急腹症的诊断与治疗

急腹症的诊断与治疗急腹症的诊断与治疗第1页概述急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状一些疾病，常以发病急、改变快、病情重为其特点。普通可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗范围，不需要急诊手术，另一些病人，需行外科急诊处理。临床上经常碰到开始腹痛症状轻而突然转为猛烈仍属于急腹症。急腹症的诊断与治疗第2页腹痛生理学基础关键点腹腔内脏器对各种刺激性质、强度和部位不能准确区分，因而缺乏准确定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受对应脊神经支配，对刺激感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引发疼痛是经过内脏神经和脊神经两个方面来表示。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器感觉不象皮肤或感觉多样化，当刺激到达一定强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛描述，经常是含糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不一样疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器痉挛或膨胀、系膜或韧带牵拉、实质性脏器包膜急性膨胀等，均可产生显著，有时是猛烈疼痛。急腹症的诊断与治疗第3页腹痛生理学基础关键点刺激所产生冲动沿脏器传入神经纤维，经后根神经节传入对应脊髓平面，当两个脏器传入神经平面非常靠近时，产生内脏痛，从部位上极难区分。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上经常难于区分，慢性胆囊炎疼痛常诊疗为“胃病”。急腹症的诊断与治疗第4页腹痛生理学基础关键点胆囊与心脏神经支配关系心脏脊髓节段分布为C3～5或T1～8胆囊脊髓节段分布为T8～9或T5～7而心脏与胆囊在T5～8相重合也有汇报胆囊脊髓节段分布为T4～5～9在T4～5与心脏有重合急腹症的诊断与治疗第5页急腹症诊疗

急腹症含有发病急、病情复杂多变、病情重特点，能否及时正确诊疗，尽早给予有效治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。所以要遵照快速、准确、安全标准，不要过份依赖复杂检验。应按以下要求进行：详细问询病史，准确身体检验，必要辅助检验，合理地综合分析判断。急腹症的诊断与治疗第6页病史是诊疗急腹症主要依据之一。急腹症病人现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性问询。其次是伴有症状。急腹症的诊断与治疗第7页腹痛起病情况：有没有先驱症状，因为内科急腹症常先有发烧、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发烧等。腹痛从开始至到达最高峰时间长短，比单纯描述为“突然”猛烈腹痛更有诊疗意义。如胃穿孔、急性腹膜炎与急性胰腺炎所引发突然腹痛是有所区分。急性胰腺炎从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，即使这段时间有时是很短暂。可能诱发原因：多脂餐、饮食、饮酒、进餐后激烈活动等。急腹症的诊断与治疗第8页腹痛腹痛部位：普通情况腹痛起始和最显著部位，往往是病变所在部位。依据脏器解剖位置，可作出病变所在器官初步判断。并应注意仔细问询有没有转移性疼痛，放射性疼痛。腹痛性质：腹痛性质往往提醒不一样病变，通常可反应病情性质和程度，常提醒有不一样病变。腹痛发作特点普通可分为连续性、阵发性和连续性疼痛伴有阵发性加重三种。连续性疼痛多反应腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致。连续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。急腹症的诊断与治疗第9页腹痛腹痛程度：不一样病因引发疼痛程度也有所不一样，当然要注意病人对疼痛敏感程度。腹痛普通可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，伴随病变发展而腹痛逐步变得猛烈。急腹症中，濒死样疼痛常见有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛等等。腹痛时病人喜取体位。如脏器穿孔、破裂所致腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人经常辗转反侧、抱腹等。急腹症的诊断与治疗第10页胃肠道症状恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到刺激所致，普通较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。因为胃肠道经过障碍造成呕吐，称为逆流性呕吐，普通表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。呕吐物性质对诊疗有主要参考价值。急腹症的诊断与治疗第11页胃肠道症状大便情况：要注意问询有没有肛门排气及有没有大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停顿排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。急腹症的诊断与治疗第12页其它伴有症状绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应问询月经和生育史。腹痛发生与其伴随症状在时间次序上关系颇为主要，如在腹痛早期伴有恶心、呕吐等胃肠功效紊乱症状，多提醒为腹腔内病变。又如发烧和腹痛关系，若先有发烧，随即出现腹痛症状，常为内科系统疾病。急腹症的诊断与治疗第13页过去史

