真菌感染基础医学知识培训专家讲座

抗真菌感染基础知识培训

真菌感染基础医学知识培训专家讲座第1页日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病诊疗常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染基础医学知识培训专家讲座第2页真菌细胞结构细胞壁：葡聚糖

棘白菌素类:

科赛斯米卡芬净细胞质：P450酶

唑类:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑细胞膜：麦角固醇

多烯类:

两性霉素B

两性霉素B脂型DNA

抗代谢药:

氟胞嘧啶真菌感染基础医学知识培训专家讲座第3页真菌分类—形态特征酵母菌单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在如隐球菌念珠菌霉菌（丝状菌）多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不一样条件下能够两种形式存在，常为地方性分布致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌真菌感染基础医学知识培训专家讲座第4页酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）

1.细胞核2.局部酶溶解3.母细胞4.芽孢酵母菌结构隐球菌念珠菌真菌感染基础医学知识培训专家讲座第5页医学主要酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

条件致病酵母菌

念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌

隐球菌属新型隐球菌

毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌真菌感染基础医学知识培训专家讲座第6页霉菌结构-菌丝和孢子菌丝和孢子形态是显微镜下判别丝状菌主要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌真菌感染基础医学知识培训专家讲座第7页医学主要霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64霉菌曲霉菌属

非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉

镰刀霉

茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉

赛多孢属

尖端赛多孢 多育赛多孢

接合菌

根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属暗色孢霉

链格孢霉属

万氏霉属

双极菌属

弯孢属真菌感染基础医学知识培训专家讲座第8页日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病诊疗常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染基础医学知识培训专家讲座第9页日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病诊疗常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染基础医学知识培训专家讲座第10页侵袭性真菌感染部位真菌血症深部真菌病表浅、皮肤和皮下真菌感染脑肺心肝脾肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症真菌感染基础医学知识培训专家讲座第11页侵袭性真菌感染路径1.外源性2.内源性副鼻窦血管内导管肺食道皮肤肠生殖道消化道胃真菌感染基础医学知识培训专家讲座第12页侵袭性真菌感染常见致病菌机会性致病菌：念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下病人二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病真菌感染基础医学知识培训专家讲座第13页侵袭性真菌感染高危原因免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病……药品：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：深静脉插管广谱抗生素致菌群失调其它真菌感染基础医学知识培训专家讲座第14页常见真菌感染科室血液科：化疗致粒细胞降低患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等ICU各种重症患者真菌感染基础医学知识培训专家讲座第15页真菌感染诊疗基本思绪流行病学史：有真菌感染危险原因临床特征：症状及体征试验室检验：组织病理学，微生物学检验，血清学，PCR等诊疗级别：确诊，临床诊疗，拟诊真菌感染基础医学知识培训专家讲座第16页EORTC/MSG

真菌感染诊疗标准与治疗标准宿主原因临床特征微生物学组织病理学确诊proven+/-+/-+*+临床诊疗probable+++-拟诊possible++--*正常无菌部位取得标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup真菌感染基础医学知识培训专家讲座第17页EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发觉对应霉菌菌丝，并发觉伴有对应组织损害。培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现正常无菌部位，经过无菌操作取得标本，培养发觉霉菌。标本不包含支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养-血液血培养阳性，曲霉通常为污染真菌感染基础医学知识培训专家讲座第18页EORTC/MSG

念珠菌/隐球菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发觉对应酵母菌细胞和/或假/真菌丝培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现正常无菌部位，经过无菌操作取得标本，培养发觉酵母菌。标本可包含二十四小时内置管引流标本培养-血液血培养发觉酵母菌血清学检测-脑脊液隐球菌抗原真菌感染基础医学知识培训专家讲座第19页

EORTC/MSG

宿主原因中性粒细胞降低:中性粒细胞计数<0.5*109/L,且连续10d以上异体干细胞移植使用等效于0.3mg/kg/d强松皮质激素治疗>3周前90天内接收T细胞抑制剂治疗先天性严重免疫缺点真菌感染基础医学知识培训专家讲座第20页EORTC/MSG

临床标准下呼吸道感染:1项CT表现致密边界清楚病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变区域内出现空腔支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等鼻及鼻窦感染:影像学检验提醒鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4.中枢神经系统感染:1项表现影像学检验提醒局灶表现CT或磁共振脑膜增厚扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检验发觉进展性视网膜渗出真菌感染基础医学知识培训专家讲座第21页EORTC/MSG

