儿科医学-水肿的诊疗

水肿概述定义：体内水夜潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。现代医学包括：急性肾小球肾炎、肾病综合征。好发2—7岁。阴水和阳水的鉴别要点鉴别要点阳水阴水起病情况相对急，常伴外感症状相对缓浮肿性质按之随手而起久不复原浮肿部位腰以上多见腰以下多见浮肿部位皮肤颜色皮色光亮皮色苍白浮肿起始部位眼睑―向下发展足或小腿－向上发展预后可发展至阴水病程反复缠绵病因病机中医经典温习《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚而气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。《金匮要略·水气病脉证并治》“血不利则为水。”中医病因病机病因中医病因：外因：外感、水湿、湿热内因：肺脾肾三脏功能虚损封藏失职，精微外泄，水液停聚中医病机肺脾肾外因肺失宣肃脾失运化肾失气化肺脾肾虚损、水湿内停湿浊外感瘀血湿热水肿加重

病因病机概括

外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是本病发生发展的病理环节，与肺脾肾虚之间互为因果。本病以正虚为本，邪实为标，属本虚标实、虚实夹杂之证。急性肾小球肾炎急性起病，以水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压为特点的肾小球疾病。其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎，是小儿泌尿系统的免疫反应性疾病。

狭义：链球菌感染引起，急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)广义：细菌、病毒、支原体等现代医学对本病发病机理的认识典型的病理改变：电子致密物在上皮下驼峰样沉积发病机理A组β溶血性链球菌上呼吸道感染

1－2周皮肤感染2－3周可溶性免疫复合物激活补体免疫反应沉积于上皮细胞侧肾毛细血管通透增加，基底膜断裂肾基底膜损伤、增厚、滤过受阻血尿肾滤过率下降水钠储留于血浮肿少尿高血压高血压脑病（邪陷厥阴）急性肾功能衰竭（水毒内闭）严重循环充血（水凌心肺）临床表现并发症病史：２周前呼吸道感染或皮肤感染史主症：浮肿、少尿、血尿、高血压实验室检查：尿常规：红细胞、潜血、蛋白。链球菌感染后肾炎：C3下降、抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性，或抗脱氧核糖核酸酶B、抗透明质酸酶阳性。非链球菌感染后肾炎：

C3、ASO可正常。诊断并发症高血压脑病：血压剧增，头痛，呕吐，视物模糊，烦躁，神昏，抽搐。严重循环充血：气促、咳喘、胸闷、发绀，不能平卧，类似心衰等表现。急性肾功能衰竭：少尿，无尿，呕吐，出现尿素氮（BUN）、肌酐(Cr)持续升高。

非典型病例：（1）无症状性急性肾炎（2）肾外症状性肾炎（3）以肾病综合症为表现的急性肾炎肾病综合症病因：

不明，可能与以下因素有关：

◆遗传背景

◆辅助T细胞与抑制T细胞的比值下降；IL-2、6、8因子及血管通透因子增高；过敏性体质基本知识滤过屏障：约300nm厚度，由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和上皮细胞构成。该屏障有严格的选择性，只有小分子能通过。滤过屏障发生障碍，血浆白蛋白大量漏出。蛋白尿电荷屏障：肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和上皮细胞表面均覆盖一层粘蛋白。正常体液环境下，携带负电荷，有效的阻止了同样携带负电荷的蛋白质分子通过。肾病综合征患儿，电荷屏障的作用减弱，导致蛋白尿的产生。肾小球电荷屏障（正常）肾小球电荷屏障（异常）发病机理电荷屏障障碍肾小球滤过、低蛋白血症遗传、免疫因素高脂血症大量蛋白尿浮肿诊断：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，尿量减少。诊断依据：

尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO（3+~4+），可有RBC、WBC等。

尿蛋白定量：大于50mg/Kg/d，或定性

﹥+++白蛋白：小于30g/L，血浆总蛋白量下降，白蛋白与球蛋白比例倒置。

血清胆固醇：升高，常大于5.72mmol/L。

诊断要点：

“三高一低”

