如何提高透析病人的生存质量专家讲座

慢性肾衰竭患病率及死亡率依据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭患病率为0.15～0.2%当前全国大约有近500万人在接收MD治疗1979年美国透析死亡率是23.4％，同期日本死亡率是8.8％，欧洲是9.79%我国很好血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，而且生活质量较差，有只能维持生命如何提高透析病人的生存质量专家讲座第1页影响透析病人生存质量原因当前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无显著差异，所以设备不是影响病人存活率和生存质量主要原因影响MD病人存活率和生存质量主要原因有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心综合管理水平

然而许多透析工作者对此缺乏足够认识

如何提高透析病人的生存质量专家讲座第2页透析充分性透析充分性与并发症发生率和死亡率显著相关，许多证据显示——透析充分患者其死亡率显著下降透析充分性取决于透析剂量

透析剂量=透析时间×透析效率

临床最轻易调整是透析时间来自EDTA资料表明，透析＜12h/W者死亡率显著高于透析12h/W以上患者如何提高透析病人的生存质量专家讲座第3页透析充分性有资料显示每七天透析3×3.5h患者死亡危险是3×4h两倍我国透析患者存在问题是：病情稍有改进就要求降低透析次数，也有因经济原因被迫降低透析者，如此造成长久透析不充分而影响生存质量，死亡率显著增加要确保透析充分性，提升透析患者生存质量，必须确保透析时间，透析时间不能小于每七天12小时如何提高透析病人的生存质量专家讲座第4页透析充分性透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定透析器面积是透析效率基础透析器性能参数决定了溶质去除率，是透析效率主要原因透析器溶质去除率和超滤率随血液流量和透析液流量提升而增加理想透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速250～300mL／min，不允许低于200mL／min如何提高透析病人的生存质量专家讲座第5页透析充分性近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数＞14ml/h.mmHg或更大透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质去除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散＋对流和吸附，研究显示能够改进食欲、免疫功效及营养状态高通量血液透析是一个比很好血液净化技术在强调溶质去除同时，容量去除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，防止水潴留是透析充分性主要内容，也是降低死亡率和提升生存质量主要步骤如何提高透析病人的生存质量专家讲座第6页透析充分性——血液透析剂量最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4证据）Kt/V≥1.2；URR≥65%

URR因脱水量不一样会有很大改变血液透析剂量设定（K/DOQI-HD-5观点）

为了预防血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定参数值是：Kt/V≥1.3；URR≥70%如何提高透析病人的生存质量专家讲座第7页透析充分性——腹膜透析剂量CAPD剂量（K/DOQI-PD-15证据）Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2低转运或低平均转运Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点）NIPDKt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPDKt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2如何提高透析病人的生存质量专家讲座第8页透析剂量测定定时测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据）

血液透析剂量和病人死亡率、并发症发生率之间有显著相关性，为了确保病人得到足够血液透析治疗剂量，应定时测定和监测血液透析剂量测定HD充分性频率（K/DOQI-HD-6观点）应该最少每个月测定和评价一次透析剂量如何提高透析病人的生存质量专家讲座第9页透析剂量测定测定血液透析剂量方法（K/DOQI-HD-2证据）对于成年及儿科病人，应使用正规尿素动力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量UKM能基于病人特定数据，如残肾功效和NPCR计算透析剂量（Kt/V），是一个可重复、准确定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是当前推荐使用标准方法

如何提高透析病人的生存质量专家讲座第10页透析剂量测定UKM计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定以下参数：测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前BUN；测定本周第一次透析前和透析后体重准确透析治疗时间，即本周第一次透析治疗准确分钟数（非预定透析时间或病人上下机之间时间）在本血液透析单位测定透析器有效去除率（非生产厂商汇报体外去除率）如何提高透析病人的生存质量专家讲座第11页透析剂量测定无条件使用正规UKM单位可考虑使用Kt/V自然对数(In)公式和尿素降低率（URR）公式（K/DOQI-HD-2证据）Kt/V自然对数(In)公式

Kt/V=﹣In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W

In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg)不足：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行准确定量分析如何提高透析病人的生存质量专家讲座第12页透析剂量测定尿素降低率（URR）公式

