心内科病例讨论

患者潘某，男，70岁。于5年前突然出现黑朦，晕厥，每次2-3分钟，共4次，伴头晕、胸闷、气短、乏力等不适症状，无显著心前区疼痛、呼吸困难，无抽搐及肢体活动困难。2天后于我院住院治疗。患者有“高血压病”10余年，血压最高达“200/100mmHg”。平素无不良癖好。查体：血压105/65mmHg精神状态差，神志清楚，查体能合作。口唇粘膜紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。叩诊心浊音界向左轻度扩大，心率52次/分，心律不齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音。双下肢无水肿。未查及神经系统阳性体征。心电图：Ⅲ°AVB，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T段抬高。急检：血糖、离子正常。心内科病例讨论第1页造成患者晕厥病因？心内科病例讨论第2页1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.血液成份异常心内科病例讨论第3页见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、疼痛性晕厥等。心内科病例讨论第4页见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如室性心动过速、阵发性房颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先心病、心绞痛、急性心肌梗死、原发性肥厚性心肌病等，最严重为阿-斯综合征。心内科病例讨论第5页见于脑动脉硬化、TIA发作、脑卒中、偏头痛、中毒性脑病。心内科病例讨论第6页见于低血糖、严重电解质紊乱、重度贫血、通气过分综合征等。心内科病例讨论第7页分析患者晕厥病因：窦房结动脉多起源右冠状动脉近端，患者出现急性下壁心肌梗死，右冠状动脉急性闭塞，严重影响窦房结动脉血供，进而造成患者窦房结起搏功效障碍，出现高度房室传导阻滞，造成患者出现晕厥。心内科病例讨论第8页诊疗：冠心病、急性下壁心肌梗死、心律失常、Ⅲ°AVB、高血压病。治疗：因患者发病时间较长（大于24小时），未能行静脉溶栓及急诊介入治疗；给予扩冠、抗血小板聚集、抗凝、平稳血压、提升心室率、改进心肌供血及能量代谢、调脂等治疗，患者病情逐步平稳，未再有晕厥、黑朦发作，血压、心率恢复正常，10天后出院。心内科病例讨论第9页心内科病例讨论第10页心内科病例讨论第11页左冠状动脉前降支近段及中段狭窄心内科病例讨论第12页心内科病例讨论第13页急性心肌梗死发病过程中可不出现显著胸痛症状，以高龄及糖尿病患者多见。心内科病例讨论第14页心内科病例讨论第15页心内科病例讨论第16页心内科病例讨论第17页造成患者胸痛病因；是否为急性再发性心肌梗死？心内科病例讨论第18页胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔疾病其它心内科病例讨论第19页带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、皮下蜂窝织炎等。心内科病例讨论第20页冠心病（心绞痛，心肌梗死）、心肌病、心脏瓣膜病、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、心脏神经官能症等。心内科病例讨论第21页胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管肺癌、肺感染。心内科病例讨论第22页纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤。心内科病例讨论第23页食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死。心内科病例讨论第24页支持AMI证据：连续性胸痛，有冠心病，心肌梗死病史。不支持AMI证据：心电图无特异性改变；查血肌红蛋白（阴性）。心内科病例讨论第25页结合患者疼痛性质、部位及高血压病史，考虑为主动脉夹层撕裂。给予镇痛、镇静、降压、降心室率等治疗，患者症状缓解。患者病情平稳后查主动脉核磁共振成像为严重主动脉夹层（DeBakeyⅠ型），同时出现右侧肾萎缩。因病情已趋于稳定，病变复杂，未深入治疗，患者长久口服降压、降脂、抗血小板聚集药品。心内科病例讨论第26页心内科病例讨论第27页心内科病例讨论第28页心内科病例讨论第29页心内科病例讨论第30页心内科病例讨论第31页急性心肌梗死诊疗依据要充分。主动脉夹层多以胸痛为主要表现，临床上易误诊为急性心肌梗死、肺栓塞等疾病。主动脉夹层禁抗凝、溶栓治疗。Ⅰ型主动脉夹层可并发下壁心肌梗死，对AMI溶栓时慎重。心内科病例讨论第32页患者1年前突然出现大量呕血、黑便，并出现休克症状。查体：血压90/55mmHg急性病容，贫血外貌，神志清楚，查体尚能合作。口唇苍白，腹平软，上腹部剑突下压痛（+），无反跳痛及肌担心，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。心内科病例讨论第33页胃镜：十二指肠球部溃疡出血。治疗：止血、抑酸、灭HP、补液、营养支持等，患者病情缓解。心内科病例讨论第34页患者出现上消化道出血与长久应用阿司匹林相关，上消化道出血治愈后是否该继续应用阿司匹林。心内科病例讨论第35页可考虑应用对消化道影响较小等抗血小板制剂，如氯吡格雷（波利维、泰嘉）。小剂量应用阿司匹林，可同时应用胃粘膜保护剂。应用抗血小板聚集药品对该患者利大于弊。心内科病例讨论第36页患者近期出现严重血压波动，无显著诱因地出现发作性头晕、胸闷、气短、心悸等不适症状，每次20分钟-1小时不等，天天3-5次，曾于上述不适症状发作时测血压升高，多在“165-190/80-110mmHg”间波动，口服各种降压药品，无显著疗效，无心前区疼痛，伴焦虑、失眠等症状，再次住我院治疗。心内科病例讨论第37页该患者血压难以控制原因。心内科病例讨论第38页分析：为主动脉夹层造成了肾动脉狭窄，进而肾脏逐步出现萎缩，另外肾脏缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留形成，出现肾性高血压，加重患者高血压病情，使患者血压波动较大，不易控制。心内科病例讨论第39页治疗：在原有降压药品（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管担心素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂）基