一、水肿二、大量蛋白尿三、低蛋白血症四、高脂血症浮肿浮肿蛋白尿肾炎型肾病综合症：具有肾炎特点的肾病综合症。血尿：2周3次，尿红细胞大于10个/HP高血压：学龄儿童130/90mmHg，学龄儿童120/80mmHg（排除激素影响）氮质血症：BUN大于10.7mmol/L。（排除血容量不足）血补体C3下降：反复降低。并发症感染：免疫球蛋白漏出――血免疫球蛋白低反复感染。血栓：抗凝血因子漏出――血抗凝血因子低，肾动静脉、股动静脉栓塞低血容量休克：浮肿，组织间液增多，血容量下降急性肾衰竭：BUN、肌酐迅速升高。病理类型微小病变型（预后好）系膜增生型局灶节段型膜型膜增殖（预后最差）鉴别要点急性肾小球肾炎肾病综合征浮肿性质非凹陷性凹陷性浮肿部位多从眼睑开始眼睑、下肢开始浮肿程度多数较轻多数较重伴随症状血尿、高血压单纯性肾病无两症状实验室检查ASO高，C3下降低蛋白、高脂血症辨证治疗辨证要点*问病史*审外邪性质*察水肿特征*询查小便情况*注意呼吸、神态、脉象变化以辨变证辨证要点辨阴阳虚实实证、阳证：虚中夹实、阴证辨别常、变证

：常证：浮肿、尿少，精神食欲尚可变证：兼见胸满、咳喘、心悸、或见神昏抽搐、抽风惊厥，甚则尿闭、恶心呕吐、口中秽气，衄血治疗原则

----通利水道阳水：邪实为主，祛邪为旨。发汗利水为主。宣肺利水，清热凉血，解毒利湿阴水：

1.正虚邪恋，扶正兼祛邪为要。忌过早滋补。健脾宣肺，温阳利水，培元扶正2.重视血瘀表现：本证病程长，关键为本虚。久病必伤络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，故治当有所兼顾，活血化瘀贯彻本病治疗始终。3.辨邪实：邪实主要指外感、湿热、水湿、湿浊、瘀血。邪实症重者当以治标为先。证治分类风水相搏急性期——常证（风水相博）

疏风宣肺利水消肿麻黄连翘赤小豆汤合五苓散证候特点：主症＋风寒（热）表症＋相应舌脉象体会：病程早期，风热者，则疏风清热，利水消肿——银翘散合五苓散；血压高者，慎用麻黄。

急性期——常证（湿热内侵）湿热内侵清热利湿凉血止血五味消毒饮合小蓟饮子证候特点：疮毒病史+主证+湿热困阻的舌质脉象

体会：见于有皮肤疮毒史，或病程中后期；热毒重者，则清热解毒，利湿消肿——五味消毒饮加减；湿热并重者，则清热除湿，利水消肿——三仁汤加减、甘露消毒丹加减。血瘀

活血化瘀

桃红四物汤加减

水湿补气健脾逐水消肿

防己黄芪汤合己椒苈黄丸标实证（血瘀、水湿浊）分型施治：肺脾气虚

（1）本虚证健脾益气利水渗湿

参苓白术散合玉屏风散脾肾阳虚

肝肾阴虚

温肾健脾化气利水

真武汤滋阴补肾平肝潜阳

知柏地黄丸丸合二至丸加减法浮肿重：腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿；腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿湿热症重：减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿加减法腹胀：加大腹皮、川朴花助理气渗湿血尿明显：加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血气虚夹湿：去北芪，加五爪龙助化湿益气经验方（1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本病各型。（2）熟附子20克、白僵蚕60克、碾成细末，装瓶备用。每次0.5—2g，每天三次，温开水送服。辨证施食本证以虚证为主，故饮食不宜饮用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早期水肿明显，故不宜食用过咸，以免伤及肾气。宜食营养价值高、易消化、结构合理、全面的饮食。辨证施食1.北芪炖兔肉：健脾滋肾消肿，适用于各型。2.鲤鱼一条、赤小豆500克，煮熟食用，健脾利湿，用于脾虚湿困型。3.猴头茹煲猪肚：益气健脾养胃，用于本病脾虚湿困型。4.淮山炖水鱼：健脾养血凉血，用于肝肾阴虚型。

5.冬虫草炖瘦肉：补肾固本。用于脾肾阳虚型。肾病综合症一般治疗：西医治疗：休息：水肿期卧床休息，血沉恢复可正常上学。饮食：适量蛋白质（1.5～2g/Kg.d）、低盐或无盐抗感染：青霉素、头孢三代、红霉素类丙种球蛋白

利尿：轻微：HCT及安体舒通中度：低分子右旋糖苷+速尿重度：白蛋白、血浆抗凝：丹参针、川芎嗪双嘧达莫降压：硝苯地平、卡托普利激素治疗（强的松）：中、长程疗法：6～9月诱导期（足量激素期）：1.5-2ｍｇ/Kｇ.ｄ，分2～3次，不超过60ｍｇ。减量期：4周，尿蛋白转阴2周，改为隔日顿服。后每2～４周减量2.5～5ｍｇ。减少至0.5～1ｍｇ/Kｇ隔日时维持1个月，后每2～４周减量2.5～5ｍｇ，直至减停。前提：激素减量过程中尿蛋白无复发。

