大面积脑梗死护理查房公开课一等奖课件省赛课获奖课件

急性大面积脑梗死

护理查房神经内科郑露露第1页2内容报告病史1治疗标准2护理诊断及护理措施3健康教育4包括知识链接5第2页报告病史:(五个方面)5.病情进展及诊断1.基础病史2.入院情况及查体(时间线)3.入院诊断4.影像学及试验室检查第3页基础病史4

姓名：xxx

性别：男

年纪：61岁

入院时间：2023-10-2911:22

既往史：高血压；脑梗死（未遗留显著后遗症)脑炎（未遗留显著后遗症)

过敏史：否认药品、食物过敏史

手术史:无

输血史:无.

第4页入院情况(2023-10-2911:22)主诉：（代）突发言语不能伴右侧肢体无力5h余现病史：患者于5h在无显著诱因下突然出现言语不能，伴右侧肢体无力，体现为右侧肢体完全不能活动，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容，未见咖啡样及血样物质。行头颅CT示：双侧侧脑室旁、基底节区多发腔隙灶；老年脑变化。遂拟“急性脑梗死”收住我科。第5页入院查体生命体征神志及瞳孔肌力及GLST:36.7℃P:68次/分

R:20次/分

BP:155/90mmHg浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷，双眼向左侧凝视。左侧肌力5级。右侧肌力0级。格拉斯哥评分：6分。NIHSS:22分。脑膜刺激征（-），角膜反射正常，吞咽、伸舌、示齿，计算力、记忆力、判断力均不能配合。第6页入院时间线10-2911:2212:2016:1011-0915:3012-1210:21浅昏迷拟住:神经内科在全麻下行全脑血管造影术+左侧颈内动脉C7段急性闭塞取栓术转入ICU，全麻未清醒嗜睡转入神经内科，（带入气管套管)。顺利出院，神志清楚（气管套管已拔）总计天数:45天2019年10天

35天第7页入院诊断1、急性左侧大面积脑梗死2、动脉取栓术后3、高血压病3级（很高危）4、吸入性肺炎5、应激性溃疡第8页

影像学检查(一):2023-10-29入院时（术前）(神经内科)头颅CT:1.双侧侧脑室旁、基底节区多发腔隙灶；2.老年性脑变化。2023-10-29（术后）急查头颅CT:(ICU)1.左侧大脑半球脑回状高密度影；颅内多发腔梗；2.老年性脑变化；3.右肺中叶纤维灶；4.冠脉粥样硬化；5.双侧腹水；6.肝内钙化灶.2023-10-30头颅+胸部CT+头颅CTA:(ICU)1.左侧颞顶叶混杂密度影2.左肺下叶炎症3.双侧胸腔少许积液；4双侧总动脉见混合性斑块5.双侧内动脉起始部混合斑块影，管腔轻度狭窄；6.双侧颈内动脉海绵窦段多见多发不足硬化块影，管腔中段狭窄；7.左大脑中动脉纤细、远端稀疏第9页

影像学检查(二):2023-11-01头颅+胸部+全腹部CT：(ICU)1.脑内多发梗塞灶，左侧额颞叶大面积急性期梗塞病变；2.左肺下叶渗出性病变，3双侧胸腔积液，冠脉走形区多发钙化；4.肝右后叶治疗后变化也许5.膀胱旁可疑异常密度，积液或积血待排。2023-11-14CT平扫+胸部+全腹部CT：(神经内科)1.脑梗治疗后复查,请结合临床与前片比较;2.副鼻窦炎;3.双肺渗出性病变,双侧胸膜增厚;肝右后叶钙化灶;胆囊内稍高密度影,盆腔内渗出,积液(部分积血考虑)第10页化验室检查:日期/时间11-1011-1511-1811-2211-2511-2812-512-11白细胞*10911.8713.5411.4911.0612.6610.9112.819.49中性粒细胞比率%85.2858383.685.381.879.778.6C反应蛋mg/l54.0813.7749.4365.735.03血清钠mmol/l134.6136135.6138血清钾mmol/l4.264.44.533.423.7葡萄糖mmol/l7.466.27.26D二聚体mg/l15.9410.1915.164.13.91.51凝血酶原时间13.813.715.8s14.013.6纤维蛋白原7.46.76.76.399.9（危7.85.28第11页病情进展与治疗(转入后）(一)

