病理生理学肾衰竭

病理生理学肾衰竭病理生理学肾衰竭第1页讲述内容肾脏生理功效急性肾衰竭慢性肾衰竭尿毒症病理生理学肾衰竭第2页肾脏生理功效排泄废物、毒物调整水电平衡调整酸碱平衡调整血压分泌肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3灭活PTH和胃泌素维持机体内环境稳定泌尿内分泌调整正常功效代谢病理生理学肾衰竭第3页肾脏特征

1.强大贮备能力2.肾血流自我调整3.功效代偿及代偿性肥大病理生理学肾衰竭第4页概念各种病因引发肾功效严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，造成代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾内分泌功效障碍病理过程。

肾功效不全肾功效不全（renalinsufficiency）

肾衰竭（renalfailure）尿毒症（uremia）

病理生理学肾衰竭第5页急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)概念各种病因引发双侧肾脏泌尿功效急剧降低，造成机体内环境出现严重紊乱病理过程。数小时-数天主要表现

肾小球滤过率（GFR）快速下降，尿量和尿成份改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。病理生理学肾衰竭第6页肾前性(prerenal)肾性(intrarenal)肾后性(postrenal)acuterenalfailure

病因与分类病理生理学肾衰竭第7页原因：肾灌流量急剧下降

(常见于休克早期)特点：功效性损害及时复灌可恢复肾前性急性肾衰竭病理生理学肾衰竭第8页原因：肾以下尿路梗阻双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大特点：早期属功效性损伤晚期出现器质性损害肾后性急性肾衰竭病理生理学肾衰竭第9页原因：肾实质损伤特点：器质性损害肾性急性肾衰竭acutetubularnecrosis,ATN病理生理学肾衰竭第10页急性肾小管坏死(狭义肾衰竭)

肾缺血和再灌注损伤（休克所致连续严重低血压）

肾中毒

重金属：砷、汞、铋、铅

有机溶媒：甲醇、CCl4

药品：抗肿瘤药品；氨基甙类抗生素

生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆

内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸

病理生理学肾衰竭第11页中心步骤：ARF发病机制-中心步骤肾小球滤过率（GFR）病理生理学肾衰竭第12页GFR

=滤过系数×肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)肾前性肾后性病理生理学肾衰竭第13页肾血流动力学异常肾小管损伤肾血流量急剧降低肾内血流重分布肾小管阻塞原尿返漏

急性肾小管坏死引发GFR降低发病机制

病理生理学肾衰竭第14页

ARF发病机制-小结病理生理学肾衰竭第15页acuterenalfailure

发病机制-小结肾小球滤过率（GFR）肾小球损伤血流动力学异常肾小管损伤尿道梗阻每种详细病因引发ARF包括到一项或者多项机制病理生理学肾衰竭第16页器质性损伤“量出为入”功效性损伤“需多少，补多少”acuterenalfailure

发病机制-病例1-失血性休克失血性休克GFR降低血流量急剧降低皮质缺血髓质充血血流动力学异常肾小管损伤小管阻塞原尿返漏病理生理学肾衰竭第17页acuterenalfailure

发病机制-病例1-失血性休克指标功效性肾衰竭器质性肾衰竭相对密度>1.020<1.015尿渗透压>500mOsm/L<350mOsm/L尿钠<20mmol/L>40mmol/L尿/血肌酐>40：1<20：1排钠分数(%)<1>1肾衰指数<1>1尿沉渣镜检基础正常各种管型和细胞病理生理学肾衰竭第18页acuterenalfailure

发病机制-病例2-挤压综合征挤压综合症(crushsyndrome)：在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点急性肾功效衰竭。是广泛性软组织挫伤伤者晚发性死亡常见原因。

病理生理学肾衰竭第19页acuterenalfailure

发病机制-病例2-挤压综合征挤压GFR降低横纹肌溶解肌红蛋白释放肾小管损伤小管阻塞原尿返漏血容量降低血流动力学异常感染病理生理学肾衰竭第20页acuterenalfailure

临床过程和功效、代谢改变少尿型非少尿型肾性急性肾衰竭

少尿期多尿期恢复期病理生理学肾衰竭第21页少尿型ARF-少尿期少尿或无尿，尿成份改变水中毒氮质血症高钾血症代谢性酸中毒平均连续7~14天，时间越长，预后越差。“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。

病理生理学肾衰竭第22页

少尿型ARF-多尿期少尿期后，尿量增加到400mL/d以上，可达3~5L/d

肾血流量和GFR逐步恢复肾小管上皮新生，但钠水重吸收功效依然低下间质水肿消退，肾小管阻塞解除代谢产物滤出，渗透性利尿危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、休克、低钾。意义：多尿期连续时间约2周，可转入恢复期。病理生理学肾衰竭第23页少尿型ARF-恢复期

尿量恢复到正常非蛋白氮含量下降水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正

肾小管功效恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭病理生理学肾衰竭第24页acuterenalfailure

临床表现-非少尿型ARF少尿不显著，1280mL/d

左右尿渗透压和相对密度较低尿钠高尿中细胞和管型少GFR降低，出现氮质血症和代酸，个别患者有高钾血症肾小管损伤程度低，预后很好但若不及时治疗，可转化为少尿型病理生理学肾衰竭第25页

