晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件

晕厥与类晕厥

(短暂意识障碍）临床表现和鉴别诊断晕厥与类晕厥

(短暂意识障碍）临床表现和鉴别诊断警语

晕厥如不清醒，就像死亡警语参考资料晕厥处理指南（2004）欧洲心脏学会晕厥处理指南（2001）刘文玲等译临床策略：急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题

美国急诊医师协会哈氏内科学原理；国内晕厥文献参考资料晕厥处理指南（2004）欧洲心脏学会例2.晕厥误诊死亡老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。经输液好转回家。2次复诊，因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗结果：消化道大出血死亡。

晕厥=神经科疾病例2.晕厥误诊死亡老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。住院医师培训的断挡症状学—无系统的培训诊断学的症状学—太简单疾病鉴别诊断—太复杂国外好专著不给出版

许多误诊病例的基本原因住院医师培训的断挡症状学—无系统的培训晕厥的概念突然的、短暂的、可逆的

排除脑卒中、颅内占位原因：短暂的脑灌注不足晕厥的概念突然的、短暂的、可逆的晕厥最危险的、最重要的是循环系统疾病是心脏学会关注的问题容易误认为神经学问题表现为意识，根在心脏晕厥最危险的、最重要的是本讲内容1.0概念5.0高危与低危要点2.0病因6.0诊断流程3.0机制7.0诊断方法4.0临床表现8.0鉴别诊断本讲内容1.0概念5.0高危与低危要点2.0病因本讲要点●定义

晕厥是突然的

短暂的

可逆性意识丧失。本讲要点●定义●致命性晕厥

异位妊娠、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死、致命性心律失常、肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄●致命性晕厥●高危指征年龄>45;室颤史心力衰竭；心电图异常观察终点：心律失常；死亡1年内：无—0；3-4项—27%；●高危指征●低危组年龄<45岁，非劳力时晕厥，无猝死家族史，体检与心电图正常排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥

＋排除大动脉炎；不典型VVS排除心源性●低危组年龄<45岁，●老年人除注意心脏、神经性因素外，

常见有直立性晕厥；

咳嗽、排尿、药物等诱因所致；

注意双颈动脉狭窄

多种因素并存●老年人1.0概念晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件晕厥概念突然的短暂的可逆性意识丧失，＋跌倒晕厥概念突然的短暂的可逆性晕厥是由多种原因→突然、暂时性脑血流量减少和氧供障碍，晕厥是使大脑或脑干弥漫性灌注不足所致，常在数秒或1分钟（？）之内自行恢复。使大脑或脑干短暂性意识障碍

晕厥

非晕厥

脑血流量↓

代谢：低糖、低氧、贫血低碳酸癫痫精神：紧张、癔病、短暂性意识障碍晕厥非晕厥2.0发病机制晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件2.0发病机制脑的血流灌注不足和氧供障碍→意识丧失。正常平均血流量

45~60ml/(100gmin)，临界值30ml/(100gmin)2.0发病机制脑的血流灌注不足和机制附件—倾斜试验原理重力→胸腔0.5-1L，外渗700ml；

容量↓回心量↓→CO↓代偿1：压力感受器心率↑血管收缩代偿2：体液机制附件—倾斜试验原理重力→胸腔0.5-1L，外渗700ml代偿3：交感亢进→心室收缩↑刺激心室后下壁

压力感受器

Berold-Jarish反射迷走↑抑制交感

血管扩张血压下降代偿3：交感亢进→心室收缩↑3.0病因晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件3.0病因（欧洲指南）3.1神经介导性（血管扩张、血压下降）3.2直立性低血压（收缩损伤、容量↓）3.3心律失常性3.4结构性心脏与心肺疾病3.5神经性3.6类晕厥3.0病因（欧洲指南）3.1神经介导性（血管扩张3.1、神经介导性晕厥（反射性）血管迷走性晕厥（VVS）典型、非典型（无先兆）颈A窦过敏—刮胡须、转头情境性→舌咽神经性3.1、神经介导性晕厥（反射性）血管迷走性晕厥（VVS）情境性生理诱因咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏排便、进食（中、后）、锻炼后恶劣事件恐惧、剧痛、刺激（声、光、味、景、事）情境性生理诱因咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏恶劣事件恐惧、剧痛、3.2直立性低血压自主神经功能障碍→药物（酒精）致直立性晕厥低血容量：出血（宫外孕、内出血）腹泻、

addison

3.2直立性低血压自主神经功能障碍→3.3.心律失常性

窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）房室传导系统疾病阵发性室上性与室性心动过速遗传性综合症