有些急腹症与过去疾病有因果关系，对这些疾病过去史了解，诊疗急腹症有所帮助。问询过去史应有针对性，如胃十二指肠溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史；问询女性病人月经、生育史意义在于，若卵巢滤泡破裂出血，普通在月经周期中间，而卵巢黄体破裂出血，则在月经周期后期行经之前。急腹症的诊断与治疗第14页年纪和性别

应注意不一样年纪和性别好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑、胃十二指肠溃疡穿孔男性多见，而胆囊炎、胆石症、胰腺炎女性相对多见，生育期女性应注意宫外孕可能。急腹症的诊断与治疗第15页体格检验

急腹症病人检验既应有重点，又不可忽略全方面、系统。在确诊困难情况下，更应动态观察，方便比较病情改变。

急腹症的诊断与治疗第16页全身检验

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。神志、体位、肤色（包含出血点、皮疹、黄疸）、肢端末循环情况。心、肺、脑、肝、肾等主要脏器检验。

急腹症的诊断与治疗第17页腹部检验急腹症病人腹部检验是最基础又十分主要。观察腹部体征时，必需是全腹部，不然，有时将轻易诊疗情况误诊。视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，有没有胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史病人，注意以往手术切口疤痕愈合情况，是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝，应注意以往引流管位置，并注意腹痛与原手术切口有没有联络。急腹症的诊断与治疗第18页腹部检验触诊：腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌担心范围和程度。腹腔内腹股沟部有没有肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹部触诊常依赖于检验者实践经验和判断力，进行检验时应取得病人充分配合，从痛外对侧开始，随腹部呼吸运动进行，有次序地检验全腹部并作对比。叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹内有没有移动性浊音，尤其要注意固定性浊音区。听诊：肠蠕动音应在腹部4个象限查听，听诊时间要够长，2～3分钟才能做出有没有肠蠕动音判定，或减弱、亢进、气过水声或属正常。

急腹症的诊断与治疗第19页腹部检验肛门指诊检验应作为常规内容，由此能够发觉盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠，同时应作粪便检验，包含隐血检验。女性病人应考虑做妇科检验。腹腔内脏疾病往往是处于不停发展、改变过程，因而临床上表现可能随时间而快速改变，原来不够显著体征可能变得愈加显著，或又有了新改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重复屡次检验，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更应该连续屡次重复检验。

急腹症的诊断与治疗第20页辅助检验

常规或非常规试验室检验、影像学检验以及特殊检验，首先为诊疗提供依据，同时也是反应病人当初病理状态。上述检验是主要，不过不能只依赖检验结果。在进行检验时首先应宜选择简单而快速有针对性检验，可取得结果并有较必定意义。对一些常规检验不应遗漏。

急腹症的诊断与治疗第21页辅助检验血、尿、大便常规及体腔穿刺液，引流液常规和涂片检验。血液生化检验：血清电解质、肝、肾功效、胰淀粉酶、心肌酶谱等。X线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、CT等，B型超声波、诊疗性腹腔穿刺、纤维内窥镜等检验。急腹症的诊断与治疗第22页诊疗、判别诊疗标准详细问询病史，准确查体，必要辅助检验是诊疗急腹症主要依据。因为引发急腹症原因很多，临床表现常错综复杂，所以必需要有正确思绪和分析方法。

