肠梗阻导管临床应用王海申

肠梗阻导管临床应用磁县人民医院王海申第1页肠梗阻肠梗阻是外科常见急腹症（定义：肠内容物在肠道内通过受阻，体现为腹痛、腹胀、呕吐、排便及排气停顿等）肠梗阻种类繁多，病因复杂（60%由黏连引发）第2页病因分类

按病因：机械性、动力性、血运障碍性按肠管缺血程度：单纯性、绞窄性按位置：高位、低位按程度：完全性、不完全性按发病时间长短：急性、慢性第3页不一样部位梗阻特性小肠梗阻：80%为机械性肠梗阻，其中85%为黏连性肠梗阻。大肠梗阻：基本上均为机械性梗阻，其中85%为癌症引发第4页肠梗阻病理生理变化解剖及功能性变化体液及电解质丢失肠壁循环障碍、坏死、继发感染毒血症、休克、死亡第5页全身性病理生理变化1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡（正常消化液约8000ml）高位性梗阻→呕吐→低钾、低氯性碱中毒低位性梗阻→潴留于第三组织间隙→低钾、低氯性酸中毒2、感染和休克：局部细菌繁殖→腹腔感染→腹膜炎3、休克：失水、血容量下降、感染、低血容性、中毒性休克→死亡4、呼吸循环变化：腹胀→呼吸功能下降/下腔回流下降→心肺功能障碍

第6页肠梗阻治疗保守：胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，防治感染和中毒手术：保守治疗失败转手术治疗新思绪→肠梗阻导管第7页肠梗阻导管第8页导管全长3米，常用规格有16Fr和18Fr。亲水性导丝有3.5米和4.5米两种选择，0.045”(1.14mm)。肠梗阻导管一种基本主要构造就是有了诱导子或称前导子，起到重锤作用，使导管通过幽门变得容易。前导子由六个小钢球连接组成，富于柔软性，虽然遇到肠弯曲和皱襞也容易滑脱。前导子后方设置前端侧孔，可对球索前肠肛门側内容物进行吸引排除：球索后方管身上设置了多种吸引侧孔，可吸引球囊后側肠内容物。第9页经鼻肠梗阻导管各端口功能介绍第10页水囊注水阀给前水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。严禁用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化也许药液。注意：水囊内液体每七天更换一次；注水、抽水时注射器要旋转半圈，避免阀门关闭不良。提议注水量为10~15ml,最大容量为30ml。管前端标注英文F.BALL第11页补气口

加快引流速度，避免肠壁损伤，严禁对此处使用生理盐水及其他有结晶化也许药液，也许形成堵塞，造成减压吸引效率减少或无法引流。

管前端标注英文VENT。第12页后气囊阀当需要造影时，给后气囊注入空气，避免造影剂反流引发图像不清。注意：造影后需将气囊排空。提议注气量为30〜40ml，最大容量为60ml。管前端标注英文B.BALL，。第13页第14页吸引管接口导管罝入完成，由此处通过负压吸引器引流。第15页有关三通连接使用如图所示第16页经肛门型肠梗阻导管第17页经肛门型肠梗阻导管钳道对应扩张管8Fr，外径2.7mm狭窄部扩张管26Fr，外径8.6mm对应结肠内视镜钳道内径2.8mm以上，全长1700mm下列经肛门减压导管22R外径7.3mm全长1200mm，前端设有4个側孔第18页第19页水囊注水阀给水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。严禁用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化也许药液。注意：水囊内液体每七天更换一次；注水、抽水时注射器务必要旋转半圈，避免阀门关闭不良。一次注水量为30ml，最大容量为60ml。管前端标注英文BALL。第20页补气口加快引流速度，避免肠壁损伤，严禁对此处使用生理盐水及其他有结晶化也许药液，也许形成堵塞，造成减压吸引效率减少或无法引流，管前端标注英文VENT。第21页吸引管接口导管罝入完成，由此处通过负压吸引器引流。第22页洗净排液便利2腔导管（Y型）接头如上图所示：能够接引流管接口进行肠管内冲洗。第23页肠梗阻导管适应症和禁忌症

