胰腺病变学习班

胰腺病变影像学诊断第1页胰腺解剖第2页胰腺解剖第3页胰腺解剖第4页胰腺常用影像检查办法X线B超CT：胰腺癌及有关病变检查敏感伎俩，临床一般作为首选检查伎俩MRI：作为主要补充PET／CT第5页胰腺CT检查技术病人于检查前8h禁食。检查前30分钟患者口服加20％泛影葡胺温开水500—1000ml，不提议加造影剂。第6页胰腺CT检查技术常规平扫，提议层厚为0.5-2.25mm。增强扫描时，使用高压注射器，经肘静脉注射造影剂，总量为8O一100ml，或按1.5ml／kg体重计算，注射速率为2—5ml／s。第一期为注射造影剂后15—25s,此期为动脉期。第二期为注射造影剂后35-45s,此期为胰腺实质期。第二期为注射造影剂后50-70s，此期为门静脉期。

必须增强扫描（国外经验）第7页二期增强扫描CT值测量第8页胰腺肿瘤CT检查适应症发觉原发肿瘤部位和分期转移性肿瘤患者，确定胰腺是否为原发灶黄疸患者病因诊断腹部肿块者明确肿块起源及与胰腺关系胰腺肿瘤治疗后随访术前分期及手术切除性估价第9页①正常胰腺实质密度均匀，略低于脾；②增强扫描后密度均匀增高，呈带状，横跨于腰1、2之前，由头向尾逐渐变细；③正常胰头、体、尾与胰腺长轴垂直径线可达3cm、2.5cm和2cm；④胰腺大小、形态、位置存在个体差异；⑤一般胰尾位置最高，胰体位于中线，钩突是胰头最低部分。⑥钩突前方见肠系膜上动、静脉，外侧是十二指肠降段，下方是十二指肠水平段；⑦脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺标志；⑧胰管位于胰腺偏前部，可不显示或体现为细线状低密度影。正常胰腺CT体现第10页胰腺CT检查技术—重建技术CPRMPR第11页胰腺非肿瘤性病变---胰腺炎急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)：

是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织本身消化一种急性炎症。主要是由于胆道源性感染、酗酒、暴饮暴食、胃肠炎、创伤均可诱发病理上可分为急性水肿型和出血坏死型，其中此前者多见。约占急性胰腺炎90%。早期胰腺轻度肿胀、间质水肿，进而出现坏死和出血，胰周脂肪坏死。临床上常以上腹部连续性疼痛、向背部放射、腹胀、恶心、呕吐等症状就诊诊断依赖：临床体征+试验室检查+影像学检查第12页急性胰腺炎----CT征象胰腺体积变化，呈弥漫性或局部显著增大。胰腺密度变化，胰腺正常CT值为3O～50HU，当胰腺发生水肿、坏死时，CT值低于正常值，而出血区域CT值则高于正常胰腺密度。增强扫描，坏死组织区域呈低密度影，无强化。胰周变化,肾周筋膜增厚。急性坏死性胰腺炎并发症：①蜂窝组织炎②脓肿③假性囊肿部分患者胰腺水肿变化太轻，不能产生显著形态、密度变化，其诊断依赖临床症状和试验室检查。

第13页急性胰腺炎第14页15急性胰腺炎第15页16急性胰腺炎第16页慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）多种原因造成胰腺局部、节段性或弥漫性进行性炎症，造成胰腺实质和胰管组织不可逆损害。大部分为酗酒、胆道疾病以及包括高血脂、遗传性、本身免疫性异常等其他原因引发，小部分为急性胰腺炎慢性迁延而来，病理上为胰腺组织受到反复、长期损伤，从而发生纤维化、萎缩、钙化、胰管扩张。临床上体现为反复上腹部疼痛和不一样程度内外分泌功能减少第17页慢性胰腺炎----CT征象对胰腺实质和钙化显示更加好。①胰腺局部增大或萎缩；②胰管不一样程度扩张，胰腺钙化形成，为斑点状致密影，沿胰管分布；③合并假性囊肿时体现为边界清楚囊状低密度区，CT值接近水密度。第18页慢性胰腺炎伴假性囊肿第19页20慢性胰腺炎