急腹症的诊断与治疗第23页诊疗、判别诊疗标准首先应熟悉常见急腹症病谱是否全身性疾病腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）等。原发病在腹腔内或腹腔外，因为有些情况，腹腔外疾病可出现急性腹痛表现。如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。原发病在腹腔内，则应区分是内科急腹症或是外科急腹症，此点甚为主要。因为有些外科急腹症常需要手术治疗，而且往旆有些情况，一时又难于判断。临床上判别内、外科急性腹痛，普通应注意以下关键点：内科急腹症，往往病人先有发烧或其它前驱症状，而后出现腹痛。常不能准确地指出疼痛确实切部位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。急腹症的诊断与治疗第24页诊疗、判别诊疗标准外科（包含妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类：急性炎症：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性输卵管炎（妇科）急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿孔、病理性胃肠穿孔（伤寒、癌肿等）。急性出血：肝、脾或肠系膜血管破裂、宫外孕破裂（妇科）、肾挫裂伤或腹膜后血肿。急性梗阻：单纯性肠梗阻、胆道结石或胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻。急性绞窄：绞窄性肠梗阻（套叠、扭转）、肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转（妇科）急腹症的诊断与治疗第25页外科急腹症处理标准

脏器定位性诊疗，尽可能明确有没有腹膜炎，是不足或弥漫性。有没有脏器血循环障碍（绞窄、坏死）是否需要急症手术急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功效障碍。病人能承受术手方式预想

急腹症的诊断与治疗第26页急腹症诊疗尚不明处理标准

普通情况，急腹症于术前可明确诊疗，但往往也有一时难以明确诊疗（包含非经典急腹症）。其处理标准：严密观察，重复检验分析，尽早明确诊疗或有没有手术指征。慎用以下办法：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。边严密观察，边进行必要处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。急腹症的诊断与治疗第27页剖腹探查指征

疑有腹腔内出血不止。疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎经亲密观察和主动治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。

急腹症判别诊疗不是很轻易，去医院急诊前暂勿饮水或进食，万一是胃肠穿孔，要加重病情，有急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉困难。再则不要给止痛药，因为医生诊疗急腹症病因主要是依据疼痛部位、性质、程度及其进展情况，一旦用上止痛药，掩盖了症状，会给医生诊疗时带来假象。

急腹症的诊断与治疗第28页各种急腹症临床X线特点急性腹部疾患可分为脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。因发病急、病情重，应在短期内正确诊疗及处理。需要X线检验胃肠道急腹症，多为胃肠穿孔、肠梗阻和肠套迭，所以X线检验成为快速取得诊疗有效方法，普通多采取透视和腹部平片，需要时配合造影检验。

急腹症的诊断与治疗第29页胃肠穿孔气腹膈下新月状透明带

急腹症的诊断与治疗第30页胃肠穿孔腹腔游离气体可随患者体位改变，其形态及位置也随之改变。重危患者不能站立及坐起时，可采取左侧卧位，X线前后位水平方向投照，因右侧在上方，腹内游离气体上升到肝外侧面和右侧腹壁之间，显示为该部位透光带状影。气腹并非都是胃肠穿孔所致，如输卵管通气术、人工气腹及剖腹手术后一周内患者，一样也有气腹。又如少数患者穿孔小，气体少或周围有粘连等原因。也可看不到气腹。故X线检验结果阴性，亦不能否定胃肠穿孔。急腹症的诊断与治疗第31页肠梗阻(Intestinalobstruction)

