aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习

aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第1页患者因“咳嗽、咳痰半月，气喘1周”入院。既往史：有长久吸烟史；曾因外伤致左侧前臂骨折，于我院行开放复位内固定术；否定药品过敏史。入院查体：T：37.6℃；P：84次/分；R：26次/分；BP：120/70mmHg，SPO293%。急性病容，查体合作，正力型，自动体位。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，呼吸运动两侧对称、减弱，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率84次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，剑突下压痛显著，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无杵状指（趾）。双下肢无水肿。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第2页入院前7月15号我院门诊胸片：双下肺炎。入院后辅助检验结果：血常规：WBC10.1×10~9/L,RBC3.9×10~12/L,HGB129g/l,HCT0.40L/L，PLT82×10~9/L，L8.8%，M3.6%，N86.9%，EOS%0.6%，BAS%0.1%；肝功效：TBIL25.9umol/L,DBIL7.1umol/L,TP58.2g/L,ALB30.3g/L，余值正常；心肌酶：LDH416U/L,CK36.6U/L，HBDH351U/L；肾功效基础正常；电解质：钾3.1mmol/L，余值正常；CRP49.2mg/L；肺炎支原体抗体、结核分枝杆菌抗体阴性；血沉46mm/h；凝血功效、D-二聚体基础正常；动脉血气分析：PH7.454，O2Sat69%,HCO320.6mmol/L,BE-3mmol/L,TCO221mmol/L,PO233mmHg,PCO229.3mmhg。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第3页入院后给予抗感染（头孢他啶、左氧氟沙星）、平喘、止咳、祛痰及对症支持治疗。患者入院后当晚出现发烧，最高体温38.5℃，行对症治疗后热退，第二天早晨出现高热、呼吸困难、胸闷不适，鼻导管吸氧状态下血氧饱和度连续下降，69%左右。第二天下午复查动脉血气分析：PH7.35，HCO317.6mmol/L，BE-8mmol/L，PO267mmHg，PCO231.9mmHg，氧和指数为163.4。降钙素原1.02ng/ml，提醒中度全身性感染。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第4页7月23日急查胸部CTaids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第5页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第6页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第7页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第8页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第9页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第10页患者病情进展快，症状重，考虑诊疗:1.重症肺炎2.急性呼吸窘迫综合症。给予无创呼吸机辅助通气、加强抗感染（亚胺培南西斯他汀）、抗病毒（阿昔洛韦、奥司他韦）、甲强龙（80mgivdripq12h）抗炎等对症支持治疗后患者呼吸困难症状逐日好转。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第11页7月28日复查胸部CT：1.考虑双肺感染，双肺上叶病变较-07-23CT扫描吸收，余大致与前片相仿。2.双侧胸膜稍增厚。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第12页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第13页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第14页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第15页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第16页患者呼吸困难症状好转，偶有咳嗽，基础无咳痰。查体：体温/血压正常，表情自如，鼻导管吸氧SPO2维持于91%左右。口唇无显著紫绀，双肺部呼吸音仍粗糙，无干湿性啰音。心（-），腹部（-），双下肢无水肿。7月28日检验科汇报查HIV抗体阳性，7月30日送宜昌市疾控中心复查后确诊。7月31日将病人转宜昌市三医院治疗。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第17页AIDS定义艾滋病医学名称叫：

取得性免疫缺点综合症。（简称为AIDS）人类免疫缺点病毒，英文缩写为HIV。

直径约为100-140nm。艾滋病病毒进入人体后，主要破坏人体免疫细胞（CD4淋巴细胞），使人体抵抗疾病能力下降，各种条件性感染和继发性恶性肿瘤发生增加。而且，病毒变异很快，使研制预防性疫苗非常困难。人体感染艾滋病后需经过0.5～，平均7～时间才能发展到艾滋病期。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第18页三种路径：性血母婴四种体液：精液阴道分泌液血液乳汁aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第19页临床表现最早可出现带状疱疹和口腔真菌感染，表明开始进入艾滋病发病期伴随疾病进展，患者会出现各种各样表现，如连续不明原因发烧、不明原因腹泻、体重进行性下降、重复发生肺部感染、消化道症状、重复发生皮疹，甚至到晚期出现神志不清、四肢运动障碍等。

当艾滋病病毒感染者发展为艾滋病病人后，如不经治疗，普通会在六个月至两年内死亡。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第20页常见机会性感染：呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

