妇产科学妊娠期糖尿病

妊娠期间糖尿病第1页糖尿病是否能妊娠第2页妊娠期间糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿危害第3页糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形也许第4页糖尿病是否能妊娠妊娠期间糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿危害糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形也许第5页妊娠期间糖尿病糖尿病合并妊娠<20%

妊娠期糖尿病

(Gestationaldiabetesmellitus,GDM)>80%

第6页GDM流行病学报道发生率差异较大，1%～14%GDM对母儿都有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年后来患2型糖尿病机会增加，因此必须引发重视。隐性糖尿病（即糖耐量异常）显性糖尿病第7页妊娠对糖代谢影响空腹血糖减少，尤其孕早期肾糖阈减少易致低血糖症、酮症酸中毒胎盘分泌激素反抗胰岛素，血糖易升高，波动大第8页妊娠对糖尿病患者影响糖尿病显性化血糖波动大，易血糖骤升、低血糖、酮症酸中毒

孕早期易低血糖

孕中晚期胎盘分泌反抗胰岛素之激素多，胰岛素加量

分娩过程消耗大，易低血糖

产后胰岛素减量第9页

糖尿病对孕妇影响流产、早产羊水过多妊娠高血压或子痫前期糖尿病酮症酸中毒昏迷感染泌尿系、生殖道感染巨大儿致产道裂伤，增加手术产机会第10页糖尿病对胎儿影响早产胎儿畸形巨大儿宫内生长受限呼吸窘迫综合征新生儿低血糖第11页巨大儿

25-42%， 高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩脸色红润、下颌脂肪层显著、两腿多呈屈曲和外展位巨大儿。软弱而缺乏气愤。第12页诊断病史临床体现试验室检查第13页病史及高危原因具有糖尿病高危原因，包括糖尿病家族史、患病史，年纪>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。第14页临床体现三多(多饮、多食、多尿)，可不典型孕妇体重>90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者第15页试验室检查尿糖：阳性(不作为诊断标准)血糖：第16页国际糖尿病与妊娠研究组

（TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancy

Study

Groups,IADPSG)第17页初次产前检查时，所有女性应当行空腹葡萄糖、糖化血红蛋白测试，诊断糖尿病标准：(三项之一)空腹血糖≥7.0mmolL(126mg/dL)，HbA1c水平≥6.5%随机及经证明血糖≥11.1mmol/L2023版IADPSG指南第18页

GramChallengingTest(GCT)

正常人群妊24-28周口服50克糖，1h后抽血，正常参照值：血糖<7.8mmol/L，

血糖>7.8mmol/L进行OGTT(oralglucosetolerancetest)IADPSG指南已废弃

第19页

75gOGTT

(oralglucosetolerancetest)

：

禁食8－12小时，取空腹血，再用400毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹1小时2小时 3小时 国际 5.6 10.3

8.6

6.7

新标准5.1

10.0

8.5

OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):新指南：孕24-28周，75gOGTT一点异常，确诊为GDM

第20页糖尿病合并妊娠诊断标准

初次产检：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)，初次产检：HbA1c水平≥6.5%随机及经证明血糖≥11.1mmolL第21页GDM诊断标准

妊娠期：24－28w，75克OGTT三点中任何一点异常无条件行OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L第22页A级妊娠期糖尿病(A1;A2)B级：显性糖尿病≥20岁<23年C级：10～19岁或达10～23年D级：<10岁或≥23年或眼底有背景性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级第23页糖尿病能够妊娠？孕前咨询：能够妊娠：

无器质病变或器质病变轻血糖控制良好有随访条件孕前准备：

3-6个月停口服降糖药

胰岛素控制血糖第24页糖尿病能够妊娠？不宜妊娠：

严重器质性病变(心肾功能受损；D、F、R级糖尿病)第25页治疗标准：维持血糖正常范围、减少母儿并发症、减少围生儿死亡率方案：饮食疗法、运动治疗、药品治疗第26页血糖控制标准

空腹及三餐前血糖≦5.3mmol/L(3.3-5.3mmol/L)

餐后1小时血糖≦7.8mmol/L

餐后2小时及夜间血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。第27页GDM:饮食治疗能量供应：33kcal/kg