肠管内容物正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见急腹症，引发肠梗阻原因，可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是因为肠道狭窄或肠外粘连、压迫等原因所引发。麻痹性肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手术等所起胃肠道功效障碍，以致肠内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良，引发肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。急腹症的诊断与治疗第32页肠梗阻检验方法X线检验普通用透视及腹部平片。透视可大致了解有没有肠梗阻、立位或仰卧位平片，可帮助明确肠梗阻部位及性质，通常不能显示梗阻原因。急性肠梗阻普通不作钡餐检验，必要时可用碘液造影。常见碘液为60％泛影葡胺60ml，经胃管注入，分别于1.3.6h摄片。正常1h可达盲肠。如碘液3h内抵达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气肠曲，则可诊疗机械性小肠梗阻。如6h抵达结肠是不完全性小肠梗阻；6h后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。急腹症的诊断与治疗第33页相关肠管X线解剖和生理空肠与回肠虽没有明确界限，但其粘膜皱襞是不一样。在肠腔扩充时，空肠肠管内有多数横贯肠腔环状皱襞影，排列如“鱼肋状”或弹簧状，且分布在左中上腹部；而回肠则无显著皱襞影，仅呈光滑管状透光影，多位于中下腹部。结肠扩充时，可见半月状皱襞，管腔显著大于小肠，且位于腹部周围。急腹症的诊断与治疗第34页胀气肠管示意图1.空肠2.回肠3.结肠急腹症的诊断与治疗第35页胃肠道生理胃肠道在正常时含有气体和液体。70％气体来自吞咽，其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后，可经嗳气从口腔排出，亦可经幽门至小肠。气体在小肠时，以小气泡形式与肠液混合，个别由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另个别随肠蠕动入大肠。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及胰液，还有进入食物，总量每日可达7000－8000ml，但绝大多数经小肠、大肠粘膜再吸收入血，仅少许随粪便排出。所以肠内并无多量液体滞留。急腹症的诊断与治疗第36页正常腹部平片所见正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于胃泡，并可见液平面；卧位时气体则聚于胃体与胃窦。十二指肠球部可见积气，小肠内普通无积气，有时可见散在、小片状积气影，无成形管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影，是为腹膜外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等。急腹症的诊断与治疗第37页肠梗阻基础病理与X线表现肠梗阻时，普通在发病后4－6h出现梗阻上方肠管胀气扩张，肠腔内容物郁积，消化液大量积聚，蠕动增强，此时肠粘膜吸收功效减弱，致使梗阻近侧肠管胀气积液，显著扩张。梗阻时间越长，积液胀气越多，肠管扩张越显著，并越向近侧延伸。在梗阻下方远侧肠管因蠕动收缩，结肠内正常积气反而降低或消失。X线征：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形、倒“U”字形密度减低区。多数气液面高低不一样、大小不等，呈阶梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯管状或呈层状排列。急腹症的诊断与治疗第38页小肠梗阻（立位）半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列急腹症的诊断与治疗第39页肠梗阻部位判断依据胀气肠管粘膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种：高位小肠梗阻梗阻部位在空肠或十二指肠，X线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。低位小肠梗阻梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环形皱襞空肠胀气。结肠梗阻梗阻部位以上结肠胀气扩充，有半月状皱襞特征，同时可见个别回肠胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易判别时，可作钡灌肠检验。急腹症的诊断与治疗第40页各种肠梗阻X线表现单纯性小肠梗阻（Simpleintestinalobstruction）大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引发。经典X线表现为小肠扩充胀气，呈边缘管状影或成层状排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面，有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻诊疗确立后，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻部位（高位与低位）、梗阻程度（完全性或不完全性）。分析诊疗时，常以结肠和小肠充气不一样程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠胀气显著，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不剧，则为不全性小肠梗阻。但须注意以下原因可影响胀气肠曲程度，如梗阻时间短、频繁呕吐以及减压治疗办法等。急腹症的诊断与治疗第41页各种肠梗阻X线表现绞窄性小肠梗阻（Strangulatoryintestinalobstruction）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）血供障碍。常见病因为粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时，最初静脉回流受阻，静脉与毛细血管郁血，肠壁因充血水肿增厚，小血管渗透性增加或破裂，肠腔内积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻，肠壁缺血失去活力，肠壁变薄，坏死肠管自行破裂。所以，此型虽不多见，但延误诊疗和治疗，会产生严重后果。X线表现虽有各种征象，但都与闭袢形态相关。急腹症的诊断与治疗第42页各种肠梗阻X线表现假肿瘤征：在周围胀气扩充肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定。此系闭袢内充满大量血液所致。小肠显著扩充征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩充，横径可达6cm以上或超出邻近胀气扩充小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻边缘靠紧，形似咖啡豆。这是因为多量气体和液体经过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是因为肠管内液体多张力低原因形成。急腹症的诊断与治疗第43页各种肠梗阻X线表现空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞空肠位于右下腹，而无皱襞回肠位于右上腹。小跨度蜷曲肠袢：数目不定小肠袢胀气扩充且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起形象。每段胀气肠曲不超出腹腔横径二分之一。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成各种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等。