11-0915:30患者嗜睡,生命体征平稳,有肠鸣音(带入胃管/导尿管/颈静脉置管/气管套管.)11-1012:00呕吐咖啡样液体40ml,禁食spo2:88%,吸痰翻身拍背后,升回95%11-1112:10再次呕吐咖啡样液20ml,spo2:89%,白色粘痰,吸痰翻身拍背后,升回93%11-1312:15spo2:86%,白色泡沫样,吸痰翻身拍背后,升回91%,查出多重耐药菌感染,更换抗生素.11-1512:20血糖升高,出血停顿,进温凉流质11-2212:25使用开塞露.复查痰培养,注意院内感染,挂接触隔离,使用医疗垃圾袋11-2310:2511-2421;26更换长期使用气管套管患者T38°,炎性指标较前升高,加用抗生素,拔出颈静脉留置管ICU第12页病情进展与治疗(二）

11-2520:25患者始终处于低热状态.11-2811:30检查科报危急值凝血功能11-309:10使用无菌棉签,尝试封管,血氧饱和度平稳.12-0211:30患者解出正常大便,无显著消化道出血倾向.多重耐药菌复查.12-0411:20拔出气管套管,正式封管,未见呼吸困难,生命体征平稳.12-0520:00使用开塞露.血糖高.钾低,补钾处理.12-0712:1012-1210:21患者痰液粘稠,再次雾化吸入.患者神清,顺利出院生命体征平稳.第13页

GLS评分法:Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1第14页病情动态变化图示：

时间神志瞳孔反射肌力ADLBradenMorse管道评分DVTGlS10.29嗜睡敏捷左5右0091587611.9嗜睡敏捷右上0右下10115515121111-16嗜睡敏捷右上0右下10115515121111-23嗜睡敏捷右上0右下20115515121111-30嗜睡敏捷右上0右下20115515121112-06嗜睡敏捷右上0右下220134015121112-12神清敏捷右上0右下230134081212第15页生命体征变化图时间/生命体征11-0911-1011-1511-2011-2512-512-12疼痛0000010T°36.63737.237.33836.836.5P次/分65861031061169782BPmmHg135/86155/90136/94136/81153/97145/103151/86R次/分15202122232120SPO2%100%74—969898989898第16页治疗标准17治疗标准抗感染/化痰(阿莫西林/左氧氟沙星/头孢哌酮)糜蛋白酶雾化/沐舒坦醒脑/减轻脑水肿(纳美芬/七叶皂)抑酸护胃(泮托拉唑/雷贝拉唑)活血化瘀(血塞通)

神经电刺激促进患肢功能锻炼心电监护中心吸氧对症补液补钾(浓nacl/kcl)第17页护理诊断:

1.清理呼吸道无效2.低效性呼吸形态3.有感染危险4.有窒息危险5.体温过高6.电解质紊乱7.有皮肤完整性受损危8.营养失调9功能性尿失禁10口腔粘膜异常11.语言沟通障碍12.生活自理能力丧失13.有管道滑脱危险14便秘15疼痛16.知识缺乏

17.潜在并发症：上消化道出血!

18.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成19.潜在并发症:脑疝!第18页P1.清理呼吸道无效——

气管切开/肺部感染/分泌物过多/咳嗽无力/意识障碍、认知障碍。I:1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

3、假如病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，帮助其翻身拍背，必要时给予负压抽吸痰液。

4、遵医嘱使用抗生素，注意观测药品疗效和药品副作用。

5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达成稀释痰液和消炎目标。

6、在病人心脏能耐受范围内鼻饲温开水。

O：11-10~13痰液粘稠,血氧饱和度有所下降.12-12痰液减少,呼吸道一般.护理措施第19页P2.低效性呼吸型态——与神经肌肉受累/意识障碍/缺氧有关

I：1、抬高床头，有助于呼吸，保持气管管道通畅。2、鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。3、在病人呼吸困难急性发作期陪同病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。4、观测病人呼吸频率、节律和深度，如发觉呼吸费劲、呼吸浅慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好机械通气设备，随时准备配合急救.

5、配合医师定期查血分析，观测缺氧情况是否得到改善。6、应加强巡视，必要时给予帮助。O：12-4气管套管拔出,呼吸频率正常.12-12患者呼吸频率正常.第20页P3.有感染危险——与气管切口/留置导尿/深静脉置管/无力咳痰有关

I：1、确定感染位置,检测受感染症状和体征.

2、遵医嘱抽血,动态观测化验指标,遵医嘱执行有效抗生素使用.3.每日按时更换气管切口纱布,每七天更换颈静脉置管敷贴.

4、严格执行无菌技术,避免交叉感染。5、对病人进行保护性隔离,指导家属带口罩手套,使用速手消毒剂.病房内每日用紫外线灯照射30min.6、观测多种留置管道是否有感染征象,及时给予更换.O：11-24~25患者出现发热,血象值偏高.12-12患者体温正常C反应蛋白恢复正常.第21页P4.有窒息危险——与内套管堵塞/排痰不畅/胃管内容物回流等有关I：1、密切观测有没有痰液/咳血或误吸致窒息征兆。2、观测生命体征/瞳孔/神志变化.及时清理气管套管内痰液,确保呼吸道一般.