*患儿，男，3岁，14Kｇ1.1日开始服用强的松。12.5ｍgbid口服,，1.8日尿蛋白专阴。*1.29日激素改为25ｍｇ隔日晨起顿服（单日服用激素、双日不服用）*2.26日激素减少2.5ｍｇ，改为22.5ｍｇ隔日顿服*3.12日激素减少2.5ｍｇ，改为20ｍｇ隔日顿服*3.26日激素减少2.5ｍｇ，4.9激素减少2.5ｍｇ*4.23日激素减少2.5ｍｇ,维持4周*以后继续减量，直到7.5ｍｇ隔日，维持4周，再以每2-4周减少2.5ｍｇ,减停。

激素的副作用

蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良糖代谢紊乱：糖尿病脂肪代谢障碍：柯兴氏征高血压钙吸收不良致骨质疏松胃肠道溃疡，甚穿孔神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫降低机体免疫功能对抗生长激素升高白血球、血小板抑制肾上腺皮质

免疫抑制剂治疗（细胞毒药物）：环磷酰胺雷公藤多甙、火把花根

MMF环孢AFK506

脱发胃肠反应肝功能损害白细胞减少出血性膀胱炎免疫抑制性腺损害免疫抑制剂的毒副作用雷公藤的临床应用：雷公藤根部的提取物1ｍｇ/Kｇ，每日最大30ｍｇ，分三次服用疗程3个月，必要时可延长。副作用：皮肤色素沉着、白细胞减少、胃肠损害、肝肾功能受损、性腺损害（女性影响大）中毒急救措施，除催吐洗胃、灌肠、导泻外，可服鲜萝卜汁4两或炖服莱菔子8两，也可用鲜韭菜汁或浓茶、羊血等以解毒。中毒表现均为腹痛、呕吐、腹泻、嚎叫挣扎，但不发热。死亡大都在24小时内，最多不超过4天。

临证心得临证心得：1、正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗效果及疾病预后的判断，意义重大。频繁复发、激素耐药及依赖病例应进行肾穿刺活检术。2、高度重视治疗过程中的任何一次感染，中药按急则治其标，急投祛邪之剂，切忌续投滋补温补之药，否则闭门留邪，贻害无穷。3、活血祛瘀治法，适用于本证任何阶段。3.中西医结合是本病的最佳治疗方案缩短尿蛋白转阴时间减少复发次数减少西药副作用提高难治性肾综的缓解率降低激素依赖性或耐药性中药尚能提高机体抗病能力，减少在治疗过程中各种感染（1）激素治疗初期：脾肾气虚为主，兼水湿，湿热和风邪，以西医抗感染及激素治疗为主，中医治疗为辅。（2）足量激素应用期：出现阴虚火旺的表现，如面红，心烦易怒，手足心热，

以滋阴降火辅助治疗。（3）激素减量和维持治疗期：出现阳虚和气阴两虚的表现，应健脾益气补肾。（4）停用激素期:益气健脾补肾温阳。（5）使用其他免疫抑制剂引起气血亏虚者：补益气血法。急性肾小球肾炎一般治疗：饮食、生活起居（早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。）对症处理：抗感染、利尿、降血压、抗凝并发症治疗：循环充血、高血压脑病、肾功能衰竭

西医治疗抗感染：青霉素５～20万U/Kｇ.ｄ静脉滴注2周，以消除残余病灶。过敏者使用红霉素。利尿：速尿1～２ｍｇ/Kｇ.ｄ静推或口服HCT、安体舒通。降血压：硝苯地平0.3ｍｇ/Kｇ每次，每日2～3次；卡托普利。西医治疗临证经验中医中药治疗本病有巨大的优势1、对血尿的认识：尿的颜色与其PH值有关：酸性为烟灰色、浓茶色；碱性为洗肉水样色或鲜红色。首先判断是否真的为肾小球来源的血尿。中医辨证治疗：（1）清热解毒凉血放首位：水牛角、生地、丹皮、石苇、白茅根、小蓟、蛇舌草等。（2）后期以益气养阴为主：沙参、石斛、女贞子、旱莲草等。（3）活血化瘀贯穿其中：活血以利水，活血以凉血止血。2、治水三法