URR=100×（1－Ct/Co）

Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN

不足：未将超滤对最终实际透析剂量影响考虑在内测定方法一致性（K/DOQI-HD-3观点）对同一透析单位全部血液透析病人，应采取同一个方法测定血液透析剂量如何提高透析病人的生存质量专家讲座第13页透析剂量测定腹膜透析剂量和总溶质去除率测定频率开始透析最初6个月，总溶质去除率（腹膜透析剂量+残余肾功效）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点）开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效总氮展现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点)如何提高透析病人的生存质量专家讲座第14页透析剂量测定腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）测定总Kt/Vurea和总Ccr必须在患者处于稳定临床状态（如稳定体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解最少4周以后进行伴随PD处方调整或主要临床状态改变而近期没有腹膜炎时，每七天Kt/Vurea和每七天总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次如何提高透析病人的生存质量专家讲座第15页透析剂量测定TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24h尿量×UUN/BUN]×每七天透析天数

体重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)

[24h透出液总量×尿素D/P]×每七天透析天数

体重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,94如何提高透析病人的生存质量专家讲座第16页透析剂量测定[(Ucr/Scr)+(UUN/BUN)]×尿量×每七天透析天数

2CcrP=cr

D/P×24h透出液总量×每七天透析天数用体表面积校正：totalCcr×1.73m2患者体表面积

CcrR=BaxterHealthcareCorporation,94TotalCcr=CcrR+CcrP如何提高透析病人的生存质量专家讲座第17页总体水和体表面积估算（观点）

NKF-K/DOQIPD充分性临床实践指南9Kt/Vurea校正——V计算VfromWastonM:V(L)=2.447+0.3362×wt(kg)+1074×Ht(cm)-0.9516×Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466×wt(kg)+0.1069×Ht(cm)VfromHumeM:V(L)=-14.012934+0.296785×wt(kg)+0.194786×Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809×wt(kg)+0.344547×Ht(cm)如何提高透析病人的生存质量专家讲座第18页总体水和体表面积估算（观点）

NKF-K/DOQIPD充分性临床实践指南9Ccr校正–BSA计算Dubois:BSA(m2)=0.007184×wt(kg)0.425×Ht(cm)0.725George:BSA(m2)=0.0235×wt(kg)0.51456×Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2)=0.024265×wt(kg)0.5378×Ht(cm)0.3964

