急性s段抬高型心肌梗死溶栓治疗的成本-效果比较

急性s段抬高型心肌梗死溶栓治疗的成本-效果比较

2017年，全球人口约4110万人死于慢性非感染病（rcd），占所有死亡率的73.4%。其中，冠状动脉疾病（rcd）是大多数缔约国死亡的最多死因，占43.3%。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)是因心肌组织长时间缺血导致心肌细胞凋亡,主要由冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓性阻塞所致,是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要类型目前溶栓药物中,特异性纤溶酶原激酶是STEMI的诊断和治疗指南推荐优先选择的药物1数据和方法1.1病例选择选择标准从山东、山西、河北、黑龙江4省16家三甲医院回顾性收集STEMI住院患者的相关信息。纳入标准:1)急性心肌梗死住院患者,年龄>18岁,性别不限;2)使用瑞替普酶或阿替普酶进行溶栓治疗患者;3)就诊日期为2014年1月1日至2016年6月30日患者。排除标准:1)单次住院中使用两种或两种以上溶栓药物患者;2)合并恶性肿瘤、肝功能衰竭等严重疾病患者;3)数据不完整患者。1.2药物临床资料收集本研究的成本指标为患者因STEMI单次住院的总费用,包括药品费、检查费、床位费、护理费等;效果指标包括住院期间溶栓是否再通、是否发生不良事件等。通过设计研究记录表,收集患者信息包括人口学资料(年龄、性别、民族等);患者入院后溶栓治疗前的基本情况(如病情危急程度、心电图ST段抬高值等);患者接受溶栓治疗后情况(开始溶栓治疗时间、心电图ST段回落情况等);住院费用;药物治疗效果及安全性等。收集的数据为观察性数据,两组并未通过随机化实现基线可比,因此相关混杂因素可能对分析结果造成影响。本研究采用倾向值匹配方法(PropensityScoreMatching,PSM)控制患者人口学特征、疾病基线情况等混杂因素,以期得到药物对临床和经济结果的净效益。采用logit模型计算倾向值得分,控制变量通过逐步回归,保留对分组有显著影响的自变量。在基础分析中,倾向性评分匹配法采用卡钳1︰1匹配,并将卡钳值设置为0.05。在敏感性分析中,通过其他几种匹配方式来检验模型的稳健性,包括1︰4近邻匹配、1︰1近邻匹配、卡钳1︰4近邻匹配、kernel核匹配,设置卡钳值为0.01。对匹配后的样本,分析两组患者成本和效果差异。根据《中国药物经济学评价指南》,如果试验组相比对照组效果更好,成本更低,则为优势方案;如果试验组相比对照组效果更好,成本更高,需计算增量成本-效果比(ICER)此外,采用单因素敏感性分析评价结果的稳健性。为了得到一个更加保守的估计,本研究主要考虑的因素包括降低瑞替普酶的溶栓再通率(-10%、-15%、-20%)、降低阿替普酶组的次均住院总成本(-10%、-20%、-30%)、增加阿替普酶的溶栓再通率(10%、15%、20%)。2结果2.1阿替普酶组患者年龄、性别、年龄分布情况本研究纳入分析患者787例,其中,瑞替普酶组385例,平均年龄为59.1岁,男性占80.8%,63.9%患者为居民医保。阿替普酶组402例,平均年龄为57.5岁,男性占81.3%,50.0%患者为居民医保。纳入匹配的协变量包括年龄、性别、民族、参保类型、既往病史个数、入院时危急情况、治疗前肌钙蛋白是否正常、治疗前心电图ST段抬高值。匹配前,两组民族、医保类别、既往疾病史个数以及入院时危急情况方面比较差异均有统计学意义(均P<0.05);匹配后,两组上述指标比较差异均无统计学意义。见表1。2.2溶栓再通率分析结果显示,瑞替普酶组患者单次住院总成本比阿替普酶组少7876元(37202比45078,P<0.05);而瑞替普酶组患者的溶栓再通率比阿替普酶组高11.83%(88.98%比77.15%,P<0.05),差异均有统计学意义。同时,两组患者不良事件发生率和发生数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。1︰4近邻匹配、1︰1近邻匹配、卡钳1︰4匹配、kernel匹配等的结果与卡钳1:1匹配的结果相近。见表2。2.3阿替普酶组与克氏原螯虾幼鱼溶栓再通率的比较当瑞替普酶组的溶栓再通率降低10%、阿替普酶成本降低10%、阿替普酶组的溶栓再通率升高10%～15%时,均不影响瑞替普酶,为成本更低、效果更好的优势方案;当瑞替普酶组的溶栓再通率降低15%～20%、阿替普酶组的溶栓再通率升高20%时,阿替普酶组的效果变得更好,但成本更高。阿替普酶组每提高一个百分点溶栓再通率需额外多支付1286～5050元。溶栓率不变,而阿替普酶组的成本降低20%～30%时,瑞替普酶组效果仍然更好,但费用上升,即每提高一个百分点溶栓再通率需分别额外多支付96～477元。见表3。3治疗stemi的临床效果分析该研究基于中国4省16家三甲医院的真实世界数据,采用倾向性匹配方法,分析了单次住院期间瑞替普酶和阿替普酶治疗STEMI的成本-效果。分析结果显示,瑞替普酶组的住院总成本比阿替普酶组低7876元,溶栓再通率比阿替普酶组高11.83%。根据溶栓再通率这一短期临床指标,瑞替普酶是成本更低、效果更好的优势方案。目前,关于瑞替普酶与阿替普酶治疗STEMI的临床及药物经济学研究较少。一项国际临床试验表明,瑞替普酶的溶栓再通率优于阿替普酶(出院时血管再通率分别为87.8%、70.7%)从临床机制来看,瑞替普酶优于阿替普酶有一定基础。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键该研究仍然存在一定局限性:1)该研究的样本相对较小,其代表性有限,需要在未来的研究中进一步核实完善。2)部分溶栓治疗前的临床指标缺失较多,如心肌酶检查结果、凝血检查结果等,主要由于这些指标并非所有医院在治疗前均会检查。3)在效果指标选择方面,STEMI患者的治疗效果可依据肌钙蛋白、心肌酶或心电图ST段抬高来判断,其中肌钙