碳水化合物45-50％；蛋白质20-25％；脂肪30％

热量分派为：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐间加餐：5％，10％，5％第28页GDM饮食选择碳水化合物：含纤维素全麦食物水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸第29页GDM患者运动方式运动治疗增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，减少游离脂肪酸水平标准：不负重、不引发早产，BP﹤140/90mmHg，心率不超出要求心率：（220－年纪）X70%第30页GDM药品治疗禁用口服降糖药；胰岛素治疗：饮食控制不满意

早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3

分娩后减量:产后二十四小时减量至孕期1/2,

第二日减至1/3,

后根据血糖水平渐恢复孕前用量产后鼓励母乳饲养、运动第31页(1)严密观测血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。(2)每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。(3)胰岛素泵酮症酸中毒处理第32页妊娠期监护血糖监测常规产前检查项目密切随访：ECG、肝肾功能、眼底尤其注意：胎儿生长及胎盘功能

第33页产科处理无并发症孕妇38周入院，可等候自然分娩。并发子痫前期，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者应提前入院，羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值，以理解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟，肺成熟后终止妊娠。胎儿宫内窘迫，立即终止妊娠。第34页选择性剖宫产指征①糖尿病史23年以上，伴血管病变；②并发IUGR或妊高征等，病情较严重者；③巨大儿；④胎位不正；⑤过去有剖宫产史，死胎、死产史；⑥胎儿胎盘功能减退、羊水过多、胎儿窘迫；⑦引产失败。第35页阴道分娩注意点总产程控制在12小时内

监测血糖及尿酮体,避免高糖

预防酮症酸中毒

加强胎心监护

缩短产程，怀疑肩难产及时剖宫产终止妊娠

新生儿复苏急救准备

注意产后出血，预防新生儿低血糖第36页新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血检查血糖。无论出生时情况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。急救复苏准备，预防RDS重点避免新生儿低血糖，应在开奶同步，定期滴服葡萄糖液。第37页妊娠合并甲状腺功能亢进苏州大学附二院张弘第38页甲亢妇女常体现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低发生率约为1∶1000～2500次妊娠妊娠期甲亢大多数是Graves病，主要由本身免疫引发，特性有弥漫性甲状腺肿和突眼。

第39页正常妊娠时甲状腺形态和功能变化甲状腺体积增大功能活跃BMR↑，心动过速、多汗、畏热。第40页甲亢对妊娠和影响轻度甲亢对妊娠无显著影响中、重度甲亢未控制者：流产、妊高征、早产发生率增高，围生儿死亡率增高。仅少许T3、T4能透过胎盘，故不致引发新生儿甲亢。第41页妊娠对甲亢影响妊娠时往往会使甲状腺功能亢进病情有不一样程度缓和妊娠合并重度甲亢，可加重甲亢患者原有心脏病变。个别患者因分娩、产后出血、感染或停药可诱发甲亢危象。

第42页临床体现与诊断皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进、心搏快、易激动；突眼、震颤等；休息时心率>100次/分，甲状腺功能测定以明确诊断：TBG↑、TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑，TSH↓。第43页孕前咨询确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕用药（抗甲状腺药品或放射性碘）期间，不应怀孕第44页妊娠期药品治疗严禁放射性碘治疗甲状腺药品：丙基硫氧嘧啶(PTU)首选阻断甲状腺激素合成阻断T4在周围组织中转化成T3

血清T3水平迅速下降。第45页产科监护高危门诊检查与随访加强对甲亢观测和控制，定期随访胎儿胎盘功能，预防早产37-38周入院待产，决定分娩方式产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药品剂量。第46页甲亢危象发生甲亢未控制、抗甲状腺药品治疗、行产科手术、产后感染或产后出血会诱发甲亢危象发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。第47页甲亢危象处理大量抗甲状腺药品口服复方碘溶液普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，控制心率。糖皮质激素广谱抗生素对症治疗：吸氧、冷敷及镇定解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。第48页第49页1.2.5.maintainserumTSHconcentrationsoflessthan2.5mIU/liter(inanassayusingtheInterna-tionalStandard)inthefirsttrimester(or3mIU/literinsecondandthirdtrimesters)ortotrimester-specificTSHranges.TSH早孕期＜2.5妊娠中晚期＜3第50页妊娠合并贫血苏州大学附二院张弘第51页妊娠期贫血诊断标准我国标准Hb＜110g/L，红细胞计数＜3.5×10＾12/L，或红细胞比容＜0.33.第52页一、缺铁性贫血第53页妊娠期缺铁性贫血发生机制