经鼻型肠梗阻导管适应症：适应于单纯性粘连肠梗阻。尤其是术后早期肠梗阻，在欧洲也被作为肠梗阻导管适应症。绞窄性肠梗阻虽然不适用肠梗阻导管，但对轻度粘连引发扭转以及肠内容物增加造成肠管扩张形成局部循环不良等，也有通过减压得到缓和实例。第24页肠梗阻导管适应症和禁忌症经鼻型肠梗阻导管禁忌症：1、一般而言肠梗阻导管需要病人本身肠道续动带动导管下行，因此肠蠕动减慢或消失病人为相对禁忌。2、有血管栓塞等血行性障碍病人是肠梗阻导管绝对禁忌。绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术。第25页经鼻型肠梗阻导管临床应用1、可用于术前及术后肠管减压。大多数单纯粘连性肠梗阻病人留罝导管5〜7日梗阻解除后可拔管出院。2、针对术后容易引发粘连性肠梗阻病例，可在外科手术中作为肠道内支架（肠排列）导管，在术后数日至3、4周肠管走行稳定为止期间内进行留置。3、用于小肠深部造影检查，便于医生深入制定治疗方案。4、晚期肿瘤性梗阻病人应用肠梗阻导管能够进行小肠减压、肠内音养、药品灌注治疗等。第26页经肛门型肠梗阻导管适应症和禁忌症经肛门型肠梗阻导管适应症针对大肠癌性梗阻，术前进行肠管减压、改善肠管扩张经肛门插入法也得到广泛应用。经肛型肠梗阻导管最适应于左侧大肠癌性梗阻。第27页经肛门型肠梗阻导管适应症和禁忌症经肛门型肠梗阻导管禁忌症：完全性梗阻病人第28页第29页手术操作术前腹部平片或CT第30页术前准备利多卡因凝胶：用于鼻腔麻醉，涂于导管前端表面可使插管愈加顺滑。石蜡油：肠梗阻导管插拔导丝时作为润滑剂使用。注射器、灭菌蒸馏水：注入造影剂可对消化道造影，向肠梗阻导管球囊注入无菌蒸馏水15〜20ML，行至扩张肠管后，通过肠梗阻导管对肠内容物进行吸引。第31页术前准备造影剂：用于诊断造影检查肠梗阻导管插入部位肠道弯曲、闭塞情况，具有剌激肠蠕动作用，对肠梗阻导管向肠管深处引入有促进效果。

