急肺栓塞诊断方式与治疗策略

急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略第1页概况

肺动脉栓塞(pulmonaryemgolism,PE)是一个比较常见心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊疗困难，轻易漏诊，而早期治疗效果显著，所以早期诊疗极其主要。

年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC年指南相比，在疾病严重判断、诊疗伎俩及流程、治疗等方面都有更新。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第2页肺动脉流行病学

依据1979-1999年数据，美国住院患者中PE发生率为0.4%。尽管美国每年诊疗为PE患者数仅为40-53例/100000人，据预计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE临床表现缺乏特异性，PE真实发病率难以取得。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第3页肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)关系

PE及深部静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)两种临床表现，有着共同易患原因。约50%近端DVT患者存在缺乏症状PE。70%PE患者存在下肢DVT。

急肺栓塞诊断方式与治疗策略第4页急性肺动脉栓塞易患原因PE患者可有一个或多个易患原因，无任何易患原因PE患者约占20%。常见易患原因有：年纪VTE病史生长活跃肿瘤肢体瘫痪、长久卧床、长久静坐先天性或后天取得性血栓形成倾向激素替换疗法和口服避孕药等急肺栓塞诊断方式与治疗策略第5页急性肺动脉栓塞病理生理学1

30%-50%以上肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE主要后果是使血流动力学受到显著影响。大血栓或多发血栓栓塞→增加肺血管阻力，并超出右心室代偿范围→可致电机械分离造成患者猝死或晕厥、低血压→急性右心衰竭进展为休克或死亡。室间隔向左移位造成左心室舒张功效障碍深入降低心排血量。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第6页急性肺动脉栓塞病理生理学2因为栓塞复发和(或)右心室功效恶化，通常在发病24-48小时内出现第二次血流动力学不稳定情况。发病之前心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。PE患者呼吸功效不全主要是血流动力学不稳定结果。继发于心排血量降低混合静脉血氧饱和度下降、通气/灌注不匹配造成低氧血症。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第7页急性肺动脉栓塞严重程度及危险分层“PE严重程度”应依据与PE相关早期死亡风险评定，而不是依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。当前指南提议以PE相关早期死亡风险水平替换以往“大面积”“次大面积”“非大面积”PE术语。依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)风险进行危险分层。危险分层指标包含：临床特征、右心功效不全表现及心肌损伤标识物。依据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE患者。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第8页急性肺动脉栓塞危险分层(ESC)

PE相关早期死亡风险危险分层指标可能治疗临床表现休克或低血压b右心室功效不全c心肌损伤d高危>15%+(+)a(+)a溶栓或血栓去除术非高危中危3%-15%_++住院治疗+__+低危<1%___早期出院或院外治疗急肺栓塞诊断方式与治疗策略第9页急性肺动脉栓塞诊疗1肺栓塞表现没有特异性，呼吸困难是最常见，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加紧等。在规范化诊疗标准中，要有条理地将参数叠加起来。

参数越多，可能性越大。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第10页急性肺动脉栓塞诊疗2

诊疗着眼点：

A：结合易患人群特点

B：对肺栓塞临床表现形式保持敏锐眼光和有意识清醒头脑

C：采取合理筛选和伎俩急肺栓塞诊断方式与治疗策略第11页急性肺动脉栓塞诊疗3合理选择以下检验伎俩：(一)D-二聚体检验认识D-二聚体诊疗价值及其不足之处是心血管医生应该注意问题。D-二聚体检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。依据危险积分，假如危险积分很低，D-二聚体阴性就能够排除肺栓塞，假如危险积分很高，D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓塞。对于中危人群，D-二聚体阴性和阳性都不能排除，应行进一步检验。

急肺栓塞诊断方式与治疗策略第12页(二)超声心动图超声心动图既经济，检出率又高。假如中危患者，下肢静脉中又检验出血栓，基础上能够诊疗为肺栓塞。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第13页(三)CT在下肢静脉血栓筛选基础上，深入确认肺栓塞，多排螺旋CT非常主要。CT对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上肺栓塞有确认价值。多年来肺栓塞诊疗率提升较快，主要是多排螺旋CT作用。多排螺旋CT也有自己不足，对于亚段以下肺血管内小栓子是看不见。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第14页

D-二聚体+超声心动图+CT

诊疗肺动脉栓塞三个基础检验流程急肺栓塞诊断方式与治疗策略第15页

(四)其它检验能够有选择使用核素灌注扫描：假如很小栓塞，能够做肺灌注扫描。肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓，能够做肺动脉造影，也是很主要诊疗标准。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第16页急性肺动脉栓塞诊疗4综合性诊疗

患者易患原因、临床表现积分以及检测三个方面紧密相连，环环相扣，综合三个方面原因肺栓塞诊疗和确认并不难，而且漏诊率会大大降低。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第17页急性肺动脉栓塞诊疗5