急腹症的诊断与治疗第44页其它要考虑问题病程1－2d，出现大量腹水征，有利于绞窄性小肠梗阻诊疗，其表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。反射性引发胃、大肠功效失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便征象。临床常有显著绞窄性肠梗阻症状和体征，而X线平片检验却无阳性发觉。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能系绞窄性梗阻早期，闭袢缺血缺氧而痉挛，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检验时宜慎重，必要时可作碘液造影。急腹症的诊断与治疗第45页绞窄性小肠梗阻Ｘ线征象1.假肿瘤征2.肠袢呈咖啡豆征急腹症的诊断与治疗第46页小肠扭转平片表现（卧位）1.空回肠换位征（↑示空肠，↓↓示回肠）2.肠曲8字形排列3.肠曲花瓣状排列4.肠曲排列如一串香蕉急腹症的诊断与治疗第47页乙状结肠扭转（Volvulusofsigmoidcolon）

常发生于乙状结肠冗长，而系膜附着部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转，近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭转，反之是为逆时钟方向扭转。因为扭转程度和方向不一样，其扭转能够成一个梗阻点或两个梗阻点。前者为非闭袢梗阻。是单纯性肠梗阻，X线表现为普通低位结肠梗阻，钡灌肠可确定诊疗，示钡剂经过狭窄点而进入降结肠，其狭窄处光滑整齐，可见肠壁和粘膜皱襞旋转形状。而后者为闭袢梗阻。属绞窄性肠梗阻。急腹症的诊断与治疗第48页乙状结肠扭转X线表现闭袢乙状结肠肠曲显著扩充，横径可达10-20cm以上。半月状皱襞消失。闭袢呈马蹄形，圆顶向上，可高达中腹或膈下，两肢向下并拢位于盆腔，内有大量积液积气，于立位时，可见两个巨大液平。闭袢乙状结肠曲结肠壁显影如三条纵形致密影，向下方集中，此集中处即为梗阻点。此征象经典，普通不需作钡灌肠，如不经典时，可行钡灌肠确诊，示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐步变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转粘膜纹。急腹症的诊断与治疗第49页1.示乙状结肠扭转全貌2.腹部平片乙状结肠显著扩充呈马蹄状，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交界处阻塞，阻塞端呈嘴状急腹症的诊断与治疗第50页麻痹性肠梗阻（Paralyticintestinalobstruction）

没有肠腔狭窄，因为各种原因引发整个胃肠道动力丧失，而致肠内容经过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和急性腹膜炎。x线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气显著，内有较小气液面，分布范围广，无梗阻定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻判别，结合临床诊疗并不困难，若行钡灌肠，钡剂可达盲肠，从而排除结肠梗阻之可能。急腹症的诊断与治疗第51页麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠扩张相区分。反射性肠扩张是因为腹内脏器或泌尿系感染、绞痛等，引发肠道动力和功效障碍，形成肠内胀气和积液。X线征：小肠内积气，形成无一定形态片状气影或呈多边形分格状气气影，尤以病变附近肠管显著，但肠管扩充程度不重，且极少连续如管状影或成层状排列。立位检验普通多无液平，如出现液平，其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。依据上述征象不难诊疗反射性肠扩张，但本病有时和肠梗阻难以判别，必须结合临床症状和其它x线表现，进行全方面分析后再作出诊疗。若一时难以确定，应亲密观察复查或碘液造影。急腹症的诊断与治疗第52页CT在急性肠梗阻诊疗中意义肠梗阻是外科常见急腹症。腹部透视和摄片对肠梗阻检出率为50%～60%，而20％肠梗阻可无表现。利用口服钡剂小肠或结肠钡灌肠造影，肠梗阻诊疗率可提升到80％。Megibow等报道，CT诊疗肠梗阻敏感性为94％，特异性为96％，准确性为95％。CT所显示是横断面解剖平面，可防止各种组织相互重合，有一定优越性，易于观察肠壁增厚、水肿及肠壁肠腔内外肿块，以预计肠梗阻严重程度和作出病因诊疗。急腹症的诊断与治疗第53页CT病因诊疗