如何提高透析病人的生存质量专家讲座第19页复用透析器充分性问题透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用次数／每年透析次数）越多，病死率越高，法国复用系数为1～1.2，患者年存活率>90%，美国复用系数>2.2，年存活率＜80％透析器复用小分子物质去除率下降，中分子及β2-MG去除率下降更显著过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重透析器复用可节约资金，防止发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改进如何提高透析病人的生存质量专家讲座第20页复用透析器充分性问题在我国当前经济情况及低水平、广覆盖基本医疗保险标准下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难国内销量最多是1.0～1.3平方米低通透性透析器，该透析器复用难以确保透析充分性大面积或高通透性透析器给病人带来益处无需置疑大面积或高通透性透析器复用，遵照＞80%血室容积标准，复用后有效面积依然高于当前多数中心使用透析器面积，有良好性价比如何提高透析病人的生存质量专家讲座第21页复用透析器充分性问题然而透析器复用必须强调使用反渗水冲洗复用使用自动复用机进行复用严格执行透析器复用程序复用后血室容积不低于基础值80%使用高质量消毒剂透析充分性如何提高透析病人的生存质量专家讲座第22页保护残余肾功效评价残余肾功效（K/DOQI-PD-6证据）残余肾功效（RKF）在总溶质和水去除中含有主要作用，应经过测量肾脏Kt/Vurea和肾小球滤过率（GFR）计算尿素和肌酐去除率算术平均值来评定残余肾功效对病人透析充分性和提升病人生存质量有非常主要意义每ml残肾功效大约相当于4小时标准血液透析，大约相当于每七天8~10升腹膜透析如何提高透析病人的生存质量专家讲座第23页保护残余肾功效保护残余肾功效办法：适当透析时机可防止透析过晚所造成残余肾功效耗竭K/DOQI指南提议：每七天Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐步增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时能够延缓透析治疗准确掌握干体重，既要防止过分脱水而造成肾脏灌注不足，又要防止水潴留而引发并发病如何提高透析病人的生存质量专家讲座第24页保护残余肾功效尽可能防止肾毒性药品使用糖尿病病人严格控制血糖严格控制高血压使用ACEI和/或ARB降脂治疗纠正贫血腹膜透析对残余肾功效保护优于血液透析强调肾脏一体化治疗策略如何提高透析病人的生存质量专家讲座第25页营养不良提升MD患者生存质量，营养问题非常主要蛋白质-能量营养不良（PEM）是预测MD患者合并症和死亡率最强烈指标之一PEM又可造成机体免疫力低下，易发生感染，感染是透析患者第二位死因开始透析时体重与生存率呈正相关高体重指数患者生存率高于低体重指数患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率显著降低透析用水质量营养不良如何提高透析病人的生存质量专家讲座第26页营养不良营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足据美国报道透析患者中营养不良者占30～40％，其中5～15％为重度营养不良据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中营养不良者分别占53％和56％，患者平均热量摄人为24千卡／Kg／d，蛋白质摄入量仅达0.8克／Kg／d者占23％引发营养不良原因如何提高透析病人的生存质量专家讲座第27页引发营养不良原因营养物质摄人不足：透析前患者因为长久保守治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，造成尿毒症患者在透析前已存在不一样程度营养不良尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使机体蛋白合成降低、分解增加，从而造成负氮平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素降低等均可妨碍蛋白质合成、使分解代谢增加引发负氮平衡透析用水质量如何提高透析病人的生存质量专家讲座第28页引发营养不良原因药品或药品副作用所致：服用铁剂或并发感染时服用各种抗菌药品，均可造成不一样程度食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应，亦可引发营养不良感染所致：尿毒症并发严重感染时造成高分解代谢，蛋白质和脂肪分解加速，合成降低慢性微炎症状态所致：MD患者前炎症因子（IL-1、IL-6、TNF-α）以及后炎症因子（CRP、血清淀粉样物质A）水平升高，提醒机体处于微炎症状态，可影响蛋白质合成，并增加分解，造成慢性营养不良和低蛋白血症，而且极难纠正如何提高透析病人的生存质量专家讲座第29页引发营养不良原因透析相关原因：透析不充分可发生食欲下降，蛋白质及热量摄人不足，造成蛋白质营养不良透析治疗本身也是一个能量消耗，透析过程中也有营养物质丢失，在所丢失氨基酸中有1／3是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丢失更多蛋白质成份如何提高透析病人的生存质量专家讲座第30页营养状态评定血清白蛋白是临床上有效、反应MD病人营养状态指标（K/DOQI-MN-3证据）透析前或稳定血清白蛋白水平代表内脏蛋白质储存量MD治疗开始或MD治疗中，血清白蛋白水平标志着患者死亡危险度血清白蛋白目标值≥40g/L血清白蛋白值＜40g/L者应进行PEM评定存在慢性炎症时使用血清白蛋白作为特异性营养指标准确性受到限制如何提高透析病人的生存质量专家讲座第31页