复方泛影葡胺：常用为76%，具有避免黏连，脱水、消肿等作用，还能够促进肠液分泌，与泻药有相同作用。

第32页术前准备纱布、手纸、塑料袋、纸巾：肠梗阻严重时经常会发生呕吐。为了应付插入过程中呕吐，有必要准备以上物品。其他所需要一般物品。听诊器、血压计等。第33页操作步骤1先用胃管充足吸出胃内物质。2将肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水。自带导丝用水冲洗。3病人口咽部利多卡因凝胶麻醉，并将利多卡因软剂适量涂抹于肠梗阻导管前端部分。4从鼻腔下入经鼻肠梗阻导管至胃中。第34页用肠梗阻自带导丝引导下经鼻腔进入食管、胃第35页示意图第36页第37页经导管注入造影剂，也可以让病人口服造影剂，显示胃腔及走行，目看幽门口位置，操作导管通过幽门。第38页技巧：透视状态下，左前斜位状态使导管头端朝向胃大弯侧，再嘱病人转向右侧位，使导管头端导引子朝向幽门，导丝先行，确认导丝进入幽门后跟进导管。第39页导丝与导管交替送导管至十二指肠内第40页技巧：肠梗阻导管前端通过幽门后，将导丝由肠梗阻导管中回抽5cm左右，然后将导管向前送入5cm，反复此过程，将肠梗阻导管尽也许插入第41页导管进入十二指肠后，继续向前，超出屈氏韧带。一般导管头端从十二指肠升段向下推送基本能够进入空肠上段，能够打点造影剂证明。第42页前球囊注入15-20ml蒸馏水，整个置入过程结束。拔除导丝后，能够继续向胃内送入导管，使其在胃内呈松弛状态。第43页提醒点实时造影剂显影观测球囊一定是注入蒸馏水，避免使用盐水等替他液体，由于容易堵管，不利于后续操作。鼻腔外固定导管时，要预留放松一段导管，由于导管会伴随肠蠕动下行，进去越多效果越好。第44页提醒点导丝前端也许会从肠梗阻导管侧孔处探出。必须按照边透视边进行手法施行。插入困难时，要停顿使用并进行合适处罝。在胃内假如肠梗阻导管形成圆圈状，不要向前部用力，会使插入愈加困难。能够在透视下确认形成圆圈状后，要向外拔肠梗阻导管直至圆圈状消失为止，再一次小心插入，可较容易通过幽门。第45页提醒点肠梗阻导管通过幽门时，一定要确认导丝能否由导管中拔出。假如插入过深至十二指肠内部时，有也许会造成导丝无法拔出。假如出现导丝无法由肠梗阻导管中拔出情况，要将肠梗阻导管前端部位引回到幽门附近时再另行拔出。第46页技术技巧进鼻腔时由于个体差异，有些患者鼻腔不一定好进，能够换一侧进入，假如都不好进，千万不要用暴力进入，会损伤鼻粘膜，严重者会引发鼻出血，能够先进一根泥鳅导丝，然后将导丝尾部从肠梗阻导管侧孔引出，引导导管下行。第47页技术技巧胃形态各异，有时导管会在胃底盘圈，能够通过变换患者体位，或通过球管角度调整寻找一种合适角度及方向再进行操作。有时幽门难以通过，能够先用一根交换导丝及导管通过幽门，再利用交换导丝引导通过幽门，当然导丝也要从导管头端侧孔出来。第48页技术技巧有时导管不能下行，能够通过补气孔补点空气，放置负压吸引造成导管贴附在肠壁上，或者前球囊蒸馏水抽出来一段，让球囊变小。第49页技术技巧统计每天引流量，超出每天500ml,要注意透视观测一下导管位置和梗阻情况是否好转。第50页肠梗阻导管置入后效果图最佳效果果是导管从肛门排出第51页说明消化道从上到下所有通了，这个时候能够把肠梗阻导管从尾端剪断，从肛门内迟缓拉出。第52页提醒：常规使用交换导丝+椎动脉导管，担心不够长尚有斑马导丝，迅速通过幽门，再交换进肠梗阻导管效果更加好，简单方便。上述操作对介入同仁来说：不要太简单呦第53页鼻翼处导管固定办法在鼻腔外预留10~20cm松缓弯曲长度，将导管固定在脸颊部，导管由于肠蠕动向深处前行，当面颊部松缓弯曲消失时，再次做10~20cm松缓弯曲，将导管重新固定第54页肠梗阻导管观测与护理导管通过幽门后，一般达到肠梗阻部位需要1~2天时间A、要数次观测由鼻腔到导管固定处导管长度，保持一定余量。B、置管后患者腹痛、腹胀缓和情况；C、腹围缩小程度：每天测量腹围（平脐水平腹部周径），以置管前为100%，置管后腹围与之对比；第55页肠梗阻导管观测与护理D、观测统计减压导管液体出入量及判断导管有没有堵塞。注意：引流量=引出量-冲洗量。E、临床医生注意必要时观测腹部平片X线变化。第56页罝管后饮食在肠梗阻期间首先要禁食。大多数文献报道一般情况下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹胀症状显著缓和。所有患者自72h起可进食少许流质饮食并逐渐加量（少食多餐），同步口服肠道抗生素。罝管5-6d后基本能够停顿静脉输液，恢复全肠内营养。