小肠肿瘤性肠梗阻CT表现为肠管积气积液扩张，及肠腔内孤立圆形肿块伴相邻肠壁不足增厚。结肠肿瘤表现为圆形或不规则形软组织肿瘤伴有肠腔狭窄和变形。CT能确诊肠套叠，肠套叠经典CT表现为靶征和彗星征，CT可显著地显示出梗阻部位由套入管、反折管、及套鞘组成。但CT多不能提醒肠套叠原因。粘连性肠梗阻CT表现为含液气面扩张肠袢逐步变细到塌陷肠袢“移形带”。肠扭转引发急性绞窄性肠梗阻CT特征为：明确小肠梗阻，嵌闭肠管壁水肿增厚，可见靶征或肠内积气，肠系膜肿胀、充血。急腹症的诊断与治疗第54页CT对梗阻性质、部位诊疗麻痹性肠梗阻CT表现为成百分比小肠和结肠扩张，而没有扩张肠袢与塌陷肠袢之间“移形带”，可与机械性梗阻相判别。对急性胰腺炎引发麻痹性肠梗阻，CT检验既诊疗胰腺病变又明确了肠梗阻性质。CT对肠梗阻部位判断是依据梗阻点在腹腔内位置、扩张与萎陷肠袢相对长度及肠壁粘膜皱壁形态综合判断。仅依据梗阻点所在位置常可造成判断错误。因为空肠能够出现在上腹部平面，也能够在骨盆平面见到，而回肠袢可位于上腹部，需加以仔细分析。CT对急性肠梗阻定位诊疗不一定准确。CT对小肠低位梗阻、结肠梗阻诊疗并不比灌肠法优越。急腹症的诊断与治疗第55页CT对严重程度诊疗据文件报道，肠梗阻患者中绞窄性肠梗阻平均发生率为10%，其病死率为20%～30%，显著高于单纯性梗阻(5%～8%)。由此可见，对绞窄性肠梗阻及早作出诊疗十分主要。腹部平片对绞窄性肠梗阻诊疗帮助不大，尽管有时可发觉“咖啡豆”征、“假肿瘤”征等提醒绞窄性存在，但出现机会不多，大个别病人在平片上无特异性表现。绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻均可引发梗阻肠管供血障碍，致局部肠缺血，甚至肠梗死。肠缺血CT异常表现为：肠壁增厚，常大于4mm，肠管扩张，肠管壁内水肿造成低密度影。肠壁内、门静脉内及肠系膜静脉内可见气体影。并见不足或弥漫性腹腔积液。增强扫描有时可见肠系膜动脉血栓。Mathis等认为，肠系膜静脉内气体是诊疗肠梗死最特异和可靠征象。CT在区分单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻方面含有很大优越性，它能帮助外科医师及时正确地实施治疗方案。急腹症的诊断与治疗第56页腹腔镜在外科急腹症诊治中作用

腹腔镜胆囊切除术自80年代以来在全球取得成功，从而促进了外科微创入路手术(Minimalaccesssurgery,MAS)广泛采取。腹腔镜在外科急腹症诊治中应用，已取得了令人瞩目标阶段性结果。急腹症的诊断与治疗第57页诊疗性腹腔镜检验诊疗性腹腔镜检验(Diagnosticlaparoscopy,DL)已应用于急腹症、腹部创伤以及危重病人，能降低无须要剖腹探查，使病人及时得到恰当手术治疗，从而防止延误诊疗。

