心力衰竭治疗的现代观点专家讲座

心力衰竭治疗当代观点

心力衰竭治疗的现代观点第1页心力衰竭——心脏病最终大战场EBraunwaldACC心力衰竭正在成为21世纪最主要心血管病症心力衰竭治疗的现代观点第2页流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。伴随年纪增高，心衰患病率显著上升，是老年人死亡主要原因之一心力衰竭治疗的现代观点第3页流行病学调查部分地域心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因：冠心病高血压病风湿性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%45.6%，12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方地域分布，正是与冠心病和高血压地域分布相一致心力衰竭治疗的现代观点第4页流行病学调查

在美国,高血压是心力衰竭主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在发生心力衰竭之前有高血压357例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：1.37年女性：2.50年；5年生存率：男性：24%女性：31%主动控制高血压可使：高血压心力衰竭发生率降低55%死亡率亦降低心力衰竭治疗的现代观点第5页心力衰竭定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一个复杂临床综合征：心脏结构和功效异常损害了心室充盈和泵血功效，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者工作能力和生活质量心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐步发生发展过程。美国费明翰资料CHF1年和5年生存率男性为74%和36%，女性为86%和57%，说明预后严重心力衰竭治疗的现代观点第6页病因1、心肌本身疾病：①弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等②心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1缺乏、肺心病等2、心室负荷过重：①压力负荷过重：左心室压力负荷过重包含高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包含慢阻肺、肺栓塞等②容量负荷过重：左心室容量负荷过重包含主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包含肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等心力衰竭治疗的现代观点第7页病因3、心室舒张充盈受限：①心包疾患②二尖瓣狭窄③肥厚型心肌病我国流行病学资料显示心衰第一病因是冠心病，占55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病心力衰竭治疗的现代观点第8页对心衰发生发展机制认识心衰治疗概念根本性转变心力衰竭治疗的现代观点第9页分期NYHA心功效分级：I级：日常活动无心力衰竭症状。

Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者LVEF与心功效分级症状并非完全一致。美国ＡＣＣ/ＡＨＡ心衰治疗指南将心衰分为四期A期：有进展为心力衰竭危险，不过心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。包含:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史Ｂ期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病Ｃ期：含有心脏结构性病变且先前或同时含有心力衰竭症状，呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低心力衰竭治疗的现代观点第10页心衰发生发展机制50年代~80年代：初始心肌损伤以后所引发血液动力学应力促发了对循环不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长久预后、死亡率无关90年代～至今初始心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统长久、慢性激活促进心肌重塑，引发心室结构、功效改变造成心室射血/充盈功效低下心力衰竭治疗的现代观点第11页心肌重塑特征

病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示

心肌细胞凋亡与坏死

ECM过分沉积或降解增加临床表现为：

心肌肌重、心室容量增加心室形状改变（横径增加呈球状）心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点第12页心肌细胞肥大

压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚→向心性心室肥厚

容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长→心室扩张心肌重塑心力衰竭治疗的现代观点第13页50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典“心衰常规治疗”

50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改进水肿

60～70年代血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰正反馈机制→CO↑降低前负荷→减轻肺淤血

70～80年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第14页大量有对照、随机双盲临床试验结果却表明:正性肌力药和单纯血管扩张剂虽有短期血液动力学效应，长久治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加

(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin)□

提醒：血液动力学效应和降低病死率效应不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第15页

血管担心素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等

治疗早期：对血流动力学改变不显著，甚至恶化；

长久应用：却能逆转心肌重塑；改进心肌生物学功效；左室射血分数增加；临床情况改进；提升生活质量；成功地降低心衰死亡率和病残率

地高辛含有独立于正性肌力作用以外神经内分泌作用，亦是唯一不增加心衰死亡率正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第16页

90年代～----修复衰竭心肌生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统激活和心肌重塑之间恶性循环——治疗关键

心衰治疗概念根本性转变：从短期、血液动力学/药理学办法转变为长久、修复性策略、目标是有利地改变衰竭心脏生物学性质心衰治疗决议演变心力衰竭治疗的现代观点第17页应不但仅是改进症状、提升生活质量更主要是针对心肌重塑机制延缓解逆转心肌重塑发展从而降低心衰死亡率和病残率心衰治疗目标心力衰竭治疗的现代观点第18页预防性治疗针对A、B期病人，还未出现心衰症状。首先要主动处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。当前使用血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）有卡托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，预防甚至逆转心肌重建另外也能够选择ARB类药

受体阻滞剂适合用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者心力衰竭治疗的现代观点第19页1.利尿剂2.ACE抑制剂3.