微生物学标准直接检测(细胞学、直接镜检、培养)霉菌痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌成份培养发觉霉菌间接检测(抗原或细胞壁成份)曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：G检验真菌感染基础医学知识培训专家讲座第22页治疗策略治疗诊疗0363738394041Temperature培养+组织活检+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes经验可疑预防危险原因针对确诊抢先临床诊疗Galacto-mannan真菌感染基础医学知识培训专家讲座第23页真菌感染-试验室诊疗直接镜检及组织病理学真菌培养血清学检测PCR：不能常规用于临床真菌感染基础医学知识培训专家讲座第24页口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌脑脊液墨汁染色染色直接镜检真菌感染基础医学知识培训专家讲座第25页试验室检验：组织病理学曲霉菌组织病理学菌丝孢子真菌感染基础医学知识培训专家讲座第26页真菌培养方法：临床标本培养，分离和判别真菌霉菌判定通常是以它们无性孢子显微镜检验为基础酵母菌判定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，极难取到深部感染部位标本真菌感染基础医学知识培训专家讲座第27页念珠菌显色培养基CHROMagarCandida真菌感染基础医学知识培训专家讲座第28页酵母菌生理学试验—碳源同化API20CAUX试剂盒ID32C酵母判定系统真菌感染基础医学知识培训专家讲座第29页酵母菌抗真菌药品判定折点氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#两性霉素B*伏立康唑卡泊芬净S

8

4

0.125

0.5

1

2SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R

64

32

1

1

4#粘膜中酵母菌；*非NCCLS标准;真菌感染基础医学知识培训专家讲座第30页霉菌判定——

观察形态结构真菌感染基础医学知识培训专家讲座第31页真菌病诊疗-血清学检测血清学试验室检测体液中真菌抗原或抗体G-test检测真菌感染定性试验，检测β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断血清学方法受特异性和敏感性限制真菌感染基础医学知识培训专家讲座第32页日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病诊疗常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染基础医学知识培训专家讲座第33页真菌感染流行病学概况念珠菌与曲霉菌是感染中最常见真菌。它们在各个科室分布不一样念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其它非白念如：占总病例约50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对惯用抗真菌药耐药（如氟康唑等）真菌感染基础医学知识培训专家讲座第34页念珠菌分类白色念珠菌最常见热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐药克柔念珠菌氟康唑耐药葡萄牙念珠菌两性霉素B耐药其它常见有致病意义念珠菌真菌感染基础医学知识培训专家讲座第35页侵袭性念珠菌病全身性念珠菌病诊疗极难确诊，血培养阳性率低于50%大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊疗念珠菌病。血清学试验可用于重症患者念珠菌病快速诊疗治疗：氟康唑，科赛斯，两性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不适当曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已经有肝肾功效不全患者，宜选择较安全药品真菌感染基础医学知识培训专家讲座第36页ARTEMIS中国念珠菌病原组成-时间变迁朱德妹等中国抗感染化疗杂志占总菌株%真菌感染基础医学知识培训专家讲座第37页ARTEMIS中国耐氟康唑菌株%（直径<=14mm）0102030405总计白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7热带2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.7

68.3种属氟康唑耐药情况朱德妹等中国抗感染化疗杂志真菌感染基础医学知识培训专家讲座第38页ARTEMIS中国耐伏立康唑菌株%（直径<=13mm）0102030405总计白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2热带01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2种属伏立康唑耐药情况朱德妹等中国抗感染化疗杂志真菌感染基础医学知识培训专家讲座第39页ARTEMIS中国唑类交叉耐药情况氟康唑耐药菌株对伏立康唑敏感性菌属菌株数%S%SDD%R白念7716.918.264.9光滑17416.117.266.7热带5123.519.656.9近平滑10203050克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑显著朱德妹等中国抗感染化疗杂志真菌感染基础医学知识培训专家讲座第40页念珠菌对两性霉素B敏感性菌种菌株数MIC（μg/ml）E-test50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皱褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets.6:929–943Pfalleretal.JClinMicrobiol；42:4977–4979Pfalleretal.JClinMicrobiol；42:3142–3146.真菌感染基础医学知识培训专家讲座第41页卡泊芬净敏感性研究8197株侵袭性念珠菌菌株(-)*

全部菌种和菌株中，MICs≤1µg/mL者占99.7%体外抗菌活性未发生显著改变315株氟康唑耐药念珠菌**全部菌种和菌株中，MICs≤1µg/mL者占99%真菌感染基础医学知识培训专家讲座第42页卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠菌活性菌属菌株数依据MIC累积敏感率0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100全部菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol;43:5425–5427真菌感染基础医学知识培训专家讲座第43页曲霉菌:日益严重问题曲霉菌感染发病率显著升高免疫抑制患者发病率显著升高侵袭方式增多即使经过治疗，免疫抑制患者死亡率非常高真菌感染基础医学知识培训专家讲座第44页侵袭性曲霉菌病最常见：烟曲霉和黄曲霉最常见累及肺部（侵袭性肺曲霉菌病）治疗：伏立康唑两性霉素B棘白菌素伊曲康唑氟康唑对曲霉菌无作用，不能用于预防和治疗真菌感染基础医学知识培训专家讲座第45页侵袭性曲霉菌病诊疗痰或鼻腔分泌物培养对侵袭性曲菌病诊疗价值有限明确诊疗需要活检证实存在组织侵袭或有创方法取得组织标本培养阳性，如经过支气管镜或开胸肺活检血培养阳性率低，而且培养所需时间较长血清抗原试验G/GMte