血液净化的几个问题

主要内容血滤导管建立CRRT治疗剂量病人导向液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测血液净化的几个问题第1页导管选择基本要求血流量>200mlIRRT需要血流量250-400ml/minCRRT需要血流量180-200ml/min外径≥10F都能够确保血流量超出300ml/min通常外径范围11-14F使用带有输液腔三腔血滤导管则选大1F管径我科使用为11.5F-20cm血液净化的几个问题第2页穿刺部位选择次序1右侧颈内静脉(极少发生导管贴壁）2股静脉3左侧颈内静脉（S型走形，导管贴壁、内膜损伤）4锁骨下静脉（狭窄率40-50%V.S.颈内0-10%；）对于ICU重症患者因为（1）已经行锁骨下或是静脉颈内静脉液路；（2）气管切开患者颈内静脉穿刺感染风险增高，所以股静脉选择比较普遍。血液净化的几个问题第3页血流速不够！WHY?血液净化的几个问题第4页影响血流量原因患者原因：低血压血液黏滞性高血管畸形升高压力(ACS)医源性问题：导管置入深度不恰当穿刺部位血栓形成血液净化的几个问题第5页血液净化的几个问题第6页管尖位置是确保血流量、降低再循环主要原因右侧颈内静脉12-15cm，左侧颈内经脉15-20cm；股静脉导管20-25cm血液净化的几个问题第7页再循环概念：双腔导管静脉部分血流再回流至动脉影响原因：（1）

血流量

血流量＜200ml/min时再循环率＜10%；

血流量＞300ml/min时再循环率10-25%（2）动静脉端开口距离：

股静脉导管14cmR=21%；20cmR=11%导管管尖必须进入腔静脉反接时，再循环率显著增加，可达30－40％血液净化的几个问题第8页影响血流量原因-导管测孔贴壁既是患者原因又是医源性原因患者原因：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷医源性原因：管尖不到位、穿刺方向与血管走行成

角过大测孔方向不适处理方法：1）旋转导管寻找最正确位置；2）反接；3）

更换导管血液净化的几个问题第9页穿刺中注意事项—细节问题尽可能与与血管走形平行使管尖抵达预定部位穿刺结束后判断通路血流量

定量抽吸法20ml注射器6秒钟之内冲满 单手抽吸法20ml注射器单手抽吸无间断切实固定血液净化的几个问题第10页强烈推荐Werecommendusingultrasoundguidancefordialysiscatheterinsertion.(1A)血液净化的几个问题第11页超声导引深静脉穿刺血液净化的几个问题第12页主要内容血滤导管建立CRRT治疗剂量病人导向液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测血液净化的几个问题第13页CRRT治疗剂量超滤率UFR：单位时间内经过超滤作用去除溶剂量单位ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP详细：（置换液量-每小时负平衡量）/体重血液净化的几个问题第14页超滤率肾性治疗剂量：UFR20~35ml/kg/h脓毒症治疗剂量：UFR＞35ml/kg/h（Ranco＞42.5ml/kg/h）。通常实际治疗量在目标剂量80%，所以设置时应对应增加。血液净化的几个问题第15页滤过分数滤过分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器血浆内去除液体量）Qp(ml/h)=血浆流量血流量↑=滤过分数↓滤过分数↑=血液浓缩↑基于血浆滤过分数应＜30%（限制滤过分数关键是限制滤器后或者滤器中血液HCT，预防因为血液过分粘稠而致凝血。HCT在40%以下是能够接收）；血液净化的几个问题第16页CVVH后稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpost-RFR=ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重FF=（+100）/［150×（1-30%）×60］=0.33提升血流速至200ml/min，FF=0.25血流速200ml/min，增加置换液流速至3L/minFF=0.37血液净化的几个问题第17页CVVH前稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h血浆流量=150×（1-30%）=105ml/min稀释百分比=105/(105+/60)=76%UFR=28×76%=21.3ml/kg/h前稀释防止凝血，但超滤率是下降！血液净化的几个问题第18页CVVH前稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=ml/h每小时负平衡100ml/h计算：（1）FF=100/［60×150×（1-30%）］=1.59%（2）FF=［21.3×75］/［60×150×（1-30%）］=25.4%（3）FF=2100/［60×150+］=19.1%置换液提升至3000ml/h，其余不变，三个公式计算出FF分别是1.59%，31.3%，25.6%血液净化的几个问题第19页透析液不参加UFR计算，其任何改变不会改变对UFR剂量影响，所以UFR计算与CVVH前稀+后稀时一样。血液净化的几个问题第20页实战演练CVVH，BWt60kg，Hct30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，利用前稀释+后稀释，怎样确保超滤率40ml/kg/h？第一步计算大约置换液速度40/0.8=50ml/kg/h(RFR+100)/60=50RFR=2900ml→3000ml/h第二步首先按照完全后稀释方式计算超滤率UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第三部计算前稀释流量，设定为a51.7×［105/(105+a/60)］=40a=1800ml所以应该是3000ml/h置换液，前稀释1800，后稀释1200血液净化的几个问题第21页主要内容血滤导管建立CRRT治疗剂量病人导向液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测血液净化的几个问题第22页基础液组分mmol/L总量无水葡萄糖10.6氯离子118镁元素0.797钙元素1.6钠元素113450mmol血液净化的几个问题第23页4L加入250ml5%碳酸氢钠组分mmol/L葡萄糖10氯离子110镁元素0.75钙元素1.5钠元素141碳酸氢盐35渗透压280mOsm/L血液净化的几个问题第24页钠离子调整5%NaHCO3(84)5g/84=0.06mol=60mmol1ml=0.6mmol10%NaCl(58.5)10/58.5=0.171mol=171mmol1ml=1.71mmol血液净化的几个问题第25页高钠血症急性高钠血症：

血清钠每小时降低1~2mmol/l

血清钠24h已经下降20~25或血清钠已经降至148mmol/L以下时应停顿快速纠正。慢性高钠血症或发病时间不明确：

血钠浓度下降不超出0.5mmol/L/h

每24小时下降10~12mmol/L血液净化的几个问题第26页高钠血症时置换液配置血钠170mmol/L置换液目标钠160mmol/L141+1.71a/4.25=160a=47ml

血液净化的几个问题第27页主要内容血滤导管建立CRRT治疗剂量病人导向液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测血液净化的几个问题第28页枸橼酸钠4%枸橼酸三钠，分子量式为C6H5O7+Na3分子量为2584/258=0.0155mol=15.5mmol（100ml）枸橼酸浓度为155mmol/L；Na浓度为465mmol/L每分子枸橼酸可代谢为3个碳酸氢根假如100ml进入体内完全代谢靠近80ml碳酸氢钠血液净化的几个问题第29页标准置换液及枸橼酸抗凝置换液比较mmol/L标准枸橼酸钾22钠140133氯112116.5镁0.50.75钙1.50碳酸氢盐3520葡萄糖（g/L）11血液净化的几个问题第30页我科枸橼酸抗凝时配置提议组分mmol/L加入140ml碳酸氢钠无水葡萄糖10.610.2氯离子118114镁元素0.7970.77钙元素1.61.5钠元素113129.5碳酸氢根020.350%枸橼酸钙被去除血液净化的几个问题第31页枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加>10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%血液净化的几个问题第32页枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS血液净化的几个问题第33页枸橼酸抗凝并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1→3)治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)降低置换液HCO3-配方量血液净化的几个问题第34页枸橼酸抗凝并发症:枸橼酸中毒总钙增加，而游离钙不变或降低总钙/离子钙＞2.25枸橼酸负荷超出肝脏代谢及