营养状态评定血清前白蛋白是临床上有效、反应MD病人蛋白质能量营养状态指标（K/DOQI-MN-4证据和观点）透析前或稳定血清前白蛋白水平代表内脏蛋白质储存量MD治疗开始或MD治疗中，血清前白蛋白水平是未来死亡危险度标志血清前白蛋白水平＜300mg/L时进行PEM评定存在急、慢性炎症时使用血清前白蛋白作为特异营养指标受到限制关于血清前白蛋白是否是比白蛋白更为敏感营养指标当前尚缺乏足够证据如何提高透析病人的生存质量专家讲座第32页营养状态评定血清肌酐和肌酐指数是临床有效、反应MD病人蛋白质能量营养状态指标（K/DOQI-MN-5证据和观点）透析前或稳定血肌酐和肌酐指数代表天天摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析去除肌酐-内源性肌酐降解透析前或稳定血肌酐＜884umol/L(10mg/dl)病人应进行PEM评定，检验是否存在骨骼肌消耗当内源性肌酐不能被大量去除时，低水平肌酐和肌酐指数提醒饮食蛋白质摄入降低和/或骨骼肌重量减轻，预示死亡率增加如何提高透析病人的生存质量专家讲座第33页营养状态评定血清胆固醇是临床有效、反应HD病人营养状态指标（K/DOQI-MN-6证据和观点）血清胆固醇水平降低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关和/或与存在并发症相关，包含炎症血清胆固醇低于正常水平(低于大约150～180mg/dl)或处于下降趋势者应检验是否存在营养缺乏如何提高透析病人的生存质量专家讲座第34页营养状态评定蛋白质相当总氮展现率(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)是反应MD病人总蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用临床指标（K/DOQI-MN-8证据）在氮平衡为零稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或轻度正平衡。所以对稳定病人，PNA可有效地预计蛋白质摄入PNA可依据透析间期血液中尿素氮改变和尿及透析液中尿素含量来计算PNA或PCR常以体重进行标准化处理如何提高透析病人的生存质量专家讲座第35页营养状态评定饮食回顾和统计是反应MD病人每日蛋白质和能量摄入情况行之有效方法（K/DOQI-MN-7证据和观点）主观综合营养评定（SGA）是临床有效、反应MD病人营养状态指标（K/DOQI-MN-9证据）人体测量法是临床有效、反应MD病人营养状态指标（K/DOQI-MN-10证据和观点）双能X线吸收测量法（DXA）是临床有效、反应MD病人营养状态指标（K/DOQI-MN-11证据和观点）如何提高透析病人的生存质量专家讲座第36页改进营养不良办法医务人员应对透析患者进行营养管理，包含卫生宣传教育及调查饮食习惯及各种营养成份每日摄人量，帮助患者合理安排饮食，制订食谱MD患者应与医务人员配合，了解营养管理主要性，与医务人员共同制订合理饮食在医疗及经济条件允许情况下尽可能进行充分透析，并结合血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等各种血液净化技术加强尿毒症毒素去除，以改进食欲，增加蛋白质及热量摄入，改进营养情况如何提高透析病人的生存质量专家讲座第37页改进营养不良办法MD病人强化营养，应依据其透析前和开始透析时制订个体化治疗方案给与精心营养指导（K/DOQI-MN-18观点）在MD治疗早期或治疗前应该制订有利于营养治疗计划，并依据病人医治条件和社会背景随时调整该治疗计划最少每3～4个月更新一次在透析开始就应经常给予营养指导，假如营养物质摄入不足或营养不良，或有加重营养不良负性事件或并发症存在，应每个月或更频繁地给予营养指导对于长时间不能依靠饮食来满足蛋白质和能量需要MD病人，应接收营养支持治疗（K/DOQI-MN-19证据和观点）如何提高透析病人的生存质量专家讲座第38页改进营养不良办法稳定MHD病人推荐饮食蛋白质摄入（DPI）为1.2g/kg.d，其中最少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-15证据和观点）稳定CPD病人推荐DPI为1.2～1.3g/kg.d，其中最少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-16证据）MHD或CPD病人推荐饮食能量摄入为：60岁以下者35kcal/kg.d；60岁以上者30～35kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17证据和观点）如何提高透析病人的生存质量专家讲座第39页改进营养不良办法辅助药品治疗：EPO能有效纠正肾性贫血，伴随贫血改进，病人生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功效、氨基酸水平及生存率等都有所改进，体重增加富含必需氨基酸药品(如开同含5种必需氨基酸及对应a-酮酸)，必需氨基酸是机体合成蛋白质基础物质，服用后既补充必需氨基酸，又不增加氮负荷，并可促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，改进营养情况如何提高透析病人的生存质量专家讲座第40页改进营养不良办法辅助药品治疗：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢基本辅因子，被广泛用于治疗晚期肾脏病代谢异常，包含：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、EPO抵抗贫血、透析中高血压、心律失常、低心排出量、骨胳肌痉挛以及其它不适症状，并可增加患者食欲，改进机体对蛋白质利用（K/DOQI-MN-22证据和观点）如何提高透析病人的生存质量专家讲座第41页透析液质量