受体阻滞剂地高辛1~

3联合应用，或1~

4联合应用已列为标准治疗或常规治疗药品心力衰竭治疗的现代观点第20页利尿剂：有液体滁留全部心衰患者ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征

受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗药品心力衰竭治疗的现代观点第21页全部心衰患者(包含NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期连续应用。依据临床试验结果，提议应用较大剂量。ACE抑制剂：心力衰竭治疗的现代观点第22页

病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药NYHAIV级心衰患者近期心肌梗死患者EF值下降NYHAI级心衰患者

受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点第23页ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可预防1例死亡ACE抑制剂合并

阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可预防1例死亡ACE抑制剂/

受体阻滞剂心力衰竭治疗的现代观点第24页全部有症状心衰患者，当前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、

阻滞剂适用。利尿剂是标准治疗中必不可少组成部分目标是控制心衰患者液体潴留，以确保血管担心素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂疗效和降低它们不良反应。NYHA心功效Ⅰ级患者并无液体潴留，普通不需应用利尿剂。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂心力衰竭治疗的现代观点第25页单纯血管扩张剂因为激活神经内分泌而使：

心衰恶化增加病死率已被排除在慢性心衰、长久、常规治疗之外血管扩张剂心力衰竭治疗的现代观点第26页洋地黄制剂洋地黄经过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏Na+/K+－ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、降低肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药品，而主要是经过降低神经内分泌系统活性起到治疗作用。洋地黄在心力衰竭应用关键点地高辛应用目标在于改进收缩性心力衰竭患者临床情况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β－受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率心房颤动患者，尽管β－受体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。

心力衰竭治疗的现代观点第27页洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功效减退、严重心肌病变、甲状腺功效低下和老年病人等临床表现：①胃肠道症状②神经系统症状③心脏表现治疗：①马上停用洋地黄②补充钾镁③心律失常处理快、迟缓型心律失常心力衰竭治疗的现代观点第28页其它药品(选取于一些病人)醛固酮受体拮抗剂AII受体拮抗剂其它药品心力衰竭治疗的现代观点第29页临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)可降低重度心衰患者死亡率对进行性心衰患者可考虑应用醛固酮受体拮抗剂心力衰竭治疗的现代观点第30页ARB在心衰应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂病人ARB和ACE抑制剂相同，亦能引发低血压、高血钾及恶化肾功效心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，能够ARB(Val-Heft试验)和ACE抑制剂适用心力衰竭治疗的现代观点第31页未证实有效、不推荐应用药品

间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药营养药、激素治疗心力衰竭治疗的现代观点第32页cAMP正性肌力药静脉应用因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品毒性，不主张慢性心衰患者长久、间歇静脉滴注这类正性肌力药（OPTIME-CHF）对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5天推荐剂量： 多巴酚丁胺：2~5mg•kg-1•min-1； 米力农：50mg/kg负荷量，继以0.375~0.75mg•kg-1•min-1心力衰竭治疗的现代观点第33页应尽可能防止应用药品大多数钙拮抗剂大多数抗心律失常药非类固醇抗炎药心力衰竭治疗的现代观点第34页钙拮抗剂在心衰治疗中作用因为缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效证据，该类药品不宜用于心衰治疗考虑用药安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数心衰病人应防止使用钙拮抗剂。氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长久用药安全性，对心衰生存率无不利影响心力衰竭治疗的现代观点第35页对慢性心衰患者，并无应用指征有汇报在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法心力衰竭治疗的现代观点第36页长久卧床去适应状态对心衰患者不利应勉励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提升运动耐量和生活质量前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ1999）有认为运动训练可作为一个新治疗方法运动心力衰竭治疗的现代观点第37页心力衰竭治疗提议概要不一样心功效分级心力衰竭患者治疗NYHA心功效Ⅰ级：控制危险原因；ACE抑制剂。NYHA心功效Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功效Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功效Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，慎重应用β－受体阻滞剂。心力衰竭治疗的现代观点第38页确定慢性收缩性心力衰竭诊疗(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)

-阻滞剂(主要为NYHAII、III级)(滴定至病情控制后长久维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭治疗的现代观点第39页地高辛+利尿剂12%ACEI8~9%ACEI+

受体阻滞剂6~7%心衰年死亡率心力衰竭治疗的现代观点第40页已被以神经内分泌拮抗剂为主新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂、

受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛传统心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管心力衰竭治疗的现代观点第41页ACE抑制剂加或不加利尿剂病情稳定NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用

阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛新标准治疗或常规治疗心力衰竭治疗的现代观点第42页慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价

存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；

含有左心衰或全心衰临床表现；

HF客观依据床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆心钠素水平增高；

判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；

心力衰竭治疗的现代观点第43页治疗

血管扩张剂连续泵入（依据血压逐步调整用药剂量）静脉连续应用硝普钠为首选。

同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；

肾功效正常者：西地兰0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

肾功效异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿静脉或口服同时服用相同剂量安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。

心力衰竭治疗的现代观点第44页治疗

临床症状改进,水钠潴留消退时,逐步停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐步增加用药剂量

心功效改进至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。心力衰竭治疗的现代观点第45页慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外也可表