3.观测病人呼吸频率、节律和深度，如发觉呼吸费劲、呼吸浅慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好机械通气设备，随时准备配合急救.

4、按时翻身拍背,做好呼吸道湿化工作.

5、鼻饲护理时,床头摇高,饭后30min后再平卧位,注意胃管末端反折。O：11.10~12,痰液粘稠,血氧饱和度下降,经吸痰拍背后,血氧饱和度回升.12.12患者出院前,无窒息情况发生.第22页P5.体温过高——与肺部感染/排痰无效有关I：

1、按时监测体温、脉搏、呼吸、神志变化1次，如发觉体温突然升高或骤降不升时，要随时统计并给予处理

2、遵医嘱给予静脉补液及药品降温并统计降温效果。

3、遵医嘱给予抗炎药品治疗，并观测药品疗效和副作用。

4、鼻饲多注入温开水,使用温水擦浴，并观测和统计。

5、出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。O：11-24~25患者发热,T37.2~38°。12-12出院前,患者体温始终保持正常范围.

第23页P6.电解质紊乱——与营养不良/发热出汗有关

I：1、正确统计24h出入量.

2、遵医嘱定期化验肾功能+电解质,检测肌酐、血清钾、血清钠、血清钙变化.血清钾钠较低时,遵医嘱予补钾或静滴浓nacl.3、定期统计尿液量及颜色,见尿补钾.4、根据情况,调整病人饮食.O：11-10血清钠低于正常值,12-5~7血清钾低于正常值.12-12患者电解质基本正常.第24页P7.有皮肤完整性受损危险——与肢体偏瘫/长期卧床/营养不良/大小便失禁有关I：1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖动作，以免擦伤皮肤。

2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换洁净衣裤。

4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

5、每天温水擦浴，促进机体血液循环。O：

患者住院期间,无压疮发生.第25页P8.营养失调：低于机体需要量——与长期流质饮食/意识障碍致摄入量不足有关

I：

1.鼻饲可选择高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化食物,确保胃管通畅在位。

2.遵医嘱给予静脉补充营养.

3.精确统计出入水量，定期监测血红蛋白及白蛋白水平。

O：11-18生化:白蛋白偏低.12-12患者生化指标基本正常,皮肤弹性良好,无水肿.

第26页P9.功能性尿失禁——与神经肌肉障碍有关I：1.床上加用尿垫、中单，随湿随换。2.出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换洁净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。3.建立排尿规律，定期夹管排尿,锻炼膀胱功能。

O：12-12:更换导尿管,仍小便失禁状态,肛周皮肤完整,无破损无感染。

第27页P10.口腔粘膜异常——与免疫力低下/口腔护理不彻底有关

I：1.饭后每日常规口腔护理,最少两次.2.鼻饲予清淡易消化食物,少许多餐。3.遵医嘱使用局部抗生素(甲硝唑漱口液),确保口腔护理棉球清洁无菌.

O：11-9~15患者出现口腔溃疡12-12患者口腔粘膜完整,舒适度高.

第28页P11.语言沟通障碍——与运动性失语有关/气管切开术有关I：

1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

2、注意观测病人非语言沟通信息，体贴关怀病人，避免挫伤病人自尊心言行。

3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达成有效体现自己需要目标。

4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及小朋友读物等，从简单开始，按照字→词→语段次序，循序渐进，教病人学说话，体现自己需要。

5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间交谈，树立战胜疾病信心。O：12-12出院前,患者能使用手势沟通.

第29页P12.生活自理能力丧失——与偏瘫/体力不支、虚弱有关I：1、帮助病人完成自理活动，鼓励病人谋求帮助。

2、将病人经常使用物品放在易拿取地方，以方便病人随时取用。

3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即给予回复。

4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以促进病人自我照顾能力和信心，以适应回归家庭和社会需要，提升生存质量。

5、卧床期间帮助病人完成生活护理。O：12-12出院时,患者生活能力处于中度依赖.

第30页P13.有管道滑脱危险——与导管固定不稳/意识障碍/躁动有关

I：1、向患者及家属说明各管道主要性,并通知和指导保护导管办法,避免意外拉出导管。管道一旦滑脱,应及时报告医生,采取对应护理措施.2.患者躁动时,应合适约束肢体.3.胃管及尿袋长短应合适,妥善固定.翻身移动时,注意将固定带松开.

