急性心肌梗死介入治疗的研究进展

急性心肌梗死介入治疗的研究进展

急性心脏病（ami）的基本病理变化基于冠状动脉（冠状动脉）硬化的基础，血管中的斑块破裂鼓励血液循环，导致急性血管阻塞和心肌坏死。尽快开通梗死的冠脉对于挽救濒死心肌、防止梗死面积扩大、保护心肌的泵血功能都有极其重要的意义。近年,急诊介入治疗逐渐成为AMI再灌注治疗的常规方法,与溶栓比较有下述优点:(1)再通率较高且稳定,尤其是心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流3级率高;(2)能够同时处理梗死部位存在的残余狭窄;(3)也适于对溶栓有禁忌者;(4)可立即明确冠脉的解剖结构和左心室功能,有利于早期危险度分层;(5)高危患者的生存率提高;(6)心肌再灌注损伤和心脏破裂发生率较低;(7)心肌缺血复发、再梗死、再闭塞发生率低;(8)减少致命性颅内出血的风险;(9)缩短住院天数,可能降低整个医疗费用。急诊介入治疗的缺点在于需要有导管室条件的医疗中心和有相当手术经验的医务人员,同时由于需要人员24h备班而增加运行成本,与溶栓相比有一定的时间延迟。溶栓治疗的指征AMI介入治疗包括直接经皮冠脉介入治疗(dierctorprimaryPCI)、立即PCI(immediatePCI)、补救性PCI(rescuePCI)等。(1)直接PCI:指未经静脉溶栓而直接到导管室行PCI;(2)立即PCI:指溶栓后血管已再通、TIMI血流≥2级以上进行即刻的PCI治疗,其目的在于处理残余狭窄,防止缺血和再梗死;(3)补救性PCI:指溶栓后血管未再通,TIMI血流<2级进行即刻的PCI治疗,其目的在于弥补溶栓的失败,挽救心肌;(4)延迟PCI(delayedordeferredPCI):近年文献报道已渐少采用,指溶栓后1~7d内进行介入治疗,不管溶栓成功与否,其目的在于处理残余狭窄,防止缺血和再梗死,有些文献将此时间段集中在6~48h,实际上从临床实践看,多数延迟PCI集中于这一时间段;(5)选择性PCI(electivePCI):指心肌梗死后择期进行PCI,对无症状或持续性缺血证据患者多在1周后进行;(6)易化PCI(facilitatedPCI):近年提出的新概念,指先进行减量溶栓或使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后,再进行PCI,其目的在于尽早达到再灌注,最大程度缩短等待时间,减少心肌损伤;(7)转运PCI(transferPCI):也是近年逐渐流行的概念,指患者被送到没有介入治疗条件的医院后,先进行溶栓(或减量溶栓)处理或不进行再灌注处理而直接转到有条件的中心行紧急介入治疗,如果进行了溶栓或半量溶栓的处理,实际就是立即、补救或易化PCI。复合终点的分析最早、较大宗的比较PCI与溶栓的随机研究是1997年报道的全球开通闭塞冠脉试验(GUSTO)Ⅱb,入选了1138例发病时间<12h的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者,随机分入直接PCI组(565例)和组织型纤溶酶原激活物(t-PA)组(573例),30d死亡(5.7%比7%,P=0.37)、再梗死(4.5%比6.5%,P=0.13)和卒中发生率(0.2%比0.9%,P=0.11)均提示直接PCI有得益趋势,但无统计学意义,如果将三者汇总的复合终点进行分析,则为9.6%比13.6%,P=0.033,PCI占优。最大样本的注册资料来自美国的全国心肌梗死注册研究2(NRMI-2),28757例发病时间<12h的AMI患者以重组t-PA(rt-PA)加速给药24705例,直接PCI4052例,所有病例必须同时具备溶栓的适应证并在分析时排除心源性休克,由于为非随机的注册研究,2组的情况并不匹配,介入组前壁心肌梗死比例较高(39.1%比35.7%,P<0.001),心源性休克比例亦较高(4.2%比1.3%,P<0.001),主要终点为住院期间的死亡、卒中和再梗死。研究发现介入组各个终点事件均有减少趋势,但均未达统计学意义。