治疗标准对症治疗

1.纠正水、电解质紊乱

2.纠正酸中毒

3.控制氮质血症

4.防治感染

5.合理提供营养

6.血液净化疗法

预防1.控制原发病或致病原因2.合理用药3.利尿降低肾小管内压以增加GFR（1）ATN坚持“量出为入”标准（2）预防和处理高钾血症病理生理学肾衰竭第26页患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、重复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。

患肾炎后重复眼睑浮肿。6年来排尿天天10余次，夜尿4~5次，ml/天。

其间发觉：BP160/100mmHg，Hb40~70g/L，RBC1.3~1.76×1012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0~2/HP。3年来夜尿更显著，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

chronicrenalfailure

病例病理生理学肾衰竭第27页T37℃、R20次/min、P120次/min、BP180/100mmHgHb47g/L(>110g/L)WBC

9.6×109/L血磷:1.9mmol/L(1.2mmol/L)血钙:1.3mmol/L(2.5mmol/L)尿蛋白+，RBC10~15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LPX线检验:双肺正常，心界略扩充，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。chronicrenalfailure

病例病理生理学肾衰竭第28页慢性肾衰竭

(chronicrenalfailure,CRF)概念

各种慢性肾脏疾病引发肾单位进行性、不可逆破坏，使残余有功效肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出当代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功效障碍，由此引发一系列临床症状病理过程。数月-数年病理生理学肾衰竭第29页chronicrenalfailure

病因凡是能引发肾实质慢性破坏疾患均能造成慢性肾衰竭

肾小球疾病

慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮

肾小管间质疾病

慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎

肾血管疾病

高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎

尿路慢性梗阻

肿瘤、前列腺肥大、尿路结石病理生理学肾衰竭第30页病理生理学肾衰竭第31页chronicrenalfailure

病因尿路梗阻慢性肾盂肾炎多囊肾病理生理学肾衰竭第32页分期内生肌酐去除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期50~80＜178无，但肾脏贮备功效减低失代偿期失代偿期肾功效不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功效衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功效障碍发病过程病理生理学肾衰竭第33页

发病机制

正常肾单位健存肥大肾单位

1.健存肾单位进行性降低病理生理学肾衰竭第34页chronicrenalfailure

发病机制-健存肾单位进行性降低受损肾单位健存肾单位慢性肾脏疾患肾小球滤过肾小管吸收分泌代偿性肾单位肥大受损肾单位健存肾单位肾小球硬化晚期肾单位血流动力学改变病理生理学肾衰竭第35页发病机制-肾小管-间质损伤肾小管-间质病变程度是反应肾功效下降程度和判断其预后决定性原因,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。

尿蛋白炎症介质补体成份细胞因子趋化因子生长因子肾小管肥大或萎缩间质炎症和纤维化肾小管管腔堵塞病理生理学肾衰竭第36页

发病机制-矫枉失衡(trade-off)机体为了矫正一些内环境紊乱而引发新内环境失衡。甲状旁腺亢进肾性骨病GFR降低血钙降低分泌甲状旁腺素(PTH)抑制磷重吸收血磷维持正常肾排磷降低高磷血症矫枉失衡晚期血磷依然增高病理生理学肾衰竭第37页

慢性肾功效不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图病理生理学肾衰竭第38页chronicrenalfailure

功效代谢改变

泌尿功效障碍

氮质血症

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾性高血压

肾性贫血与出血倾向

肾性骨营养不良病理生理学肾衰竭第39页

ARFCRF病程短、急促长、迟缓尿量少

多多

少血钾高

低低

高临床表现泌尿功效紊乱为主内分泌功效紊乱为主预后很好差

ARF与CRF小结比较病理生理学肾衰竭第40页尿毒症

(uremia)概念

急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功效失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引发一系列自体中毒症状，称为尿毒症。病理生理学肾衰竭第41页uremia

尿毒症-功效代谢改变神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡心血管系统高血压心力衰竭心包炎呼吸系统Kussmaul呼吸，肺水肿、肺炎、胸膜炎皮肤瘙痒、干燥、脱屑、颜色改变，尿素霜

血液和免疫贫血出血倾向易感染代谢糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸

内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功效失调

肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓尿毒症病理生理学肾衰竭第42页uremia

尿毒症-发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)