对HIV感染者来说，机会性感染会刺激机体免疫反应，加紧HIV复制甚至促进向艾滋病发展进程。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第21页肺孢子菌肺炎诊疗和治疗夷陵医院呼吸内科吴晗aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第22页概述肺孢子菌是一个能够造成机会性感染真菌，可造成免疫功效抑制患者发生肺孢子菌肺炎(PCP)。在美国，1/2AIDS患者是因PCP就医而被确诊，PCP被认为是艾滋病标志性疾病。PCP也可发生于非HIV感染免疫功效抑制患者，包含恶性肿瘤、器官移植、结缔组织病和恶性血液系统疾病。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第23页临床表现呼吸困难、干咳和发烧是PCP经典表现可伴有呼吸急促､鼻翼扇动和紫绀等,症状进行性加重,单纯吸氧不能缓解,未经治疗患者病死率几乎为100%.体征较少,听诊多无异常.aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第24页PCP诊疗PCP诊疗金标准是在痰、BAlF或肺组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体，但因为PCP感染者常表现为干咳，病人极少产生痰液,因而难以收到足够痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液阳性率，检出率仅为5%～6%｡支气管镜肺泡灌洗是一个较受欢迎诊疗方法，其敏感度为89％～98％，但因其为有创性检验，个别患者不能耐受，故临床应用受到一定限制。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第25页六胺银染色法:主要用组织切片，痰液或BAL（支气管肺泡灌洗）涂片。为检验包囊最好方法,包囊壁染成棕色或褐色,圆形或椭圆形。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第26页应用PCR技术测定肺孢子菌DNA，因DNA相对稳定，在病原菌死产后依然连续存在一段时问，故以PCR法测定其DNA水平不能够提供病原菌是否含有活性或感染性信息。Hatris等曾比较PCR方法及各种染色对PCP诊疗价值，结果提醒，PCR方法诊疗PCP性价比最高，且降低了支气管镜检验等侵人性操作、、所以，应用PCR方法对痰液或诱导痰进行检测可提升PCP诊疗率。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第27页1，3一B-D-葡聚糖可辅助诊疗PCP，并可动态监测治疗过程中改变，观察PCP患者疗效，甚至可依据其水平区分肺孢子菌定植或者感染。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第28页PCP影像学表现PCP影像学表现形式多样，改变快。主要包括肺泡和肺间质改变。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第29页经典表现为早期肺门周围网状或斑点状阴影，随即肺泡内大量渗出形成两肺弥漫性间质性或实质性均匀阴影，呈磨玻璃样改变，由肺门向外扩展。少数病例合并大叶实变、肺不张、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大。非经典表现可呈肿块样病灶、多发结节灶、肺气囊、气胸等。约10％一38％PcP患者出现肺气囊，囊肿破裂可引发气胸或纵隔皮下气肿。一旦磨玻璃区域内出现肺气囊或气胸则强烈提醒PCP。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第30页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第31页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第32页aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第33页判别诊疗均匀性实变除了诊疗PCP外还应考虑细菌性肺炎（如链球菌、嗜血杆菌、葡萄球菌等）一些少见感染（如军团菌、诺卡氏菌）不足实变可能继发于卡波氏肉瘤KSaids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第34页治疗抗PC治疗控制肺部炎症反应支持治疗重建免疫功效aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第35页抗PC治疗aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第36页磺胺

诊疗卡肺患者首选TMP-sMz。其作用机制为抑制二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸合成。治疗AIDs并发PcP有效率为80％～95％，治疗非AIDS患者合并PCP有效率为60％～80％。疗程2l天。使用过程中宜加用碳酸氢钠。

劣势点：副作用常见，且对磺胺类过敏患者不能应用。

副作用有：胃肠道反应、肝肾功效损害、贫血及骨髓抑制。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第37页多年来有报道使用卡泊芬净治疗PcP，该药属棘球白素类抗真菌剂，能抑制PJ包囊主要成份B—l、3一葡聚糖生物合成，首剂70mg迟缓静脉滴注，次日50mg，治疗4周。临床上应用卡泊芬净治疗肺孢子菌肺炎经验尚少，且疗效不一致．卡泊芬净aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第38页磺胺类是治疗肺孢子菌肺炎主要药品，其主要作用于滋养体．而卡泊芬净主要作用于包囊，对滋养体作用相对较弱。SMZ-TMP作用机制不一样，二者适用含有协同作用，所以，HIV感染患者发生PCP时，可在SMZ-TMP标准治疗基础上加用卡泊芬净，尤其是脏器功效不全且不能耐受SMZ-TMP、克林霉素等抗肺孢子菌药品患者，更适合选择安全性高(1，3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂。张进川等用卡泊芬净治疗肺孢子菌肺炎取得疗效。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第39页控制抗炎糖皮质激素激素能抑制PcP炎症反应和减轻由此造成肺损伤，降低中、重症PcP呼吸衰竭发生率和病死率。对于急性重症患者，假如Pa02<70mmHg或PA-a02>35mmHg或BAL回收液中性粒细胞>10％时均应使用激素。TMP-SMZ给药前15～30分钟给予泼尼松40mg，天天2次，治疗5天；随即40mg，天天1次，再治疗5天；然后20mg，天天1次，治疗11天，总共21天。可改进患者临床症状，降低病死率及其它机会性感染。aids并发肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎复习第40页