这是我国血液透析单位管理中一个显著微弱步骤缺乏统一规范化标准缺乏检验和监督相当数量血液透析单位不能定时进行透析用水检测，透析液配制不合格

影响病人各种急性、慢性并发症发生

增加死亡率如何提高透析病人的生存质量专家讲座第42页透析液质量透析用水透析液浓缩液化学污染物细菌及内毒素离子浓度如何提高透析病人的生存质量专家讲座第43页透析液质量常规每七天3次每次4小时血液透析患者，每七天大约接触360升透析用水正常人每日大约饮水2升，每七天约14升，远低于血液透析患者用水量，正常人饮水中污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少许进入血液中污染物可经肾脏排泄血液透析患者水与血液接触只经过半透膜，半透膜对经过物质没有很好选择性，水中有害物质轻易经过半透膜进入血液对病人产生伤害

所以透析用水质量和纯度要求非常高如何提高透析病人的生存质量专家讲座第44页透析用水质量水处理系统很轻易被细菌污染，其中树脂、活性碳、反渗膜及透析液B液都是细菌生长良好培养基假单胞菌属及一些革兰氏阴性杆菌适于在水中生存，并形成生物膜附着于管路及反渗膜表面难以去除细菌不能经过完整透析膜，但在透析器复用过程中能够污染血室如何提高透析病人的生存质量专家讲座第45页透析用水质量内毒素分子量为1KD～1000KD，其中小内毒素片段可经过低通量透析膜（分子截留量5KD）进入血室5IU/ml内毒素分子即可刺激单核细胞产生前炎症细胞因子（TNF-α、IL-1，IL-6）及急性时相蛋白（CRP、血清淀粉样物质A），造成短期和长久并发症使用高通量透析器和在线血液透析滤过技术时，透析用水和透液质量问题更为突出如何提高透析病人的生存质量专家讲座第46页透析用水质量微生物污染所致短期并发症热源反应，表现为寒战、发烧和低血压内毒素所致恶心、呕吐、肌痛及头痛细菌(通常为假单胞菌属)入血可引发休克等脓毒血症症状微生物污染所致长久并发症β2-微球蛋白相关性淀粉样变、加速动脉粥样硬化、微炎症反应、细胞因子释放、氧化应激反应、EPO抵抗、分解代谢增加、营养不良、免疫缺点等如何提高透析病人的生存质量专家讲座第47页透析用水质量透析用水细菌学标准细菌数应＜0.1CFU/ml内毒素应＜0.03EU/ml透析液细菌学标准细菌数应＜200CFU/ml内毒素应＜0.25EU/ml如何提高透析病人的生存质量专家讲座第48页透析用水质量取得符合质量透析用水不但仅是设备、技术问题，更主要是管理问题，好设备不等于好水质，必须辅以完善规范管理定时水处理系统维护非常主要，不论使用何种水处理系统，其组件都有一定时效性，而且系统内不可防止有细菌生长尽可能降低水源污染、防止水处理系统细菌生长定时进行消毒，清洗水处理系统和供液管路安装内毒素过滤器等如何提高透析病人的生存质量专家讲座第49页透析用水质量常规对水中污染物进行检测取样点包含自来水入口、软化水、反渗水、输水管路及透析机入水口常规对水硬度进行监测定时清洗前置水处理设备，包含除铁剂、活性碳、树脂等定时对离子交换树脂进行再生处理定时检验反渗膜质量，不合格时及时更换使用高质量合格浓缩透析液也是降低污染，提升生存质量基础如何提高透析病人的生存质量专家讲座第50页MD常见远期并发症防治策略心力衰竭心力衰竭是MD患者主要死亡原因，国内报道占HD死亡原因46.6%心力衰竭主要原因有：严重贫血动静脉内瘘电解质紊乱尿毒症毒素对心肌影响高血压体液负荷过重等如何提高透析病人的生存质量专家讲座第51页MD常见远期并发症防治策略心力衰竭防治策略：限制患者透析间期钠水摄入量准确评定透析患者干体重透析期间准确去除体内多出水分，纠正高血容量状态纠正贫血控制高血压充分透析如何提高透析病人的生存质量专家讲座第52页MD常见远期并发症防治策略感染MD患者常伴有感染，因严重感染死亡者占总死亡率13.1%-35.7%，是MD患者死亡第二位原因对MD患者感染预防和治疗是临床主要课题感染主要原因：长久营养不良体内微炎症反应透析膜生物不相容性尿毒症使机体免疫功效异常，防御机制低下等如何提高透析病人的生存质量专家讲座第53页MD常见远期并发症防治策略感染防治策略改进患者营养状态，主动治疗贫血加强透析，联合使用高效血液净化方法以去除中大分子物质，降低对免疫系统影响治疗操作中严格遵照操作规程，防止污染透析器复用时严格消毒，使用高质量消毒液提升透析用水质量和浓缩透析液质量如何提高透析病人的生存质量专家讲座第54页MD常见远期并发症防治策略透析相关性淀粉样变是MD患者常见致残性并发症，发生率随透龄和年纪增加而增加，国外报道，透析五年发生率低于5%，10年后高达65%，15年后发生率几乎高达100%淀粉样沉积物中主要成份是β2-M，多发于骨和关节组织，造成破坏性骨关节病变发生原因：低通透量透析器不能去除β2-M；透析用水不纯或污染激活淋巴细胞β2-M产生透析膜生物相容性较差激活淋巴细胞β2-M产生MD常见远期并发症防治策略如何提高透析病人的生存质量专家讲座第55页MD常见远期并发症防治策略透析相关性淀粉样变防治策略透析治疗早期开始预防，尽可能降低血液中β2-M试用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等对β2-M有吸附能力透析膜进行透析使用血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等血液净化技术透析膜生物相容性也影响β2-M水平，相容性差膜可激活免疫细胞，增加β2-M产生防止内毒素污染、使用超净水是很主要办法之一如何提高透析病人的生存质量专家讲座第56页MD常见远期并发症防治策略肾性贫血CRF病人几乎全部存在正细胞正色素性贫血肾性贫血主要原因是肾脏产生EPO能力下降肾性贫血其它原因包含：铁缺乏和叶酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或红细胞破坏过多或红细胞寿命缩短铝中毒严重甲状旁腺机能亢进甲状腺机能减退循环中存在EPO抑制物等如何提高透析病人的生存质量专家讲座第57页MD常见远期并发症防治策略肾性贫血防治策略重度贫血，或因贫血造成显著症状和体征者，或因急性失血造成心血管功效不稳定或存在EPO抵抗者应给予输注红细胞治疗（K/DOQI-N-23观点）慢性贫血病人给予EPO治疗，HB（HCT）目标值为110～120g/L（33%～36%)（K/DOQI-N-4证据）补铁治疗，口服铁剂成人200mg/d，静脉铁剂成人首次试验剂量25mg，治疗剂量每次透析100mg，到达目标值（血清铁蛋白＞100ng/ml；转铁蛋白饱和度＞20%）后，每七天一次100mg维持治疗同时加强透析，改进营养，补充叶酸，主动治疗并发病如何提高透析病人的生存质量专家讲座第58页钙代谢平衡