PTH

胍类化合物

尿素

胺类

晚期糖基化终末产物

酚类病理生理学肾衰竭第43页uremia

尿毒症-功效代谢改变全身浮肿尿毒症患者病理生理学肾衰竭第44页uremia

尿毒症-防治标准

防治原发病

预防肾过分负荷

透析疗法

肾移植病理生理学肾衰竭第45页uremia

尿毒症-防治标准-透析疗法病理生理学肾衰竭第46页uremia

尿毒症-防治标准-透析疗法血透原理病理生理学肾衰竭第47页腹透原理uremia

尿毒症-防治标准-透析疗法病理生理学肾衰竭第48页uremia

尿毒症-防治标准-肾移植肾移植原理移植肾输尿管动静脉病理生理学肾衰竭第49页母亲为患尿毒症女儿献肾一位母亲为患尿毒症儿子献出刚从自己身体取出来肾uremia

尿毒症-防治标准-肾移植病理生理学肾衰竭第50页本章重点内容

1.掌握肾功效不全、急慢性肾衰竭、尿毒症定义。

2.掌握急性肾衰竭病因分类、发病机制及临床发病过程和功效代谢改变。

3.掌握慢性肾衰竭发病机制、功效代谢改变及其机制。

病理生理学肾衰竭第51页ThankYou!病理生理学肾衰竭第52页肾血流量急剧降低GFR降低肾血流降低，GFR降低肾灌注压降低

动脉血压低于80mmHg时，肾血流显著降低，GFR降低肾血管收缩

①交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；②肾素-血管担心素系统激活。③内皮素与一氧化氮（NO）产生失衡：

——入球小动脉收缩，有效滤过压下降肾血管阻塞

肾血管内皮细胞肿胀血管内微血栓形成

病理生理学肾衰竭第53页肾皮质缺血

皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，GFR降低。肾髓质充血肾内血流重分布ATN病理改变病理生理学肾衰竭第54页肾小管阻塞尿裸露基底膜管型阻塞上皮细胞顶端膜上刷状缘缺失或变薄肾小管上皮细胞呈斑片状脱落病理生理学肾衰竭第55页原尿返漏间质水肿血管肾小管阻塞加重肾血管缺血加重病理生理学肾衰竭第56页acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期少尿或无尿，尿成份改变

少尿(oliguria)尿量<400mL/d

无尿(anuria)尿量<100mL/d

尿钠增高尿钠>40mmol/L

尿渗透压降低尿渗透压<400mOsm/L

尿相对密度降低尿相对密度<1.015

尿中出现管型、蛋白质和各种细胞

epithelialcast

granularcast

RBCcast

WBCcast病理生理学肾衰竭第57页acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期病理生理学肾衰竭第58页水中毒肾排水降低内生水增多输液过量过快acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期水潴留(稀释性低钠血症)全身浮肿肺水肿脑水肿心功效不全严格控制输液量和速度病理生理学肾衰竭第59页下肢水肿肾病面容acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期病理生理学肾衰竭第60页氮质血症血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。

GFR降低，非蛋白氮排出降低蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期病理生理学肾衰竭第61页acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期高钾血症

肾排钾降低组织损伤和分解代谢增强，钾释放到细胞外

酸中毒，细胞内钾转移到细胞外低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+交换↓输入库存血、摄取高钾食物和药品

首位死亡原因亲密观察血钾和心电图血液透析病理生理学肾衰竭第62页acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期代谢性酸中毒肾小管分泌H+和NH3能力下降，碳酸氢盐重吸收降低GFR降低，酸性代谢产物蓄积分解代谢增强，体内固定酸产生增多病理生理学肾衰竭第63页chronicrenalfailure

功效代谢改变-泌尿功效障碍

尿量改变

夜尿(nocturia)

多尿(polyuria)成人>mL/d

少尿晚期

尿渗透压改变低渗尿相对密度<1.020

CRF早期肾浓缩功效障碍等渗尿相对密度1.008~1.012

CRF晚期肾浓缩稀释功效均障碍

尿成份改变蛋白尿与肾小管上皮受损互为因果血尿、脓尿正常尿低渗尿等渗尿病理生理学肾衰竭第64页氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮含量显著增高，>28.6mmol/L或40mg/dl，包含尿素、尿酸、肌酐等。

GFR降低，非蛋白氮排出降低蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多chronicrenalfailure

功效代谢改变-氮质血症病理生理学肾衰竭第65页常见指标：血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）

BUN浓度与GFR改变相关，但并非反应肾功效敏感指标。

GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范围；

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

与GFR呈反比函数关系chronicrenalfailure

功效代谢改变-氮质血症病理生理学肾衰竭第66页内生肌酐去除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐浓度内生肌酐去除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)是较早反应肾小球滤过功效敏感指标。常见来反应肾小球滤过率；能反应肾脏功效，尤其是仍具功效肾单位数目。eg:

多数急性肾小球肾炎内生肌酐去除率低于正常值80％，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。chronicrenalfailure

功效代谢改变-氮质血症病理生理学肾衰竭第67页chronicrenalfailure

功效代谢改变-水、电解质紊乱

水钠代谢障碍水中毒低钠血症脱水钠潴留

钠代谢障碍：

肾保钠功效↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”肾保钠功效↓+低盐（禁盐）→低钠伴高血压CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰故对这类病人应控制钠盐摄入病理生理学肾衰竭第68页chronicrenalfailure

功效代谢改变-水、电解质紊乱

钾代谢障碍早期：正常(多尿、代偿)

、低钾晚期：高钾血症病理生理学肾衰竭第69页chronicrenalfailure

功效代谢改变-水、电解质紊乱

钙、磷代谢障碍高血磷血清磷>1.6mmol/LGFR降低，排磷降低

PTH溶骨活性，骨骼磷酸盐释放摄入