心脏疾病的生物化学标志物

第一节概述一.解剖和生理（一）心脏解剖

冠状动脉心肌纤维：粗丝细丝肌钙蛋白、肌红蛋白、CK、LDH（二）生理：收缩期舒张期心脏疾病的生物化学标志物第1页二.病理冠状动脉粥样硬化和狭窄动脉粥样硬化特点是受累动脉内膜有类脂质从容，复合糖类积聚，继而纤维组织增生和钙从容，并有动脉中层病变。心肌疾病心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。心力衰竭心功效不全心脏疾病的生物化学标志物第2页第二节冠心病危险原因学说一.概述（一）危险原因概念（二）危险原因认识和发展危险原因不等于病因危险原因不是诊疗指标同一疾病可能有各种危险原因心脏疾病的生物化学标志物第3页心脏疾病的生物化学标志物第4页第三节.急性心肌损伤生物化学标志物心脏疾病的生物化学标志物第5页一.历史演变天冬氨酸氨基转移酶（AST）和羟丁酸脱氢酶（HBDH）和上述两种酶作为一组测定项目，用于论断AMI。但从图能够看出总AST测定对论断AMI毫无优点，当AST升高时几乎无一例外都伴有CK/或LD升高，假如考虑到AST还大量存在于其它器官，如肝、肌肉内，其测定特异性显著低于CK。至于HBDH实际上并不存在此种酶，所测仍是LD活性，只在当以酮丁酸取代丙酮酸为底物测LD活性时，LD1比其它同工酶对酮丁酸有更大活性，所测结果更能反应出LD1活性。伴随有更加好方法，如电泳法、免疫法和化学抑制法测LD同工酶，已无必要再测定此酶以诊疗AMI。心脏疾病的生物化学标志物第6页二.传统心肌酶谱（一）AST氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是其中最主要两种。AMI正常或轻度升高显著升高，与CK和LD相比，无何优点＞1.0心肌炎正常或轻度升高急性期可轻度升高＞1.0心脏疾病的生物化学标志物第7页（二）LD及同工酶LD催化反应是无氧糖酵解最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不一样亚基（M，H）组成四聚体，形成5种结构不一样同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，所以电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。心脏疾病的生物化学标志物第8页LD及其同工酶惯用于肝脏疾病诊疗和判别诊疗，因为肝细胞中主要为LD1，在肝实质病变时常出现LD5＞LD4，但因为正常血清中LD5含量极少，不少病例就是出现同工酶异常LD5＞LD4时，总LD活性仍为正常，故LD同工酶检验阳性率远高于总LD，普通在胆道疾患或梗性黄疸早期未累及肝实质时，不出现LD5＞LD4，仍为LD4＞LD5。值得注意是，在骨骼肌疾病和损伤时，也会出现类似改变，临床上诊疗各型肌萎缩也常测定LD及LD同工酶，早期常为LD5升高，但在晚期LD1和LD2也升高。心脏疾病的生物化学标志物第9页临床检测急性心梗LD肌同工酶