可能与介入组有较多的高危患者且在分析时被剔除有关,同时由于各单位介入技术的差异也使得PCI的优势未能显示。近年对溶栓与PCI进行随机、对照的试验很多,1997年Weaver等Keeley等立即PCI———早期的结果与最近的认识溶栓后立即进行造影,如血管已开通,TIMI血流已达3级,尽管存在明显的残余狭窄,一般不主张立即对梗死相关动脉进行干预。早期对此类患者进行PTCA是希望籍此降低或防止再闭塞,并能改善左心室功能。然而,早期几个随机临床试验结果令人失望,汇总了TIMI2A、TAMI-1、欧洲协作研究小组(ECSG)以及Erbel等Cantor等目前,尚无充分证据推荐成功溶栓后常规转运患者行立即或早期PCI。现行的PCI技术及相关药物治疗支持对合并心源性休克、血流动力学不稳定或溶栓后有持续性缺血症状的患者行立即PCI或转运PCI。血清延迟pci的表达与溶栓治疗成功的患者相比,溶栓后前向血流未恢复正常者(TIMI血流≤2级)的左心室功能较差,机械性并发症较多,病死率较高。补救性PCI的目的在于尽快恢复患者的前向血流,挽救存活心肌和改善生存率。已有大量关于补救性PCI的临床资料证实其可行性。补救性PCI的成功率约80%,早年的研究提示一旦补救成功,其预后与成功溶栓者相似。但一旦补救失败,则效果更糟,病死率特别高。1998年发表的GUSTO-ⅠWijeysundera等综上所述,对于溶栓治疗后临床判断无再通或有持续性胸痛、血流动力学受损的患者,建议及早行冠脉造影,对于伴有血流受损(TIMI血流<2级)的高度残余狭窄病变应进行PCI,有条件者可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。延迟PCI指对溶栓术后1~7d的患者进行常规介入治疗,早年的2个临床试验发现对无症状或缺血证据的患者常规行PCI无益。TIMI2试验是3000多例的大样本研究,t-PA溶栓后患者分入立即PCI组为TIMI2A,另外1636例进入延迟PCI组,1626例进入保守治疗组。延迟PCI组的6周病死率5.2%,保守组为4.6%;再梗死率延迟PCI组6.3%,保守组5.8%;42d的无事件生存率分别为89%(延迟PCI组)和90.2%(保守组)。而SWIFT(shouldweintervenefollowingthrombolysis)试验中800例患者的住院病死率延迟PCI组为3%,保守组为2.1%;1年的无事件生存率延迟PCI组为81.9%,保守组为83.4%,均提示常规延迟PCI治疗无益。因此,延迟PCI是较早被废弃的方法,从病理生理上说,1d后该坏死的心肌已坏死,如无症状,说明无濒死心肌或再闭塞情况,7d后再做PCI则更加安全。直接pci的应用对于AMI,时间就是心肌,时间就是生命,越早得到再灌注效果越好。同时,前已述及,与溶栓治疗相比,直接PCI能得到更充分、持续的再灌注,病死率及各临床终点均优于溶栓。然而大部分患者,即使在发达国家,其首诊也不是都在能进行直接PCI大的医疗中心,这就涉及就地溶栓还是将患者直接转到大的医疗中心进行急诊PCI的问题,如转运,又涉及延迟多长时间可以接受以及在这段必须耽搁的时间中我们能为患者做点什么?另外,转运是否安全?一、pci的预后GUSTO-Ⅱb研究结果显示,发病时间<60min做PCI者30d病死率为1%,60~75min为3.7%,76~90min为4.0%,>91min为6.4%;而未做PTCA组则达14.1%。克利夫兰的注册资料显示1352例<2hPCI者30d病死率为4.3%,而2~4h、4~6h和>6h者分别为9.0%、9.3%和9.5%;后三者之间差异不显著。CADILLAC(controlledabciximabanddeviceinvestigationtolowerlateangioplastycomplication)研究发现2002例患者中<3hPCI者1年病死率为2.6%,而3~4h、4~6h和6~12h分别为4.2%、4.4%和4.8%,<3h的1年病死率明显低于>3h的,=3h组则无明显差异。