妊娠期对铁需要量显著增加妊娠期血容量增加胎儿生长发育需铁增加妊娠期胃酸分泌较少，影响铁吸取。孕前有慢性失血或铁吸取不良等疾病。第54页贫血对孕妇影响

①轻度贫血对妊娠分娩影响不大。②重度贫血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。③胎盘缺氧④子宫收缩不良--------产后出血⑤机体抵抗力减少----------产褥感染第55页贫血对胎儿影响

①重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足--------IUGR，早产，死胎。②临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%------新生儿窒息增加，甚至造成死产。第56页诊断

病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。临床体现：重者有乏力，头晕，心悸，皮肤粘膜苍白等。试验室检查：第57页试验室检查⑴外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜100g./L,HCT＜0.30,MCV<80Fl,MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)＜32%。⑵血清铁＜7μmol/L，总铁结协力＜80.55μmol/L，血清铁蛋白＜12μg/L，转铁蛋白饱和度＜0.16⑶骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失，但该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿。第58页预防

妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。妊娠4个月应常规补充铁剂，同步补充维生素E。在产前检查时检查多项贫血指标，妊娠后期应反复检查，及时进行治疗。第59页治疗

补充铁剂输血

当Hb＜60g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，可合适输血。预防产时并发症

第60页二、巨幼红细胞贫血

巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成贫血。发生率为0.5～2.6%第61页妊娠期叶酸缺乏原因

妊娠需要量增加。不论母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。摄入减少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸取减少。第62页对妊娠影响

对母体影响：可引发贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。对胎儿影响：可引发流产，早产，胎儿发育不良或死胎。第63页临床体现与诊断

贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。若为维生素B12缺乏所致者，可体现为肢体麻木，表情冷淡或行走困难等神经系统症状。第64页试验室检查

①

周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（MCV）＞94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg网织红细胞正常②骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多变化③

血清叶酸水平＜6.8mmol/L④

维生素B12＜90pg/ml第65页治疗

叶酸治疗，10～20mg口服三次维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，后来改为每七天2次。合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E.

血红蛋白＜60g/L,可少许间断输新鲜血或浓缩红细胞预防产后出血和感染。第66页妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

（idiopathicthrombocytopenicpurpura）第67页

本身免疫性疾病对妊娠影响主要是出血倾向流产及死胎率升高抗血小板抗体能够通过胎盘引发胎儿血小板减少第68页妊娠对ITP影响使稳定型ITP复发使活动型患者病情加重第69页

ITP对孕妇影响出血(屏气时易致颅内出血、产道裂伤及血肿形成)严重时致孕产妇死亡第70页ITP对胎儿影响抗血小板抗体能够通过胎盘引发胎儿血小板减少流产胎儿死亡第71页临床体现与诊断

皮肤粘膜反复出血、贫血血小板减少骨髓像：巨核细胞正常或增多第72页治疗加强监护，加强支持，纠正贫血糖皮质激素治疗丙种球蛋白输注血小板脾切除第73页分娩期处理经阴道分娩？(减少医源性出血)剖宫产？(减少孕产妇颅内出血及新生儿颅内出血)预防产后出血(产道损伤、血肿)和感染。第74页CASE127岁，0-0-0-0LMP:2006-03-08停经3月建卡查血小板69×10^9/L既往史：2023年“脾切除术”(ITP)定期产检，产科无特殊第75页37周入院待产血常规：血小板12×10^9/LB超：胎儿BPD

92mm,AFI

143mm,胎盘Ⅲ级肾上腺皮质激素治疗后血小板17×10^9/L第76页输注血小板剖宫产终止妊娠(母婴平安)第77页CASE224岁，0-0-0-0LMP:2023-08-21停经3月在外院建卡产检。孕14周便后解少许鲜血史。孕24周时产检即有贫血，孕28周时产检血红蛋白值60g/L。28周出现连续发热，热峰为38.8℃外院就诊，考虑“细菌性痢疾”，分别予“罗氏芬”抗感染治疗疗效欠佳，并转传染病院。排除“细菌性痢疾”30周因“腹泻二周余，加重伴发热1