强烈推荐

肺栓塞诊疗中一定记住两个积分：Wells和Geneva积分。这两个积分经过不一样方面，测算了肺栓塞概率，既简单又可行。依据病史，症状和体征进行积分，高分患者，医生应主动寻找患者有没有肺栓塞临床表现等。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第18页Wells和修订过Geneva评分系统修订过Geneva评分Wells评分变量分值变量分值易患原因易患原因年纪>65岁+1

既往DVT或PE+3

既往DVT或PE+1.51个月内手术或骨折+2

近期手术或制动+1.5生长活跃肿瘤+2

肿瘤+1症状症状

单侧下肢痛+3

咯血+2

咯血+1临床体征临床体征

心率

心率75-94/min+3>100/min+1.5≥95/min+5下肢深静脉触痛及单侧水肿+4DVT临床体征+3临床判断PE以外其它诊疗可能性小+3临床评定PE发生可能性总分临床评定PE发生可能性低约0-3低级0-1中级4-10中级2-6高级≥11高级≥7PE发生可能性不太可能0-4很可能>4急肺栓塞诊断方式与治疗策略第19页

这两项评分系统，能够将PE发生可能性分为：低、中、高3个等级

或者

有可能、PE不大可能两个等级。在低、中、高3个等级患者中，PE发生百分比分别约为10%、30%、65%。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第20页急性肺动脉栓塞其它临床表现顽固性窦性心动过速顽固性低氧血症体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等心电图：急性右心负荷增加表现胸部X线片：肺动脉增宽急肺栓塞诊断方式与治疗策略第21页急性肺动脉栓塞治疗策略1、血液动力学及呼吸支持缺氧及低碳酸血症在PE患者中是常见。大多数患者为中度缺氧。通常经过导管吸氧即可纠正缺氧，极少需要机械通气。可经过降低体温、镇静等办法降低氧耗量。只有少数患者需要机械通气。假如需要机械通气，应注意防止血流动力学方面副作用。机械通气所致胸腔内正压可使大面积PE患者静脉回流量降低、右心衰恶化。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第22页大面积肺栓塞可因体循环血压急剧下降造成患者死亡。所以循环支持治疗至关主要。对于血压正常而心脏射血分数低患者适当补液可增加心脏指数，不过容量负荷增加会使右室深入扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。中等剂量多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低肺患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，不过可使通气与血液百分比(V/Q)失调加重，缺氧加重。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第23页急性肺动脉栓塞治疗策略2、溶栓治疗溶栓能快速解除栓子机械性梗阻，改进血液动力学。几个常见溶栓方案以下：链激酶：25万U负荷量，30min之后，10万U/h连续给药12-24小时。尿激酶：4400U/kg负荷量，10min后，4400U/(kg.h)，连续给药12-24小时。尿激酶短程溶栓方案：150-300万U，给药时间2h。rtPA100mg，给药时间2小时。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第24页使用rPA（瑞替普酶）溶栓治疗PE使用方法用量18mg（10MU）瑞替普酶用5-10ml注射用水溶解，静脉推注2-5分钟，30分钟后重复一次给药。注射时应该使用单独静脉通路，不能与其它药品混合后给药，也不能与其它药品使用共同静脉通路常规使用抗凝药品急肺栓塞诊断方式与治疗策略第25页

适应症2个肺叶以上大块肺栓塞不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者(3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病次大块肺血栓栓塞引发循环衰竭者(5)有呼吸窘迫症状（包含呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速患者使用rPA溶栓治疗PE急肺栓塞诊断方式与治疗策略第26页

时间窗

起病48小时内即开始溶栓能够取得最大疗效，但对于那些有症状患者在6--14天内行溶栓治疗仍有一定作用使用rPA溶栓治疗PE急肺栓塞诊断方式与治疗策略第27页急性肺动脉栓塞治疗策略3、抗凝治疗

抗凝治疗是肺栓塞基础治疗方法，能够降低病死率、预防复发，出血风险小，适合用于各种类型肺栓塞者。

常见抗凝药品及方法：

能快速起效抗凝药品有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生素K拮抗剂(华法林)。VK拮抗剂3天后起效。普通肝素：依据APTT调整肝素用量(1.5-2.3倍)

低分子肝素：肝素或低分子肝素使用，应该至维生素K拮抗剂达标后(INR2-3)急肺栓塞诊断方式与治疗策略第28页急性肺动脉栓塞治疗策略长久抗凝及二级预防问题：华法林抗凝时间应该多久，临床研究结果以下：对于不明原因静脉血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不应短于4-6周。抗凝3个月与抗凝6-12个月其复发风险差异无统计学意义。终生抗凝能够使VTE复发风险降低90%，但出血风险显著增加，而且需要重复抽血化验。是否长久抗凝需要权衡复发与出血风险

ACCP年提议3个月以上短程抗凝。对于不明原因肺栓塞，提议口服华法林最少3个月，是否终生抗凝一定要权衡利弊。急肺栓塞诊断方式与治疗策略第29页急性肺动脉栓塞