（如，长QT间期综合症、Brugada综合症）

3.3.心律失常性窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）植入器械（起搏器、ICD）故障药物促心律失常植入器械（起搏器、ICD）故障3.4结构性心脏与心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死或缺血阻塞性肥厚性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层3.4结构性心脏与心肺疾病心脏瓣膜病心包疾患/压塞肺栓塞/肺动脉高压心包疾患/压塞3.5神经性短暂的脑缺血发作（哈）（最多）（双颈A狭窄、椎基底A狭窄）基动脉偏头痛（哈）锁骨下盗血综合症（大A炎）（欧州）蛛网膜下腔出血（哈）3.5神经性短暂的脑缺血发作（哈）（最多）有关TIA问题TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；只有累及到椎基底A，才会晕厥；TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主如不存在这些体征，则诊断难以成立。目前尚无资料证明，颈部多谱勒有助于晕厥诊断有关TIA问题TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；病因扩充晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件我国脑源性晕厥12例报告颈动脉窦狭窄6椎基底A狭窄1大动脉炎2脑干脑炎1蛛网膜下腔出血2我国脑源性晕厥12例报告颈动脉窦狭窄6双颈动脉狭窄男65高血压病CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，左侧顶叶急性小梗死；DSA：左颈内A开口60%狭窄，右颈内A开口80%狭窄；双颈动脉狭窄男65高血压病椎基底A狭窄男53高血压病CT/MRI：脑干、小脑及枕叶多发性梗死DSA：左椎A近基底A闭塞，右椎A颅内段85%狭窄；椎基底A狭窄男53高血压病多发性大动脉炎女27CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗死DSA:双侧锁骨下A远端完全闭塞，左颈总A近端95%狭窄，右头臂干及右锁骨下A交界处95%狭窄，右椎A开口90%狭窄误诊：VVS多发性大动脉炎女27CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗结语颈内A中、重度狭窄最常见。由于严重动脉硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能代偿，造成双侧大脑供血不足。后循环—晕厥伴复视结语颈内A中、重度狭窄最常见。伴有神经缺陷6例颈内A狭窄：

5例眼A缺血（黑朦）；

2例语言不清；1例椎动脉伴复视。伴有神经缺陷6例颈内A狭窄：有人对140例老人晕厥检查，20例有颅内外血管病变，其中19例有局灶性神经系统症状或有体征或有颈A杂音。有人对140例老人晕厥检查，药物性（直立性低血压）

降压药血管扩张药抗抑郁药抗精神病药促心律失常、QT间期延长药物性（直立性低血压）降压3.6类晕厥代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）精神（焦虑症、癔病）癫痫3.6类晕厥代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）

即刻致命性晕厥晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件即刻致命性晕厥宫外孕肺栓塞急性心肌梗死主动脉夹层蛛网膜下腔出血即刻致命性晕厥宫外孕致命性心律失常（VT、VF、Ⅲ）主动脉瓣狭窄梗阻性心肌病致命性心律失常（VT、VF、Ⅲ）内出血（宫外孕）育龄女性——首先考虑其他晕厥：体位性低血压休克指数

Hb、BUN内出血（宫外孕）育龄女性——首先考虑肺栓塞13%首发各案10例；30例反复发作—9/10例；2周内2次；4-8次/日轻重不等—首次后无不适；随后呼吸困难重者：跌到、外伤、失禁、紫绀、休克心电图—3/10；27/30；S1Q3T3误诊—VVS、椎基底、脑供血不足肺栓塞13%首发各案10晕厥—主动脉夹层1例73岁男高血压5年。6h前洗澡，3h后晕厥5分钟

1h前站立晕厥3分钟急诊：主动脉区2/6级舒张期杂音右脉消失血压0/0晕厥—主动脉夹层1例73岁男高血压5年。超声心动图确诊6h后突然呼吸心跳死亡超声心动图确诊心肌梗死大面积坏死：前壁—VT、VF

下壁—Ⅲ度1组心梗86：起搏器82例；死亡6例另组心脏病86例，冠心病80例；死亡27例心肌梗死大面积坏死：前壁—VT、VF蛛网膜下腔出血男55,头痛、心悸、间断晕厥入院。心电图：窦缓＋不齐，频繁窦性停搏，交界性逸搏查体：225/105

颈软，心率62,律不齐，克征-。诊断：高，不齐，心晕蛛网膜下腔出血男55,头痛、心悸、间断晕厥入院。治疗无好转第3天，呕吐，颈强直，克征阳性。CT：SAH；腰穿证实教训：头痛、晕厥、225/105；有病史：高血压脑病→脑出血→CT无病史：颅压↑→继发高血压→CT治疗无好转病例报告晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件286例晕厥报告—心内科心源性126（44%）血管迷走性87（30%）神经37（12%）血源性12（4%）286例晕厥报告—心内科心源性药物1（0.35%）其他23（8%）,心梗死亡4例药物1（0.35%）378例—门诊部报告低血糖，军训，中暑，意外刺激，抽血，肌注，痛经，考试，田径运动，高血压，378例—门诊部报告低血糖，71例—急诊科血管舒张障碍57心源性3脑5血液5不明171例—急诊科血管舒张障碍574.0临床表现晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件临床表现—共同病因虽多，突发起病突然突止、时间短暂完全恢复典型三期：临床表现—共同先兆症状短暂自主神经症状：头昏眼花、视物模糊、疲乏无力耳鸣或听力减退、面色苍白、恶心、出汗、心悸等先兆症状短暂自主神经症状：发作期

眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒，伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。平卧—较快（多在5s内）恢复；发作期眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；若意识丧失超过15-20s，常有抽搐、尿失禁，有时出现呼吸暂停、瞳孔散大，可伴有外伤。本期一般持续30s至3min。若意识丧失超过15-20s，恢复期多数完全恢复，少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、头晕，腹部不适、恶心、有便意。轻症数秒、重症30min以上。完全恢复恢复期多数完全恢复，临床表现—各类晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件各类晕厥临床表现神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性）

直立性心律失常结构性心肺疾病神经性各类晕厥临床表现神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性）典型血管迷走性晕厥表现最常见，弱女，特点：诱因前驱站坐三期平卧缓解无后遗症。不典型VVS——心源性鉴别典型血管迷走性晕厥表现最常见，弱女，特点：颈动脉窦综合征发作性晕厥或伴有抽搐，前期和恢复期不明显。中年男性立、坐位。诱因—用手压迫，突然转头，衣领过紧等。颈动脉窦综合征发作性晕厥或伴有抽搐，情境性晕厥

生理诱因—咳嗽、排尿、排便、吞咽恶性事件—恐惧、刺激事件

情境性晕厥生理诱因—咳嗽、排尿、排便、吞咽提示神经介导性病史要点心脏病—无晕厥病史—常二类诱因—有先兆—有（支持）；无（不排除）提示神经介导性病史要点心脏病—无先兆＋恶心、呕吐转头时压迫颈动脉窦（如剃须、衣领过紧）锻炼后先兆＋恶心、呕吐提示直立性突起（站立2分钟内）；久蹲；久站（拥挤、闷热）；锻炼后前躯期少平卧缓解提示直立性突起（站立2分钟内）；自主神经病原发性（单纯、系统萎缩、巴金）继发性（糖尿病、淀粉样变）容量不足、内出血（异位妊娠破裂）药物—开始服用致低血压药或剂量改变时自主神经病提示心脏性结构性心脏病无前躯期（或短<5秒）劳力中、卧位时先心悸猝死家属史提示心脏性结构性心脏病提示神经性转动上肢（盗血综合症）双上肢血压脉搏不等

（大动脉炎）神经体征提示神经性转动上肢（盗血综合症）发作与终止—病因速发速止—心律失常不完全恢复—心梗、夹层、肺栓塞缓慢—低血糖、贫血发作与终止—病因速发速止—心律失常心源性晕厥误诊13例报告男8、女5,52-76（56.8）岁6例发作前头晕、腿软,手、足抽动;3例发作前口唇麻木、抽动、视物不清;2例发作前腹痛、恶心、强烈便意感,

发作后排便;2例发作前排尿次数增多,排尿后发作。心源性晕厥误诊13例报告男8、女5,52-76（56.8误诊癫痫9例,消化2例,排尿性晕厥2例。心电图：10例正常；窦缓（30-50）

多源室早

Ⅰ度；1年后Ⅱ型二度与三度交替误诊癫痫9例,消化2例,排尿性晕厥2例。检查方法与结果24-72小时监护（2例室速）；电生理结果：病窦8例高度AVB3例室速2例检查方法与结果24-72小时监护（2例室速）；电生理5.0高危与低危要点晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件高危要点1.年龄>45；>60岁更甚2.有心脏病；3.无先兆；4.坐/卧位；5.劳力中；高危要点1.年龄>45；>60岁更甚6.家属猝死史；7.其他症状不缓解；8.低容量表现9.神经体征10.新近、反复发作6.家属猝死史；低危要点1.年龄<45岁2.无心脏病史3.有先兆症状4.站立5.恢复后无症状及体征低危要点1.年龄<45岁实用高危指征老年；2次以上；老年晕厥—高危，收住院检查；老年人尽管在体位改变时发作，颈A超声，可排除颈A狭窄实用高危指征老年；2次以上；不明原因晕厥初步检查：20-50%不明全面检查：15-30%不明不明原因晕厥初步检查：20-50%不明6.0

诊断流程晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件短暂意识丧失诊断流程1.两种鉴别：晕厥？类晕厥？2.重要问题：伴随症状消失？未消失？3.三大主因：心脏？神经？低容量？短暂意识丧失诊断流程1.两种鉴别：晕厥？类晕厥？短暂意识丧失类晕厥晕厥伴随症存在消失体位低血压休克指数>1.0Hb下降心肺神经低容量心脏病先兆无体位劳力家属史神经体征双颈A双脉搏代谢：低血糖、缺氧贫血、高通气癫痫癔病年龄；既往史；先兆；体位情境；1进（进食）

4出（二便、咳、喷）短暂意识丧失类晕厥晕厥伴随症存在消失体位低血压心肺神经低容量短暂意识损失初步评估确诊疑诊不能非晕厥心脏？神/直反复单次心脏检查神介检查＋-＋-

治疗晕厥初步评估＋-治疗不查再再特殊检查会诊确诊短暂意识损失初步评估确诊疑诊不能非晕厥心脏？神/直反复单次心

7.0

诊断方法晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件短暂意识丧失初步检查初步检查—病史、体检、