急腹症的诊断与治疗第58页用于急腹症即便借助于复杂诊疗工具，许多急腹症在术前确诊仍有困难，这常造成手术延迟或无须要剖腹探查。延误治疗会造成严重后果，而无须要剖腹探查带来并发症率为5%～22%，并增加浪费。因为这些原因，DL得以应用。早在1975年Sugarbaker等首次报道术前应用DL诊疗急腹症，诊疗准确率达96%，而未行DL急腹症病人剖腹探查阴性率为22%，而且无须行剖腹探查DL组病人比未行DL阴性剖腹探查组病人住院期和住院费用显著降低。今后，一些研究证实了DL诊疗急腹症价值。200，000次DL综合分析表明，DL是安全诊疗方法，并发症和病死率不高。急腹症的诊断与治疗第59页用于腹部创伤病人腹部钝性和穿透性创伤是特殊急腹症，通常所用诊疗方法如诊疗性腹腔灌洗(Diagnosticperitoneallavage,DPL)、超声以及CT假阳性率难以减低，结果引发阴性或非治疗性剖腹探查。Larson等证实，在DPL阳性或体检阳性钝性腹部损伤病人中非治疗性剖腹探查占20%。当用伤口探查来确定筋膜有没有穿透作为剖腹探查标准，有50%腹部刀刺伤病人为阴性或非治疗性剖腹探查。在枪弹伤病人中，剖腹探查视为必行，这种对策引发阴性或非治疗性剖腹探查率为27%。DPL带来非治疗性剖腹探查率钝性腹部伤病人为13%～20%，刀刺伤为20%～37%，枪弹伤者为6%～40%。无须要剖腹探查所致并发症率为5%～22%。急腹症的诊断与治疗第60页用于腹部创伤病人在上述背景下，DL在腹部急诊中倍受欢迎，因为它能降低无须要剖腹探查。Gazzaniga等报道37例创伤病人行急诊DL，结果24例钝性腹部伤病人中10例(42%)防止了非治疗性剖腹探查，其余14例(58%)基于DL行剖腹探查仅1例假阴性(7%)；13例穿透伤病人中4例(13%)防止了无须要探查，另9例(83%)DL发觉可行剖腹探查，但只有4例(44%)为治疗性，5例(56%)为非治疗性。如此高非治疗性探查率反应了作者早期阶段知识水平。Berci等报道150例钝性腹部创伤病人在急诊室或重症监护病房行急诊DL，基于腹腔镜发觉所作决定包含马上剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，准确性甚高。急腹症的诊断与治疗第61页用于腹部创伤病人DL对创伤病人高度敏感和有效，能减低非治疗性剖腹探查率。最近一组DL前瞻性研究表明，182例病人怀疑腹内损伤但血液动力学均稳定，其中99例(55%)为刀刺伤，66例(36%)为枪弹伤，17例(9%)为钝性伤，使3组中大量病人防止了阴性剖腹探查。DL对腹部创伤病人安全，且最有益于穿透伤病人。Ivatury等依据100例腹部穿透伤病人DL经验，认为腹腔镜有利于排除腹内脏器损伤，从而降低或防止无须要剖腹探查，对血腹、实质脏器损伤、膈肌破裂等尤其准确。DL总敏感性和特异性分别为87%和100%。有些人强调，对穿透性腹部创伤诊疗DL起决定性作用。急腹症的诊断与治疗第62页用于腹部创伤病人最近Sosa等报道121例血液动力学稳定腹部枪弹伤病人DL经验，其中82例(68%)防止了无须要剖腹探查；其余39例(32%)行剖腹探查，3例为非治疗性，1例阴性剖腹探查，DL确定腹腔穿透准确率为100%。DL对腹部枪弹伤病人具高度敏感性和特异性，对于稳定病人应取代必行剖腹探查，从而减低阴性和非治疗性剖腹探查率，并发觉需急诊手术病人。研究表明，腹部创伤病人行DL安全而准确，它能减低阴性和非治疗性剖腹探查率，其最大价值是用于其它检验如DPL或CT诊疗不明病人，DL能作为最初诊疗方法使用。另外，腹腔镜也能用于治疗损伤，如少许出血性肝破裂、膈肌撕裂伤以及类似情况。缺点是，DL属侵袭性检验，只能在血液动力学稳定病人中施行，对空腔脏器和腹膜后脏器损伤诊疗不够准确，费用亦较昂贵。