四川省住院病历评分标准解析专家讲座

内容分数分布01乙级病历项目02单否丙级项目03扣3分项目05扣2分项目06扣1分项目0704扣5分项目08扣0.5分项目四川省住院病历评分标准解析专家讲座第1页分数分布病案首页10分01入院统计20分02病程统计25分03手术相关统计10分04四川省住院病历评分标准解析专家讲座第2页分数分布出院（死亡）统计10分05知情同意书10分06辅助检验5分07医嘱及病历书写10分08四川省住院病历评分标准解析专家讲座第3页乙级病历项目入院统计（或再入院统计）未在患者入院后24小时内完成无完全民事行为能力患者填写为病史陈说者无体格检验无专科体格检验(按专科要求)未能在要求时间（8小时）内完成首次病程统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第4页乙级病历项目首次病程统计无判别诊疗首次病程统计无诊疗计划抗菌药品使用不符合《抗菌药品临床应用指南》无病危(重)通知书病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第5页乙级病历项目入院48小时内无主治医师首次查房统计未能在要求时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救统计无交（接）班统计或交（接）班统计未在要求时间内完成（接班统计24小时）转科病人24小时内未完成转入、转出统计或无转入、转出统计会诊病人无会诊统计（会诊单）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第6页乙级病历项目输血病人未做输血前相关九项检验无新生儿出生统计（出生情况、脚印等）病情较重患者或难度较大手术(依据本医院详细要求)无术前讨论无按要求手术应经过审批或授权统计手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批四川省住院病历评分标准解析专家讲座第7页乙级病历项目急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）指示统计手术风险评定表未能术前完成无出院诊疗出院统计或死亡统计未在患者出院（死亡）后24小时内完成放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名医疗文书四川省住院病历评分标准解析专家讲座第8页乙级病历项目非患者署名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书无特殊检验、特殊治疗同意书无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书无住院期间对诊疗、治疗有主要价值辅助检验汇报在病历中摹仿或代替他人署名或违规涂改病历四川省住院病历评分标准解析专家讲座第9页乙级病历项目无暂时医嘱单或无术后医嘱病历统计缺页医疗统计与护理统计内容不一致未按摄影关医保政策要求执行

共34项四川省住院病历评分标准解析专家讲座第10页单否丙级项目首页空白无入院统计（或再入院统计）非执业医师书写入院统计无上级医师署名首次病程统计无诊疗依据抗菌药品使用不符合《抗菌药品临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药品四川省住院病历评分标准解析专家讲座第11页单否丙级项目抢救病人无抢救统计输血病人无输血治疗知情同意书或署名实习医务人员或试用期医务人员书写病程统计无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名新生儿性别错误无手术同意书或无医师和病人（被委托人）署名四川省住院病历评分标准解析专家讲座第12页单否丙级项目无麻醉同意书或无署名无麻醉统计单无手术统计或24小时内未按要求书写手术统计无手术安全核查统计或手术风险评定表（越级开展手术）出院病人无出院统计或死亡病人无死亡统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第13页单否丙级项目患者入院不足24小时出院无24小时入出院统计患者入院不足24小时死亡无24小时内入院死亡统计篡改、伪造病历无长久医嘱单因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印含糊不清四川省住院病历评分标准解析专家讲座第14页单否丙级项目病历质量严重错误未按照行业准入条件执行共22项四川省住院病历评分标准解析专家讲座第15页单项扣5分项目出院主要诊疗错填未描述个人史入院统计无入院初步诊疗入院统计无统计医师署名入院初步诊疗主次次序错误或次要诊疗有主要遗漏四川省住院病历评分标准解析专家讲座第16页单项扣5分项目首次病程统计诊疗计划不全方面、不详细病程统计无经治医师署名（5分/次）病程统计病情稳定患者未能在要求时间内（最少3天统计一次病程统计）及时完成病程统计病程统计主要病情改变、体征改变统计未统计或统计不全（5分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第17页单项扣5分项目未对治疗中改变药品、治疗方式进行说明（5分/次）确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论统计死亡病人无死亡病例讨论统计或一周内未进行讨论无有创诊疗操作统计或未即刻书写有创诊疗操作统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第18页单项扣5分项目申请会诊医师未在病程统计中统计会诊意见及执行情况常规会诊意见统计未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成输血病人无输血前评定、输血统计、输血后评价统计、输血反应统计或输血统计单填写不全等无特殊检验、特殊治疗统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第19页单项扣5分项目主要病情改变未向患者及其法定代理人或授权委托人通知（5分/次）自动出院或放弃治疗无统计患方选择或放弃抢救办法病人，缺患者（被委托人）署名知情同意统计手术无术前小结无术前一天内第一手术者查看病人统计或无麻醉术前访视统计四川省住院病历评分标准解析专家讲座第20页单项扣5分项目主刀医师或I助医师书写手术统计无主刀医师署名无术后首次病程统计或无麻醉术后访视统计无死亡证实书出院统计（死亡统计）无医师署名出院诊疗填写错误四川省住院病历评分标准解析专家讲座第21页单项扣5分项目病危（重）通知书应发未发无患者签署离院责任书无患者签署《外出检验风险通知书》凡做病检者无病理汇报或所开具辅助检验医嘱与检验汇报单不一致检验、检验汇报单病人基本信息错误（5分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第22页单项扣5分项目医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师署名抢救急危患者下达口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱诊疗医嘱与病程统计不一致或病历中转抄辅助检验结果与原汇报单内容不一致共35项四川省住院病历评分标准解析专家讲座第23页单项扣（＞＜）5分项目病程统计病重患者，未能在要求时间内（最少2天统计一次病程统计）及时完成病程统计（扣6分）病程统计病危患者未能在要求时间内（应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次）及时完成病程统计（扣8分）无主要诊治经过（扣4分）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第24页单项扣3分项目主诉描述错误或与现病史不符未描述与此次入院相关主要阴性症状以及与判别诊疗相关阳性症状首次病程统计无病例特点首次病程统计诊疗依据不全病程统计中对病情改变无分析判断或无详细处理意见（3分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第25页单项扣3分项目主要治疗办法未统计或统计不全（3分/次）病程统计中未反应主要医嘱修改及分析（3分/次）无主要辅助检验统计、无对检验结果异常分析或检验不合理（3分/次）无对检验结果异常对应处理意见、无危急值汇报（3分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第26页单项扣3分项目主要操作未统计或统计不规范、不完善（3分/次）修改诊疗时，未统计修改理由入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房统计或上级医师首次查房缺需补充病史和体征及诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划及缺对病情评定上级医师查房统计无本人审阅及署名（3分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第27页单项扣3分项目无阶段小结或阶段小结未按要求书写会诊统计（会诊单）未按要求书写（申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名），会诊单无标识（3分/项）急会诊统计未按要求书写（会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第28页单项扣3分项目手术统计描述不清[普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉统计相一致，术中出现情况及处理]