第20页21慢性胰腺炎第21页胰腺肿瘤性病变胰腺癌胰腺囊腺瘤/癌胰腺实性假乳头状瘤胰腺内分泌肿瘤胰腺导管内粘液乳头状瘤第22页胰腺肿瘤性病变---胰腺癌本病是胰腺最常见恶性肿瘤，约占胰腺所有恶性肿瘤95%，其他尚有内分泌性细胞肿瘤及非上皮性肿瘤。导管腺癌多见于胰头部，其次为体、尾部或头体、全胰受累。①胰腺癌大小形态不一，边界分明或不清；②呈坚硬结节样，肿块中心常有坏死；③较易出现其他脏器或淋巴结转移。常见临床特性有体重减轻、腹痛和黄疸。体重减轻是一种非特异性症状，一般是渐进性，在确认胰腺癌数月前即开始发生。65%～80%病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。多发生在老年人，男女百分比1.8：1.第23页胰腺癌胰腺癌分胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，胰头癌最常见胰腺癌具有生物学特性围管性浸润嗜神经生长乏血供肿瘤第24页胰腺癌分型及其常见征象胰头癌：胰体尾萎缩、双管征、继发囊肿

SMV、SMA、SV、SCV受侵多见胰体癌：远端胰腺萎缩和胰管扩张胃后壁、后腹膜腔受侵

CA、SA、SV、A受侵多见胰尾癌：脾门处肿块、侵犯脾门、SV

肝外性门脉高压全胰癌：胰腺弥漫性肿大和/或伴有不规则低密度或混合密度影第25页胰腺癌CT体现直接征象

胰腺肿块

形态:较大肿瘤至外形变化，较小者轮廓不变密度:平扫多为等密度或略低密度增强强化不显著呈低密度

动脉期肿块和胰腺密度差异大

AP66±16Hu，PVP35±21Hu第26页

胰腺癌CT体现----直接征象不足胰腺肿块或局部肿大，胰头常见，边缘呈分叶状，胰腺连续轮廓中断。老年人胰腺组织趋于萎缩，胰腺局部饱满或肿胀也许是早期胰腺癌征象之一。绝大多数胰腺癌属于少血供肿瘤，肿瘤强化不显著，与周围显著强化正常胰腺组织形成鲜明对照，能够清楚显示肿瘤形态、轮廓。第27页1、胰周血管或脏器受累、侵犯：胰周血管受累CT体现

胰腺和血管间脂肪层消失血管被肿块部分或所有包绕血管形态不规则，变细、僵直等血管不显影或有癌栓形成

大肿块易侵犯十二指肠、胃后壁等

间接征象第28页2.

梗阻性胆管扩张：胰头癌侵犯、压迫胆总管下端引发胆总管、胆囊、肝总管及肝内胆管扩张有时为早期胰头癌唯一征象第29页3.胰腺管扩张：

癌肿堵塞主胰管所致，呈串珠状胰头癌---“双管征”胰体癌---胰尾部主胰管扩张伴胰尾萎缩单纯胰腺管扩张无特性性第30页4.继发囊肿：胰管阻塞胰液外溢所致，位于肿瘤远端胰腺组织内5.淋巴转移：

以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部旁淋巴结转移最常见6.脏器转移：第31页胰腺癌动脉期病灶显著显示，实质期病灶呈等密度第32页胰腺癌

平扫第33页胰腺癌

动脉期第34页胰腺癌

实质期第35页胰腺癌血管累及胰腺癌累及肠系膜上动脉及静脉第36页胰腺癌血管累及脂肪间隙消失不代表血管一定受累及第37页胰腺癌血管累及癌栓和管腔形态改变是最确切评价方法第38页胰腺癌CT灌注成像胰腺癌CT灌注成像彩图