第57页罝管后导管冲洗导管内腔也许由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程中请注意确认内腔状态，假如发生堵塞，用微温水洗净内腔。排液流出不好时，可注入适量生理盐水、蒸馏水或一般水冲洗，以确认导管是否被堵塞。第58页罝管后导管冲洗（文献）浙江肿瘤医院护理文献报道：经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50ml温开水冲洗，以保持导管通畅，注入完成后关闭负压引流，1h~2h后开通。负压吸引间歇期间每4-6小时能够给予液体石蜡、橄榄油、香油等其他润滑肠道，有助肠管通畅药品。第59页负压吸引办法与胃管吸引办法基本相同。导管由于肠辖动运动被带往梗阻部位期间，可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者连续低压吸引。要适时确认导管处于开通状态。肠梗阻导管因蠕动运动向内深入期间，请不要固定。吸引期间，统计冲洗量和吸引量，计算引流量。日本九田守人报道采取吸引4分钟、休止4分钟间歇性吸引更有效。第60页负压吸引办法低压连续吸引时合适吸引压力为：-980Pa~-2450Pa(-10~-25cm水柱)。注意：目前医院一次性负压引流器压力多为>1600Pa，完全满足压力要求。第61页负压吸引时间减压时间应根据梗阻程度而定。日本相对较长：永田澈等《肠梗阻保守治疗》使用肠梗阻导管留罝期间最长20日，平均2周左右。根据其他研究报告，国内大多提倡3日至1周为留罝界限期间，尤其对全身状态不良，有高度压痛、腹痛症状，有怀疑为腹膜炎情况病人。第62页导管堵塞判断A、排液流出不好时，注入适呈生理盐水、蒸馏水或一般水以确认导管是否被堵塞。要注意过度负压吸引容易造成肠黏膜被吸引到导管侧孔上，产生肠套叠、出血也许。第63页导管堵塞判断B、对导管进行挤压也是良好办法，先挤压住导管管身某处，然后数次挤压导管接近患者处，会在导管内形成负压，虽然前端側孔有堵塞，在不严重情况下也会被解除。C、釆用从后向前缠绕挤压导管方式也较方便。第64页拔管条件及办法对于单纯粘连性肠梗阻病例，采取鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效,梗阻症状得到缓和或解除。肠梗阻症状改善后，对腹部透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视症状没有恶化情况下，开始饮水，再次通过透视观测假如症状没有恶化，即能够拔管。一般在吸引呈不大于二十四小时200至300毫升下列时能够考虑拔管。第65页拔管条件及办法正常情况下前水囊在达到引流位置时要放掉部分水，导管拔去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽呈边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常主要，容易吸附肠黏膜造成肠套叠。假如怀疑粘膜被吸附到侧孔上时候可反向注入少许空气解除吸附。第66页置管后中期转手术指征假如导管无法前行，肠管扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后4〜5天排液呈大于500ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹水呈增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。通过一周没有得到改善时要考虑进行手术。假如有改善倾向时，可再观测留置导管一周，可避免手术。第67页其他使用注意事项A、注意：导管是凭借蠕动运动运输到梗阻部位，肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动办法可有：腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、合适使用肠蠕动动力药品、高压氧气疗法（2.5〜3.5个大气压高压氧气环境下60〜90分钟，可压缩肠管内气体，改善循环动态，引发脱氮作用使肠梗阻得以改善）。第68页其他使用注意事项B、注意：术后早期肠梗阻与一般粘连性肠梗阻相比适合长时问（3周〜4周）肠梗阻导管进行吸引减压疗法。C、注意：定期交换气囊内蒸馏水，插入肠阻导管后，请定期（一周一次左右）定星交换气囊内灭菌蒸馏水，交换时，将气囊内灭菌蒸馏水所有抽出，按指定呈再次注入以扩张气囊。且留置过程中注意管理气囊状态。第69页其他使用注意事项C1、注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。D、