钙在体内分布：成年人含钙量约为1～2g/Kg骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮肤占0.08%；肝脏占0.02%；中枢神经占0.01%；其它组织占0.6%；细胞外液占1%血浆中钙存在形式：蛋白结合钙，占47%，与白蛋白结合37%，与球蛋白结合10%，属于非扩散性钙阴离子结合钙，占8%，属于可扩散性钙离子钙，占45%，属于可扩散性钙，含有显著生理作用正常血清钙浓度：2.1～2.55mmol/L如何提高透析病人的生存质量专家讲座第59页钙生理功效维持及调整正常神经肌肉兴奋性组成骨骼肌主要成份参入肌肉收缩偶联对心肌电生理作用影响腺体分泌激活酶活性激活补体参入凝血过程是一些激素第二信使如何提高透析病人的生存质量专家讲座第60页磷代谢平衡和生理功效磷在体内分布:成年人含磷量约为10g/Kg骨骼占85%；软组织占14%；细胞外液占1%正常血清磷浓度：0.87～1.45mmol/L正常血清中钙磷乘积为：30～40磷生理功效组成骨骼细胞膜组成成份参入能量代谢和储存组成细胞并参入细胞代谢对器官功效影响如何提高透析病人的生存质量专家讲座第61页钙磷代谢紊乱后果血磷升高直接抑制钙三醇产生肾单位降低造成钙三醇产生降低钙三醇降低使钙吸收降低发生低钙血症，低钙、高磷和钙三醇降低刺激PTH产生和甲状旁腺细胞增殖，造成继发性甲旁亢继发性甲旁亢造成囊性纤维性骨炎钙磷代谢紊乱造成钙化防御或软骨组织和血管组织钙化防御或骨外钙化如何提高透析病人的生存质量专家讲座第62页钙磷代谢紊乱后果心肌和冠脉系统钙化造成心律失常、左室功效紊乱、缺血或充血性心力衰竭和死亡钙化防御发生皮肤损害可造成感染或坏疽，透析病人中有较高发生率和死亡率异常钙磷平衡使钙磷乘积增加血磷升高和钙磷乘积增高与透析病人死亡率上升相关钙磷乘积增高可加速肾功效下降如何提高透析病人的生存质量专家讲座第63页慢性肾脏疾病高磷血症是造成高转化型骨病主要原因高磷血症