箭头所示为胰腺癌。左上图为CT灌注原始图像叠加；右上图为BF图像，红色表达高血流量，紫色表达低血流量；左下列图为BV图像，红色表达高血容量，紫色表达低血容量；右下列图为PS图像，红色表达高通透性，紫色表达低通透性

胰腺癌实质--BF、BV、PS减低

BF-血流量；BV-血容量；PS-毛细血管表面通透性第39页40胰头癌第40页41胰体癌第41页胰腺肿瘤性病变---囊腺瘤胰腺囊性肿瘤是一类很少见胰腺肿瘤，约占胰腺囊性病变l0％一15％，胰腺肿瘤1％。为胰腺外分泌部肿瘤。主要包括浆液性囊腺瘤和黏液性囊性肿瘤，后者叉包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌。多见于中老年女性，浆液性囊腺瘤男女发病之比约为1：4.5，平均发病年纪62岁；黏液性囊腺瘤男女发病之比约为1：8.6。此类疾病起病隐匿，病史较长，临床症状无特异性，可有上腹部不适，隐痛，偶可现梗阻性黄疽，肿物较大时，可于上腹扪及肿块。第42页囊腺瘤----CT征象浆液性囊腺瘤可位于胰腺任何部位，以体尾部多见，平均直径7cm，肿瘤起源于胰腺腺泡细胞，由无数个小囊组成(数目大于6个)，囊壁光滑。黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌均起源于胰导管高柱状上皮细胞，70％～90％发生在胰腺体尾部，肿块一般较大，其平均直径大于浆液性囊腺瘤，多住10cm以上，与周围构造无粘连或粘连少，常见粗大血管包在其表面，肿瘤多为单囊或多房性变化，囊腔直径多大于2cm，数目不大于等于6个，囊内间隔一般较薄，囊内允满黏液样或胶冻状混浊稠厚液体。第43页囊腺瘤----CT征象分叶状轮廓、典型“蜂巢”样构造及虽伴有单个或多种大囊但病灶仍以多数小囊为主对诊断胰腺浆液性囊腺瘤特异性很高，达100％(国外文献报道）.黏液性囊腺瘤体现为单个圆形类圆形囊状影，边界清楚，无分叶状轮廓，囊内有少许较细间隔，呈多房样变化，单房直径均大于2cm，数目不大于6个，囊壁略显厚薄不均，增强时囊壁及分隔都有强化。第44页囊腺瘤----CT征象病灶中心星状瘢痕及瘢痕钙化被以为是浆液性囊腺瘤特异性体现，但很少见到一般来说，浆液性与黏液性囊腺瘤鉴别主要依靠囊大小和数目，浆液性囊腺瘤单囊直径多不大于等于2cm，数目大于6个，而黏液性囊腺瘤单房直径多大于2cm，数目不大于等于6个。第45页囊腺瘤----CT征象黏液性囊腺瘤可见到突入腔内乳头状构造，而浆液性囊腺瘤一般没有。大浆液性囊腺瘤，二者在影像上难以辨别。单房大浆液性囊腺瘤具有分叶状轮廓，而黏液性囊腺瘤轮廓为圆形或卵圆形，以为分叶状轮廓对诊断房大浆液性囊腺瘤特异性很高，达100％。有研究显示病变单房或多房性特性对于胰腺浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤或癌无明确鉴别诊断价值，不过病变最大囊直径对于鉴别诊断有一定意义，直径≤2cm倾向浆液性囊腺瘤，而直径>2cm更支持黏液性囊腺瘤或癌诊断。一般来说黏液性囊腺瘤与黏液性囊腺癌较难辨别，除非肿瘤体现侵袭征象。一般实性成份增多提醒为恶性，对不伴有侵袭性体现黏液性囊性肿瘤，出现厚壁和(或)间隔钙化，恶性风险也增加第46页胰腺囊腺瘤第47页胰腺囊腺瘤第48页胰腺囊腺瘤第49页胰腺囊腺瘤（浆液性）第50页胰腺肿瘤性病变---实性假乳头状瘤胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是一种少见良性或具有低度恶性潜能胰腺肿瘤，生长迟缓，预后较好，手术切除往往可达成治愈目标。