻断壁细胞上的乙酰胆碱受体和促胃液素受体而减少胃液分泌）2、抗酸药：中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，降低胃液PH值。如碳酸镁，氧化镁，氢氧化铝，碳酸钙。3、胃黏膜保护剂：通过增加碳酸氢盐分泌，改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层增加黏膜抵抗力。常用有前列腺素（孕妇禁用）衍生物，硫糖铝，铋剂4、治疗Hp感染的药物：抑酸剂，铋剂，抗生素5、促胃肠动力药（二）治疗药物的选用：1、活动期溃疡的治疗：Q抑制胃酸的分泌:质子泵抑制剂:PPI抑制胃酸分泌效果较H2受体拮抗药更强，作用持久，是治疗消化性溃疡最常见药物.组胺H2受体拮抗剂:该药治疗十二指肠溃疡的疗程一般为4-6周,胃溃疡为6-8周.Q保护胃黏膜::铋剂特别适合于合并Hp感染的消化性溃疡者。硫糖铝Q抗酸剂:用于症状严重患者的早期联合治疗，可迅速控制疼痛症状.2\抗Hp治疗：Hp阳性的消化性溃疡患者均应抗Hp治疗。三联疗法：四联疗法：3、维持治疗：预防复发的订要措施之一。第二节胃食管反流病胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。根据内镜下有无食管黏膜损害可分为糜烂性食管炎和非糜烂性反流病病因和发病机制：1、解剖及生理抗反流结构功能破坏2、食管清除能力降低3、食管黏膜防御作用减退4、胃十二指肠功能异常5、食管感觉异常6、其它因素治疗原则：（一）一般治疗原则：首先应改变日常生活方式，纠正不良生活习惯。睡眠时抬高床头，睡前不进食，白天进食后三小时内不卧床，可减少卧位及夜间反流；不系紧身腰带、不穿紧身衣服，保持大便通畅，保持心情舒畅；戒烟戒酒，控制体重；调整饮食结构，以高蛋白，高纤维素，低脂饮食为宜，避免过多进食刺激胃酸分泌的食物；避免使用抗胆碱能药，三环类抗抑郁药等降低下食管括约肌压力或影响食管动力的药物。（二）药物治疗原则：以抑酸为中心，分为控制发作和维持治疗两个阶段。治疗药物应足量、足疗程。必要时联合用药。可采用递增疗法或降阶疗法。维持期以按需为主。药物治疗旨在