应用标准限制LD应用胸痛发作24小时后测定LD同工酶LD出现较迟心脏疾病的生物化学标志物第10页（三）CK及同工酶1.CK概述以前临床常习惯将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPK），此名称不确切，当前国外已摒弃不用。此反应逆向反应速度约为正向反应速度6倍，与大多数激酶一样，Mg2+为它辅基，需双硫键维持酶分子结构。测定酶活性时必须加入巯基化合物，N-乙酰半胱氨酸（NAC）是当前最惯用激活剂。CK作用生成磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量直接起源，在3种肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不一样亚基（M和B）组成二聚体，这么正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢次序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。心脏疾病的生物化学标志物第11页2.CK测定方法CK-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本不一样试验室往往结果不一样。从测定原理来分，可分为测酶活性与酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学和免疫等各种伎俩将CK-MB和其它同工酶分开，然后依据酶催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升（U/L）或百分比汇报结果。测酶质量方法则是利用CK-MB抗原性，依据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为μg/L。二者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性方法结果不高，但用测质量方法能够增高。心脏疾病的生物化学标志物第12页80年代早期德国学者依据此结果认为AMI患者血中存在着灭活CK。但最近用改进方法测CK-MB，发觉两法差异不大。国内普遍使用测酶活性方法，当前较多使用电泳方法分离CK-MB。电泳法特点是准确可靠，当出现一些异常同工酶如巨CKⅠ、巨CKⅡ等，从电泳图谱上很轻易发觉，并可经过光密度计进行定量测定，不会将CK-BB和各种异常同工酶误认为是CK-MB而误诊。其主要缺点是灵敏度较差。心脏疾病的生物化学标志物第13页CK及其同工酶是当前世界上临床测定次数最多酶，80年代早期统计分别达一亿次和一千万次。这是因为CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常显著升高，如同时测定同工酶还有利于疾病判别诊疗。心脏疾病的生物化学标志物第14页此酶测定主要用于早期诊疗AMI和判断溶栓治疗疗效以及判断疾病预后，尤其在无Q波型AMI，此时心电图无Q波改变，常需其它检验来帮助临床医师诊疗和判别诊疗AMI。当前有些国外学者认为在诊疗AMI不需要同时作许多酶，只要单测CK一项即可。心脏疾病的生物化学标志物第15页CK测定优点快速、经济、有效浓度与梗塞面积有一定相关测定心肌再梗死用于判断再灌注心脏疾病的生物化学标志物第16页CK测定缺点特异性较差心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗早期诊疗。对心肌微小损伤不敏感心脏疾病的生物化学标志物第17页心肌肌钙蛋白（一）总肌钙蛋白1.肌钙蛋白是由CTnI、CTn·T和CTnC组成蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要功效参加调整肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤后，CTnI即开始排放，5-8h外周血开始增高，并可连续7-14天以上。临床上用于AMI诊疗是I和T两种。心脏疾病的生物化学标志物第18页2.肌钙蛋白作用机制A:示一肌节，以肌球蛋白为主粗丝和肌动蛋白为主细丝相对位置，在肌肉收缩时，在ATP提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节缩短。B:在无钙离子时，肌纤维松弛状态时，肌钙蛋白－原肌球蛋白－肌动蛋白相互作用模式。C:钙离子进入并和肌钙蛋白结合，造成肌钙蛋白复合物构象改变。心脏疾病的生物化学标志物第19页（二）.心肌肌钙蛋白T1.心肌肌钙蛋白T检测2.心肌肌钙蛋白T临床意义诊疗心肌损伤价值：TnT测定诊疗心肌梗塞灵敏度高，开始升高时间早，连续时间长，普通在发病3h内即可升高，连续时间为肌酸激酶4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达30％～56％。TnT是判断各种心肌保护办法有效指标。心脏疾病的生物化学标志物第20页心脏疾病的生物化学标志物第21页（三）.心肌肌钙蛋白I1.心肌肌钙蛋白I(cTn)特征心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊疗心肌损伤确实定标志物。在临床应用中发觉，这些cTnI检测试剂测定值之间存在着差异，不一样cTnI分析方法对同一份标本检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法参考范围、分析干扰、分析变异、诊疗窗口期以及诊疗和预后临界值等出现不一样程度差异，给临床应用和评价带来一定困扰。了解cTn尤其是cTnI系列化尤其和各种分析测定试剂特征，将有利于临床上正确使用这些方法检测和评价心肌缺血损伤。心脏疾病的生物化学标志物第22页2.cTnI临床意义急性心肌梗塞。诊疗或除外AMI，这种试验诊疗指标并可作为心肌损伤，心肌坏死主要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中高浓度可保持6天-2周，有较长诊疗时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果监测指标。心脏疾病的生物化学标志物第23页3.心肌肌钙蛋白评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功是否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有很好相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊疗效果差心脏疾病的生物化学标志物第24页四.肌红蛋白（一）.化学特征肌红蛋白是肌肉组织中特有一个蛋白质，呈红色。约占肌肉总量0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌组织肌细胞浆中。正常人血清参考范围2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI诊疗临界值。主要生理功效是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能生成系统。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不经过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。心脏疾病的生物化学标志物第25页（二）.临床应用Mb是AMI早期指标，敏感性较高，升高时间早。发病后1-2hMb浓度快速增加。早于CK-MB和肌钙蛋白。有急性症状病人，假如4h内Mb水平不升高，AMI可能性是极低。AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又快速上升，形成“多峰”现象，这种情况反应了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注一个指标。心脏疾病的生物化学标志物第26页五.在探索中肿瘤标志物（一）肌球蛋白轻链及重链（二）糖原磷酸化酶（三）脂肪酸结合蛋白心脏疾病的生物化学标志物第27页六.心脏疾病生物化学标志物

临床应用（一）.粥样斑块形成及冠状动脉血流降低1.应用危险原因评定冠心病2.hsCRP（二）.冠状动脉内血栓形成期1.P-选择素2.D-二聚体和血栓预示蛋白心脏疾病的生物化学标志物第28页（三）.心肌缺血标志物心脏疾病的生物