1,25(OH)2D3水平降低钙吸收降低低钙血症骨骼对PTH不敏感PTH代谢降低继发性甲状旁腺功效亢进高转化型骨病肾1-a-羟化酶GFRCKD钙磷代谢及肾性骨病如何提高透析病人的生存质量专家讲座第64页CKD钙磷代谢评定频率表14CKD不一样阶段PTH和Ca/P测度频率(意见)CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)PTH测定Ca/P测定330-59每12个月每12个月412-29每3个月每3个月5<15或透析每3个月每1个月K/DOQI如何提高透析病人的生存质量专家讲座第65页CKD甲状旁腺素目标值表15CKD不一样阶段iPTH靶目标值CKD分期GFR范围iPTH靶目标值(ml/min/1.73m2)(pg/ml[pmol/L])330-5930-70(3.85-7.7)(意见)415-2970-110[7.7-12.1](意见)5<15或透析150-300[16.5-33.0](证据)K/DOQI如何提高透析病人的生存质量专家讲座第66页70%透析病人血磷增高BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.0%5%10%15%20%25%0.32-0.940.97-1.261.29-1.581.61-1.911.94-2.232.26-2.552.58-2.872.91-3.203.23-5.49CMAS(1990)mean=2.00DMMS(1993)mean=2.00血浆磷浓度(mmol/L)病人百分比超出正常范围如何提高透析病人的生存质量专家讲座第67页

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.血磷升高死亡风险增加*P=0.03**P<0.0001(N=6407)如何提高透析病人的生存质量专家讲座第68页钙磷乘积升高死亡风险增加11.Adaptedfrom

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.如何提高透析病人的生存质量专家讲座第69页透析病人心血管钙化危险性增加

AdaptedfromBraunJ,etal.AmJKidDis.1996;27:394-401.ViewNotes如何提高透析病人的生存质量专家讲座第70页钙磷乘积增高与瓣膜钙化相关1,2钙磷乘积增高预示瓣膜钙化进展和严重程度

主动脉瓣和腹主动脉钙化也与钙磷乘积增高相关心血管钙化危险缺血性心脏病发生率增加；左室功效失调；心律失常；心衰竭；死亡率增加

钙磷乘积与心血管钙化危险1.RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.2.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.ViewNotes钙和磷过量是造成软组织钙化主要原因如何提高透析病人的生存质量专家讲座第71页预防高磷办法降低饮食中磷摄入量(如蛋白质,牛奶,可乐)

经过更有效透析方法增加磷去除使用肠道磷结合剂抑制磷吸收

如何提高透析病人的生存质量专家讲座第72页MucsiI,etal.KidneyInt.1998;53:1399-1404.血液透析对磷去除能力差0%20%40%60%80%100%TimePoint021p13p2p3p4SerumPhosphateLevels%ofPredialysisValueDialysisViewNotes如何提高透析病人的生存质量专家讲座第73页CAPD过程中磷去除DailyTransferN=221.5%Dextrose

N=784.25%Dextrose

N=23p<0.001500-50-100-150-200-250-300-350mgDelmezetal.,1982腹膜透析平均去除磷300mg/day如何提高透析病人的生存质量专家讲座第74页CAPD病人磷排泄量为保持磷平衡应该使用磷结合剂确保磷排出到达700mg标准透析处方肠道吸收1.2g/kg蛋白质Pi1000mg1100mg吸收400mg

排出300mg去除4x2L500mg分泌如何提高透析病人的生存质量专家讲座第75页磷结合剂含钙磷结合剂碳酸钙——应用最广泛，只在酸性环境下溶解枸橼酸钙——可显著增加肠道铝吸收，应防止使用醋酸钙——酸性环境和碱性环境均能溶解，价格昂贵含铝磷结合剂氢氧化铝；碳酸铝效果最好，价格低廉，易蓄积中毒，普通不用含镁磷结合剂氢氧化镁；碳酸镁效果较含钙及含铝磷结合剂差，有高镁血症危险，易发生腹泻，普通防止单独使用，要求透析液中不含镁，可作为含钙磷结合剂补充用药如何提高透析病人的生存质量专家讲座第76页不含钙不含铝磷结合剂含金属结合剂,如镁,铁和镧长久使用安全性和有效性数据耐受性长久使用毒性非金属结合剂,如,sevelamerhydrochloride缺乏长久使用经验片剂负担(胶囊数量)费用如何提高透析病人的生存质量专家讲座第77页含钙磷结合剂应用碳酸钙元素钙含量最高，对胃肠刺激较小，且有利于纠正酸中毒，常为首选服用剂量，普通元素钙不超出1500mg/d，包含饮食中元素钙不应超出mg/d钙剂应在餐间或餐后马上服用，以利于结合肠道中磷服用钙剂期间应定时监测血清Ca、P、iPTH和Ca×P如何提高透析病人的生存质量专家讲座第78页含钙磷结合剂不足连续钙负荷易发生转移性钙化,包含心血管系统1,2增加高钙血症发生危险3发生于17%到41%透析病人,取决于钙三醇使用和透析液浓度4-61.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.;342:1478-1483.2.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.;15:1014-1021.3.BleyerAJ,etal.AmJKidneyDis.1999;33:694-701.4.JanssenMJA,etal.ClinNephrol.1996;45:111-119.5.EmmettM,etal.AmJKidneyDis.1991;17:544-550.6.SperschneiderH,etal.NephrolDialTransplant.1993;8:530-534.ViewNotes如何提高透析病人的生存质量专家讲座第79页小结–磷结合剂大多数透析病人需要使用磷结合剂来控制高磷血症含铝磷结合剂即使有效，但含有毒性，而且能够造成铝蓄积，骨软化，脑病，贫血和肌病。应该防止使用含钙磷结合剂安全有效，但和标准钙浓度透析液适用常造成高钙血症如何提高透析病人的生存质量专家讲座第80页使钙磷乘积保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)使用低钙透析液(2.5mEq/L=1.25mmol/L)1