AMI支架-原发血管成形术(PAMI-Stent)试验则发现<2h组的30d病死率反而有高于2~6h及>6h组的趋势,但统计学上无差异。Zwoll的一组496例的资料显示<3h、3~6h以及>6hPCI,其6个月的病死率分别为3%、8%及13%,各组间均有显著差异,提示PCI越早越好,但是太早(<1h)未必最好,>3h而<12h的延缓对病死率影响不大,但若能在3h内则效果最好。最近的分析还发现,如果溶栓能在1h内进行,效果优于直接PCI,但溶栓益处随着时间的延迟而快速下降,并发症的发生迅速增加;而PCI对时间的依赖性似乎没有那么大。因此目前美国和欧洲的指南均建议,如果PCI延迟可能>90min,患者发病时间<3h,可尽早溶栓,否则还是尽量进行转运PCI二、转运安全试验AMI患者转运的安全性值得特别关注,这还涉及到伦理和法律。但根本的一条,只要能从总体上获益或利大于弊,就应鼓励转运患者到有条件的中心做紧急PCI。PRAGUE-1、PRAGUE-2、AIR-PAMI(airprimaryangioplastyinmyocardialinfarction)、DANAMI-2(Danishtrialinacutemyocardialinfarction-2)和LIMI5个转运的临床试验中共转运1468例患者,死亡仅2例(0.1%),途中发生心室颤动(室颤)13例(0.9%),均特别低,说明转运安全可行。三、两组患者的病死率、卒中率和复合终点率PRAGUE-2入选了850例发病时间<12h的STEMI患者,随机分为就地溶栓421例,转运429例(其中PCI380例),总的30d病死率溶栓组高(10%比6.8%,P=0.12),胸痛≤3h随机分组的2组病死率分别为7.3%和7.4%,差异无显著性,但>3h溶栓组病死率明显增高(15.3%比0%,P<0.02),卒中率(2.1%比0.2%,P<0.03)及复合终点率(15.2%比8.4%,P<0.003)均以溶栓组为高Dalby等然而,分析这些试验要注意其转运究竟延迟多长时间,在PRAGUE-2中患者入院到球囊扩张(door-to-balloon,D2B)时间为245min,入院到给予溶栓药(door-to-needle,D2N)的时间为183min;而DANAMI-2中两者分别为185min和162min。可见国外医院的反应系统快速、及时,如果延缓更长时间,则可能会削弱转运PCI的益处。四、rifs-hoa研究关于就地溶栓或院前溶栓的价值,前瞻性瑞典心血管重症监护注册登记(RIKS-HIA)研究有一定参考价值。Stenestrand等AMI阿昔单抗、瑞替普酶、支架联合研究(CARESS-in-AMI)是一项开放的、前瞻性、随机、对照、多中心研究复合终点事件发生率不管是否转运,准备介入的时间肯定比准备用药的时间长,尽管已经明确了PCI优于溶栓,但在这段必须延长的时间里,我们能为患者做点什么?易化PCI的概念是在这一背景下提出的,其目的是希望在等待的时间里能尽快使血流恢复,则可能比直接PCI益处更大,同时,也可能增加手术的成功率。可惜,易化PCI与直接PCI的比较至今尚未出结果。对易化PCI的热情起源于PACT试验,令人更有信心的结果为GUSTO-4Pilot(SPEED)试验ASSENT-4观察了瑞替普酶全量溶栓后的易化PCI与直接PCI的疗效,入选了1667例发病时间<6h的STEMI患者,观察其90d的临床终点。发现易化PCI与直接PCI相比,总的复合终点事件发生率较高(19%比13%,P=0.005);死亡(7%比5%)、心力衰竭(12%比9%)、再梗死(6%比4%)、再血管化(7%比3%)以及卒中(2%比0%)等终点事件发生率均倾向直接PCI更好FINESSE研究入选了2452例发病时间<6h的STEMI患者,易化PCI组给予阿昔单抗(n=810)或阿昔单抗加瑞替普酶溶栓(n=813),直接PCI组(n=793)行标准直接PCI,在导管室内给予阿昔单抗。联合易化PCI的术前再灌注较好,阿昔单抗加瑞替普酶的易化PCI组在60~90min内