本病起病隐匿，病程发展慢，无特异临床症状该病有性别和年纪倾向，以年轻女性多见，偶发于老年妇女和男性。第51页实性假乳头状瘤----CT征象发生于小朋友SPTP肿瘤体积显著大于发生于成人SPTP；小朋友SPTP多发生于胰头部，而成人多发生于胰体尾部.根据内部构造能够分为：囊实性（最多见）、实质性（次之）、囊性（最少）。肝内外胆管和胰管一般不扩张第52页实性假乳头状瘤----CT征象囊性病灶动脉期囊壁显著强化，与胰腺组织强化类似，静脉期囊壁深入强化。囊实性病灶实质成份动脉期轻度强化，静脉期深入强化。囊性部分不强化，增强后病灶边界清楚。实质性病灶强化分为两种类型：1.动脉期从周围开始强化，静脉期逐渐向中央扩展（特性性）。2.动脉期整个肿瘤不均匀强化，内部甚至出现肿瘤血管。实性或囊性病灶平扫时较胰腺组织呈低或等密度。第53页实性假乳头状瘤----CT征象国外文献以为肿瘤内出血是SPTP区分其他胰腺肿瘤特性性体现，不过少见。30%SPTP可见细条状和斑点状钙化。鉴别诊断：囊腺瘤假性囊肿胰腺癌第54页胰腺实性假乳头状瘤（1）第55页胰腺实性假乳头状瘤（1）第56页胰腺实性假乳头状瘤（1）第57页胰腺实性假乳头状瘤（病例2）第58页胰腺实性假乳头状瘤第59页胰腺肿瘤性病变-内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤(pancreaticendocrinetumor．PET)是较少见源于胰岛细胞疾病，共可分为8种．并可根据其分泌激素是否分为功能性与非功能性胰岛细胞瘤。功能型其按分泌激素类型又分为B型胰岛细胞瘤(胰岛素瘤)和非B型胰岛细胞瘤【包括胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠多肽分泌瘤(vasoactiveintestinalpolypeptide，VIP)、生长抑素瘤、胰多肽瘤、神经降压素瘤、胰腺类癌等】临床上80～85％PET属于功能性，其中以胰岛素瘤最为常见，其次为胃泌素瘤。一般根据临床体现和有关试验室检查．明确诊断片不难，而影像学捡查主要是肿瘤确实切定位．方便手术治疗第60页内分泌肿瘤----CT征象功能性PET可发生胰腺任何部位，约80%发生在胰体尾部，尤其是胰岛素瘤胰尾和胰体多见．约5％PET合MEN．约2％PET发生于异位胰腺组织．20％胃泌素瘤发生于胰腺外．尤其是十二指肠和胃壁.文献报道．90％无功能PET直径常≤2cm。CT和MRI是目前显示PET较好疗法由于PET为富血供肿瘤，动脉期增强扫描呈显著强化．部分肿瘤可出现边缘环形强化，肿瘤边界清楚，有时可突出胰腺边缘．胰腺期和门静脉期扫描肿瘤可连续强化或变成等密度故文献报道动脉期检测相称主要第61页胰岛细胞瘤分功能性和非功能性、良性和恶性CT体现功能性，直径常<2cm动脉期与门脉期均显著强化，连续时间较长非功能性，直径>5cm强化形式多样，总体体现血供丰富病灶小但转移出现早且也为富血供第62页胰岛细胞瘤第63页胰岛细胞瘤第64页胰岛细胞瘤第65页内分泌肿瘤胰岛素瘤第66页内分泌肿瘤

多发胰岛素瘤第67页胰岛细胞瘤灌注BFBV第68页胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺导管内乳头