控制饮食钙摄入(1000mg)考虑使用无钙磷结合剂2预防钙化办法1.CampistolJM,etal.Nephron.1989;51:549-550.2.LlachF.AmJKidneyDis.1998;32:514-518.如何提高透析病人的生存质量专家讲座第81页钙磷代谢治疗目标长久保持血磷在

1.00-1.61mmol/L长久保持钙磷乘积4.44mmol2/L2防止药品蓄积和毒性作用对大多数病人,将需要新制剂才能到达这些目标在透析人群中,伴随总体心血管系统病变发生危险性大幅增加,应该把预防钙化及其进展作为主要目标.1.BlockGA,etal.AmJKidneyDis.:35:1226-1237.2.LondonGM,etal.JAmSocNephrol.;11:778-783.ViewNotes如何提高透析病人的生存质量专家讲座第82页1985年以前对Ca/P/PTH处理主要是抑制及预防甲旁亢引发骨病近年来因为动力缺失型骨病伴低PTH发生率增加，已成为肾性骨病主要形式。与此相关转移性钙化，尤其是瓣膜钙化主要性逐步被认识，并认识到这与Ca、P正平衡相关。透析液钙与PTH分泌呈负相关（开始推荐腹透液含钙量1.00-1.25mmol/L)

透析液钙离子浓度变迁

K/DOQI如何提高透析病人的生存质量专家讲座第83页标准钙透析液潜在问题高钙血症高发率原因腹透液中钙离子浓度高VtD3广泛使用含钙磷结合剂广泛使用(CaCo3orCa醋酸盐)高钙血症后果难以很好控制高磷血症钙磷乘积增高转移性钙化:血管或心血管钙化如何提高透析病人的生存质量专家讲座第84页DOQI推荐透析液Ca浓度HD及PD患者透析液Ca浓度应为 2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意见)K/DOQI如何提高透析病人的生存质量专家讲座第85页透析治疗中预防肾性骨病国际趋势：生理钙离子浓度腹透液=2.5mEq/L=1.25mmol/L

使用活性D3（口服或静脉注射）考虑使用无钙磷结合剂控制饮食钙摄入(1000mg)使钙磷乘积保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)如何提高透析病人的生存质量专家讲座第86页血浆离子水平透析液高钙1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平钙1.25mmol/L(2.5mEq/L)低钙1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.75mmol/L(3.5mEq/L)透析时钙平衡（标准钙）弥散弥散超滤弥散如何提高透析病人的生存质量专家讲座第87页血浆离子钙水平1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)透析液离子钙水平1.75mmol/L(3.5mEq/L)高钙是使用碳酸钙和标准钙透析液最常见并发症Ca++标准钙腹透液如何提高透析病人的生存质量专家讲座第88页血浆钙离子透析液钙离子高钙1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平钙1.25mmol/L(2.5mEq/L)低钙1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.25mmol/L(2.5mEq/L)透析时钙平衡（生理钙）弥散弥散弥散超滤生理钙透析液如何提高透析病人的生存质量专家讲座第89页使用生理离子钙透析液意义预防和降低高钙血症发生，预防心血管钙化为使用含钙磷结合剂留出空间，以有效降低血磷Honkanenetal