急腹症的诊断与治疗第63页用于危重病人重症监护病人有发生各种急性腹腔内病理情况危险，如合并结石或不合并结石性胆囊炎、大肠穿孔、胃或十二指肠溃疡穿孔、小肠缺血、胰腺炎、肠梗阻以及腹腔内出血等。这些疾病判别诊疗不易，其原因是病人多器官病理改变存在、传统诊疗方法结果可疑。这可能造成非治疗性或阴性剖腹探查增加或延误适当手术，深入增加病死率和并发症率。这些情况促使DL在危重病人中应用。急腹症的诊断与治疗第64页用于危重病人Brandt等对25例因各种疾病进入ICU危重病人施行DL，其中12例DL为阳性(6例肠缺血，4例为坏疽性胆囊炎，1例盲肠穿孔以及1例脾破裂)，另13例DL为阴性病人防止了剖腹术。对可疑有致命性急腹症ICU危重病人，DL是一个安全而准确诊疗方法。Torde等报道，10例危重病人怀疑肠梗塞，在ICU行DL，结果6例DL阴性者防止了剖腹术，4例DL阳性者中3例随即经剖腹探查证实。这一研究支持DL能安全地确定危重病人急腹症存在是否。ICU病人床边DL优点：为(1)防止危重病人搬动；(2)快速确诊；(3)防止无须要辅助检验。所以，DL可能在ICU病人中作为最初检验方法取代其它诊疗性检验。急腹症的诊断与治疗第65页急腹症病人腹腔镜治疗腹腔镜治疗(Therapeuticlaparoscopy,TL)已用于许多急腹症，如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性小肠梗阻、腹腔脓毒症。急腹症的诊断与治疗第66页急性阑尾炎急性阑尾炎发病率居全部急腹症之首，1980年首次实施腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopicappendectomy,LA)比首次腹腔镜胆囊切除还早几年。怀疑有急性阑尾炎病人早期行DL，不但能降低阑尾穿孔危险，而且能提升诊疗准确性，降低阴性阑尾切除术数量。DL不但能排除阑尾炎，而且能确定或排除其它脏器病变，从而大大优于不足右下腹切口剖腹探查。急腹症的诊断与治疗第67页急性阑尾炎DL尤其有益于两类病人：(1)绝经前妇女，这些病人妇科疾病判别诊疗常有困难；(2)肥胖病人，这些病人剖腹完成全方面探查需大切口。一旦腹腔镜证实为急性阑尾炎，DL则转向TL，行腹腔镜阑尾切除术。近几年已报道腹腔镜阑尾切除术病例数达4000多例，阑尾切除术阴性率为0.6%～16%，并发症率为1.5%～18%(大多在8%以下)。不少LA与传统阑尾切除术对比研究已表明，LA优点包含减轻术后疼痛，缩短住院期，尽快恢复日常活动，减低伤口感染率以及更加好美学效果。急腹症的诊断与治疗第68页急性阑尾炎行DL病人LA指征包含：(1)急性阑尾炎；(2)阑尾大结石，因为它使阑尾炎发生率高；(3)复发性疾病，如克隆氏病、子宫内膜异位或家族性地中海热(FamilialMediterraneanfever)；(4)DL检验正常。后者可能是所谓腔内型即粘膜阑尾炎表现，因为早期阑尾炎外观不显著。LA绝对禁忌证：(1)正在进行放疗者；(2)免疫抑制病人。相对禁忌证：有腹部手术史、凝血病史、严重肝病伴门脉高压、阑尾脓肿以及妊娠。即使个别病人LA困难需中转手术，但对大多数病人LA是可行而安全。最近Golub等认为LA显著优于剖腹阑尾切除术，主要因LA能减低伤口感染率和缩短恢复时间。急腹症的诊断与治疗第69页消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔需要早期发觉和及时处理，因为诊疗延迟带来死亡率超出90%，而得到及时和早期治疗者死亡率可降至0%～10%。许多报道已表明腹腔镜可诊治消化性溃疡穿孔。DL能证实腹腔积液、炎症反应，并能确定腹腔积液性质和穿孔部位，据此可酌情选择单纯腹腔灌洗或单纯修补，勿需剖腹术。这种方法宜在诊疗后6小时内施行。然而，腹腔镜修补对诊疗显著延迟