护理文书书写规范解读

护理文书书写规范解读护理文书书写规范解读第1页主要内容护理文件概念及包含内容是什么？书写护理病历遵照标准和管理标准护理文书书写规范标准护理文书书写存在常见问题护理文书书写规范解读第2页护理文件？护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料，是病历组成个别。是临床护理实践原始统计，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关主要，所以不论患者在院期间/出院后均应妥善保管。护理文书书写规范解读第3页护理文包含内容体温单、医嘱单、出入液量统计单、风险评定单、健康教育计划单、护理统计单、护理计划单、手术护理统计单、手术清点统计、手术核查单等随病案长久保留。护理文书书写规范解读第4页书写护理病历遵照标准和管理标准1.护理病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、防止编造。2.书写护理病历，应该使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。3.书写时每项统计字、行之间不得留有空格。4.书写应该使用汉字和规范医学术语，通用外文缩写。护理文书书写规范解读第5页书写护理病历遵照标准和管理标准5.护理病历书写应该：文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。6.书写护理病历，由含有护士职业资格并经过注册护士按照要求内容书写，书写完成后，必须清楚地签署自己全名，盖章无效。护理文书书写规范解读第6页书写护理病历遵照标准和管理标准8.护理统计按照要求内容书写，由注册护士书写签字。9因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关护理人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗护理活动（如特殊治疗——有创护理操作）应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由法定代理人签字。护理文书书写规范解读第7页书写护理病历遵照标准和管理标准11.因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。12.禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。13.眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。14.日期和时间统计：日期：公元纪年——年

时间：北京时间——24小时

如：01：00

。护理文书书写规范解读第8页

书写护理病历遵照标准和管理标准15.书写护理病历一律采取中华人民共和国法定计量单位及对应外文编写：长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保留（归档）。护理文书书写规范解读第9页体温单1医嘱单2出入量统计单3护理统计单45交班统计6护理文件书写规范健康教育计单护理文书书写规范解读第10页体温单书写要求体温单书写要求1、楣栏项目包含：姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。（1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：－06－26）。每页体温单第1日及跨月第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数以“0”补充。1护理文书书写规范解读第11页体温单书写要求1（2）.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。护理文书书写规范解读第12页体温单书写要求2.体温描记栏：（1）.40℃－42℃之间统计：应该用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“死亡于X时X分”方式表述。（2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）.体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格高度（上下各占半格）。。1护理文书书写规范解读第13页体温单书写要求（4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。（5）.物理或药品降温30分钟后，应复测体温，测量温度用红“○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前温度相连（6）.病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过屡次采取降温办法后依然连续不降，受体温单统计限制须将体温改变统计在护理统计中。1护理文书书写规范解读第14页体温单书写要求（7）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:00－14:00），连测3天；手术后病人每日测4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超出38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。（8）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在40～42℃之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。暂时外出，回病房后一定要补测。1护理文书书写规范解读第15页体温单书写要求3.脉搏描记栏（1）脉搏短绌病人测量脉搏同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超出180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“↑”。（2）脉搏与体温重合时，先划体温符号“●”、“×”、“○”再用红色笔在体温符号外划“○”。1护理文书书写规范解读第16页体温单书写要求4.呼吸描记栏（1）如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1次呼吸应该统计在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次论推。（2）使用呼吸机患者呼吸以R表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下用黑笔画R。1护理文书书写规范解读第17页体温单书写要求5.底栏：（1）血压统计：每七天最少测量一次，新入院患者当日应该测量并统计血压.（2）出入量统计：将前一日24小时总出入量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次，单位：毫升（ml）（3）体重统计：每七天最少一次，新入院患者当日应该测量体重并统计，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”，新入者写“车入”1护理文书书写规范解读第18页体温单书写要求（4）大便统计：将前1日24小时大便次数统计在对应日期栏内,患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）身高统计：：新入院患者当日应该测量身高并统计。1护理文书书写规范解读第19页医嘱单书写要求医嘱处理、执行，及时、准确。1.护士签写执行时间、皮试结果、署名等准确，字迹清楚、可辨、上下对齐，规范整齐。2.采取24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表示。3.皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“（—）”，阳性用红签字笔写（＋），同时在病历夹、病人床头等处做好醒目标识。2护理文书书写规范解读第20页医嘱单书写要求医嘱处理、执行，及时、准确。4.医嘱转抄符合规范。5.医嘱执行准确、及时，长久医嘱需在30分钟内