4.颈静脉置管敷贴,注意由下向针眼方向撕开.O：住院期间,患者无导管滑脱情况。

第31页14.P便秘——与食物中缺乏粗纤维/长期卧床有关I：1.增加病人食物中纤维素含量，如带皮新鲜水果和多种蔬菜.2.根据病情，每天鼻饲注入2023∽3000ml。3.每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。4.必要时,遵医嘱使用开塞露或灌肠.

O：11-18﹑22/12-05﹑08分别使用开塞露,解出大便。12-12患者大便正常,无柏油样便.第32页P15.疼痛——与拔除气管套管/深静脉置管有关I：

1、拔管时应精确、轻柔，以免给病人增加痛苦。

2、教会病人放松技巧，学会转移注意力,及时做好安抚.3、根据疼痛分值,必要时使用止痛药。O：12-05拔出气管套管,有轻度疼痛。12-12患者无疼痛症状。第33页P16.知识缺乏——缺乏本病及有关知识I：1.评定患者及家属缺乏哪方面知识,给予解释或指导.

2.做好入院宣传教育及疾病药品作用等有关知识指导(注意大便颜色,药品不良反应).3.饮食指导:流质饮食:高蛋白高热量高维生素易消化饮食3.患者血糖偏高,健康宣传教育饮食种类.

O：12-12患者家属理解有关知识，能复述主要注意事项，能积极配合护理及治疗。。第34页P17.潜在并发症:上消化道出血I：

1、密切监测血压和脉搏，观测血压动态变化，必要时统计出入水量。发觉出血或休克体现，及时通知医师，并配合急救。

2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，抚慰病人，使其消除担心心理，保持安静。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。精确及时执行医嘱，给予止血药品治疗，必要时输同型血。

4、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换洁净衣物，并帮助生活护理，关怀病人，满足病人基本生活需要。

5、监测大便性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发觉有没有潜血。观测病人有没有头晕、黑便、呕血等失血性休克体现。6、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多食物。O：11-10~11有消化道出血征象11-16症状好转,温凉流质饮食12-12无出血倾向.

第35页P18.潜在并发症:下肢深静脉血栓形成I

:1、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。2、为避免出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~15分钟。3、注意静脉输液管理：避免下肢静脉注射，偏瘫患者避免患侧输液，尽可能避免静脉注射对血管有刺激性药品，避免在同一静脉数次穿刺。

O：12-12无深静脉血栓形成.第36页P19.潜在并发症：脑疝——与颅内压增高有关I：1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并统计。

2、掌握脑疝前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发觉异常情况，及时通知医师处理。

3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格严禁。

4、发觉脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂，使用脱水剂要绝对确保迅速输入，以达成脱水、降颅压作用。

5、在急救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液，将头偏向一侧，避免呕吐物返流造成误吸。

6、呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要措施避免褥疮发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。O：住院期间,有没有脑疝发生第37页其他护理诊断舒适变化恐惧/抑郁自我形象紊乱吞咽障碍废用综合征对周围环境感知情况第38页健康教育a)

环境：发明一种安静整洁、空气清新环境，确保患者身心能得到充足涵养。

b)

饮食指导：鼻饲流质:低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒；c)

日常活动：患肢肢体进行康复锻炼,做力所能及自理生活.d)

心理指导

：保持安静心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力

。

e)

医疗护理措施配合：教会家属帮助病人进行瘫痪肢体康复，出院后坚持功能锻炼；提醒病人避免诱发原因，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查.第39页包括知识小链接动脉取栓术第40页急诊预脑卒中迅速识别-FAST迅速识别-及时发觉发病6h内可疑患者-接收120急救或卒中预警患者-通知卒中中心急诊值班医生第41页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗办法动脉取栓静脉溶栓第42页动脉取栓术通过介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），将堵塞血管栓子取出一种手术方式，从而达成血管再通治疗方式。第43页

栓子取出取出血栓第44页

DSA显示术前血管情况取栓成功后血管情况血管消失第45页术术后护理重点：点1、生命体征：术后严密观测患者生命体征、意识、瞳孔及四肢肌力情况，发觉异常及时报告。术前有肾功能异常还需检测24h尿量。2、患肢护理：术后取平卧位，患肢平放或稍低，制动24h，密切观测患肢血运，重点是皮肤温度、颜色，肢体疼痛及足背动脉搏动情况，避免再次栓塞。3、用药护理：术后应用抗凝药品，避免血栓再次形成。主要不良反应是出血。用药期间严密观测切口有没有出血或血肿，全身皮肤有没有出血点、口腔粘膜有没有瘀斑、大便颜色变化。4、术后卧床时间长，应保持大小便通畅，进