（3分/项）无出院医嘱或出院医嘱不全四川省住院病历评分标准解析专家讲座第29页单项扣3分项目死亡统计中死亡时间与医嘱、体温单不符出院诊疗名称不全或主次错误病历中字迹潦草难认或关键字无法识别（3分/次）限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人署名（3分/次）共22项四川省住院病历评分标准解析专家讲座第30页单项扣2分项目门（急）诊诊疗漏填或错填出院其它诊疗漏填或错填（2分/项）其它手术操作名称漏填或错填（2分/项）药品过敏、血型、输血反应漏填或错填（2分/项）麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第31页单项扣2分项目有病理汇报，主要病理诊疗漏填或错填现病史统计不全现病史陈说者未签字发病时间未统计起病缓急描述不清未按疾病发生先后次序描述主要症状部位或欠缺四川省住院病历评分标准解析专家讲座第32页单项扣2分项目未描述发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果或欠缺未描述发病以来普通情况或欠缺未描述既往疾病史未描述既往传染病史未描述既往输血史未描述既往食物或药品过敏史四川省住院病历评分标准解析专家讲座第33页单项扣2分项目未描述既往预防接种史未描述既往手术外伤史未描述婚育史未描述家族史儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史查体统计不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第34页单项扣2分项目查体遗漏主要阳性体征或有判别诊疗意义阴性体征（2分/项）入院前若有辅助检验未统计或统计不完善或誊录不准确或描述不清再次或屡次入院统计未对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结四川省住院病历评分标准解析专家讲座第35页单项扣2分项目病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留）（2分/项）上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每七天内无副主任医师以上医师查房统计；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未表达国内外新进展（2分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第36页单项扣2分项目抢救统计描述不清（病情改变情况、抢救时间、办法及抢救结果、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称）或抢救统计无标题（2分/项）疑难病例讨论统计描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第37页单项扣2分项目死亡病人无死亡通知书死亡病例讨论统计描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及统计日期、统计者署名无死亡病例讨论统计详细讨论意见及主持人小结意见）（2分/项）有创诊疗操作统计描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名）（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第38页单项扣2分项目交（接）班统计未按要求书写输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期）（2分/项）未统计死者家眷或授权委托人是否同意尸检意见及署名四川省住院病历评分标准解析专家讲座第39页单项扣2分项目无出院前一天或当日病程统计，或无上级医师同意出院意见术前小结描述不规范（简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况）（2分/项）手术同意书描述不清（术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名）缺术中扩大手术范围知情同意书（术前已通知除外）或缺被委托人署名（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第40页单项扣2分项目麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期）（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第41页单项扣2分项目麻醉术前访视统计描述不清（患者姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）

（2分/项）麻醉统计描述不清（应符合WS329-）（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第42页单项扣2分项目术后首次病程统计描述不清（手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项）（2分/项）术后三天无连续病程统计或无术后三天内上级医师查看病人统计（2分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第43页单项扣2分项目麻醉术后访视统计描述不清（性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期）（2分/项）出院统计缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名）（2分/项）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第44页单项扣2分项目死亡统计缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(重点统计病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗。统计死亡时间应该详细到分钟）（2分/项）出院统计（死亡统计）无入院诊疗或入院诊疗错误无与诊疗相关主要辅助检验结果四川省住院病历评分标准解析专家讲座第45页单项扣2分项目治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无治疗效果出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药路径、用药时间，或药名、剂量写错）（2分/项）使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者署名知情同意书四川省住院病历评分标准解析专家讲座第46页单项扣2分项目特殊检验、特殊治疗同意书描述不清（特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名）（2分/项）病历中已统计检验、检验结果但无汇报单（2分/次）汇报单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标识（2分/次）四川省住院病历评分标准解析专家讲座第47页单项扣2分项目住院48小时以上缺血、尿常规检验结果医师署名不全或署名