执行，暂时医嘱需在15分钟之内执行。6.处理暂时医嘱时要有时间差2护理文书书写规范解读第21页出入量单书写要求（1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。（2）7：00至18:59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。采取24小时制。（3）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。小结和总结前先划一横线，要求线直。（4）每次统计结束，均需签全名。3护理文书书写规范解读第22页护理统计单书写要求1.护理统计应该依据对应专科护理特点设计并书写，以简化、实用为标准。护理统计书写及时、准确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。•2.表格中列项目按实际观察结果打钩即可。。•3.书写护理统计应该文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应该用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来字迹。每张统计划改不超出两处，每处不超出三个字。(针对手写科室）4护理文书书写规范解读第23页护理统计单书写要求4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理统计责任，修改时用红笔，并在原署名旁署名并注明修改日期，并保持原统计清楚可辨。(针对手写科室）5.统计时间要求：时间采取24小时制；病重病危患者需制订护理计划，且护理办法落实到位。特级护理患者每小时最少统计一次；一级护理患者最少每4小时统计一次；二级护理、三级护理患者每七天统计2次，全部病人遇病情改变随时统计。4护理文书书写规范解读第24页护理统计单书写要求6.抢救统计在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。7.死亡统计书写及时、准确，详细到分钟，并与医疗统计保持一致。•8.首次护理统计由责任护士或值班护士在本班次内完成。护理病程统计应客观反应护理工作连续性，评定及时准确，病情发生改变、异常情况、特殊治疗用药、护理办法及效果观察等统计要及时。4护理文书书写规范解读第25页护理统计单书写要求9.出院统计应统计患者出院时病情、出院指导等。10.转科患者有转出统计和转入统计。4护理文书书写规范解读第26页健康教育计单书写要求51.健康教育及时、有效、全方面，有计划教育，署名符合要求。2.健康宣传教育资料齐全，表达专科特点。3.健康教育内容符合患者病情及个体需要

应依据患者病情及知识水平，有针对性制订教育计划，长久住院者每七天最少一次。护理文书书写规范解读第27页交班书写要求日期、眉栏、诊疗、署名、书写次序、书写内容符合要求（1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年纪，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理办法及效果，需下一班注意问题。（2）其它病人：依据病人不一样有所侧重。6护理文书书写规范解读第28页交班书写要求（3）危重病人：①心血管系统病人：详细书写测得一分钟呼吸、脉搏、心率、心律；血压改变情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘情况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射连续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量统计。②大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身情况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压改变；止血办法，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。③休克病人：神志精神改变情况，血压、脉搏、心音情况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药品浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。6护理文书书写规范解读第29页交班书写要求④昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅是否；病人安全情况。⑤待查病人：对于诊疗还未明确者要愈加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。⑥对于精神或情绪出现异常改变者：应详细书写。6护理文书书写规范解读第30页交班书写要求（4）外科病人：除以上内容外还包含以下几方面：①术前准备情况，包含思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药品敏感试验等。②术后情况，包含行何种手术，采取何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有没有渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物性质、颜色及量；手术部位脏器功效情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂时间、剂量及药品效果等。6护理文书书写规范解读第31页其它类书写要求其它类：风险评定单病历首页输血核查单1.按要求填写，无空项2.风险评定单每七天书写两次，出院时有评定；3.病例出科时质控护士、护士长检验签字；4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人查对签字执行。6护理文书书写规范解读第32页

问题?护理文书书写规范解读第33页护理文书书写存在问题一、体温单1、体温单中未漏记大小便。2、体温单中未漏记血压。3、换页时未测患者血压及体重。4、未满页打印护理文书书写规范解读第34页护理文书书写存在问题二、护理统计单（首页）1、护理统计单首页评定项目栏未填全；2、护士长未审核手工签字；3、评定标准不一致评定内容前后不相符4、分值填写错误；5、其它高危没有时不勾选，有时在后面用笔写清项目；6、既往病史与长久用药内容不符；7、生活自理能力评分与等级不相符。护理文书书写规范解读第35页护理文书书写存在问题跌倒\坠床评分≥4分时，高危选“是”，床头悬挂标识、填写住院患者风险评定表单，一级护理，天天评定，二级护理每七天评定两次。同时有护理办法、给予健康宣传教育，＜4分时，只在首页上评定，高危选“否”，并填写对应分值疼痛评定方法为：脸谱评分法或数字评分法；无疼痛时，只在首页填写疼痛评定方法及勾选“无”，有疼痛时，勾选“有”，并填写对应分值、部位、性质；当评分≥4分时，并要填写住院患者风险评定表单，要有护理办法、给予健康宣传教育针对每位住院患者压力性损伤评分≥18分时，高危选“是”，床头悬挂标识、填写住院患压疮高危原因评定表，要有护理办法、给予健康宣传教育，。＜18分时，只在首页上评定，高危选“否”，并填写对应分值；≥18分，每七天评定一次，≥21分，天天评定一次。护理文书书写规范解读第36页

护理文书书写存在问题护理文书书写规范解读第37页

护理文书书写存在问题

商洛市中心医院护理统计单首页（入院评定）护理文书书写规范解读第38页

护理文书书写存在问题护理文书书写规范解读第39页

误吸及导管脱落是对对应患者进行评定，误吸≥3分，导管脱落≥8分，再填写对应表单（住院患者风险评定表）、床头有标识、有统计、有宣传教育护理文书书写存在问题护理文书书写规范解读第40页

注意事项：1.坠床跌倒、误吸到达高危患者护理风险评定表Ⅱ级护理患者每七天评定2次，Ⅰ级护理患者每日评定；2.压疮到达18分每七天评定一次，≥21分，天天评定一次；3.导管脱落患者到达高危每日进行评定，与护理等级无关系。护理文书书写存在问题护理文书书写规范解读第41页护理文书书写存在问题三、护理统计单（续页）1、未顶格书写，满页未及时打印；2、二级护理病人护理统计未按规范时间书写（有个别统计只书写了入院）；4、护理统计单书写、统计内容前后不对应（如危急值只有数值统计无处理统计；5、病情有改变时，医生有处理，但护理统计单未表达（有灌肠医嘱，护理统计单没统计）护理文书书写规范解读第42页护理文书书写存在问题提议：1、护理统计应及时、