癌痛规范化治疗GPM病房

癌痛规范化治疗

及示范病房创建分享

广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会广东省卫生厅萌蒂（中国）制药有限公司

瑞安市中医院戴孟第1页癌症——国人死亡首要原因ChenW,ZhengR,CACancerJClin2023Jan25;[Epubaheadofprint]PMID:268083422023年1月25日在CACancerJClin杂志上刊登了2015中国癌症统计数据。据报告，中国2023年估计有4292,000例癌症新发病例，2814,000例癌症死亡。伴随发病率和死亡率增加，癌症已经成为中国人群死亡首要原因和主要公共健康问题。2023-2023中国癌症结合性别发病率和死亡率趋势第2页在温州，每3名逝者中包括一名肿瘤患者（2023市疾控中心《2023肿瘤统计年报》）第3页癌痛流行病学

癌痛严重影响到患者、患者家庭和照顾者生活质量59%接收抗肿瘤治疗患者会经历癌痛64%晚期肿瘤患者会经历癌痛33%有治愈也许肿瘤患者会经历癌痛1986-2023年间，综述有关肿瘤、疼痛等关键词英文文献第4页癌痛控制已成为肿瘤综合治疗主要内容之一Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentialpartofoncologicmanagement.第5页Past…

癌痛控制缺乏观念、控制差6政策国家的立法不完善,对麻醉药物限制过严,使药物的生产、供销和临床使用受到严格限制医生医护人员对“疼痛是可以控制”这一点认识不足,缺乏疼痛教育,认为癌症疼痛是必然的一般是在患者疼痛不能忍受的情况下使用阿片类药物患者患者和家属有“成瘾恐惧症”；患者宁愿忍受疼痛,也不愿向医生报告药品控制癌痛的主要药物—吗啡基本不用或极少使用，主要使用肌肉注射度冷丁,强痛定或非甾体类抗炎药物（如阿斯匹林）等第6页Present…

中国癌痛管理越来越受到重视2023年，卫计委颁布癌痛规范化治疗示范病房创建启动71990年卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法指导标准”广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”引入中国1991年，卫生部颁布《有关在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作通知》2023年，卫生部颁布《处方管理措施》。该管理措施要求为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量2023年，国家药品监督管理局颁布《强阿片类药品治疗慢性非癌痛使用指南》及《癌症患者申办麻醉药品专用卡要求》第7页卫生部办公厅通知（2023年12月）卫生部司局通知（2023年7月）8第8页签约典礼照片2023年2月22日在卫生部签约室正式签约

第9页全国医政启动会2023年8月22日太原第10页全国医生启动会2023年9月15日厦门第11页浙江省启动会2023年2月17日杭州第12页浙江省厅总结会授牌典礼2023.11.2113第13页什么是疼痛？---WHO1999

疼痛是一种令人不快感觉和情绪上感受，伴有实际或潜在组织损伤。疼痛永远是主观感受。什么是癌痛？----NCCN指南癌症病人出现疼痛就是癌痛第14页疼痛定义更新国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在组织损伤引发不快乐多维感觉和情感体验，或对这种损伤有关描述”。NCCN《成人癌痛临床指南(2023年第1版)》2023年10月，有研究对疼痛定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际或潜在组织损伤，或与这种损伤描述有关一种令人不快乐感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成份痛苦体验”。这个定义取得了广泛认同。第15页判断癌痛患者疼痛标准

患者说痛，就是痛

患者说有多痛，就有多痛……第16页WHO把一种国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制情况主要指标第17页医用吗啡消耗量

2023-2023CountryMorphine(DDD)KGOxycodone(DDD)KG美国20605962澳大利亚13812367欧洲398288中国172DDD，Defineddailydosesforstatisticalpurposespermillioninhabitantsperday每百万居民每日统计学限定日剂量第18页中国吗啡消耗量变化(kg)

从医用吗啡消耗量增加来看，过去32年间，中国癌痛控制取得了长足发展。2023-2023,GPM项目1990,WHO三阶梯癌痛治疗2023,处方管理措施InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2023）

第19页癌痛是恶性循环食欲不振，营养不良睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感染疾病进展药品依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛造成焦虑等负性情绪痛域下降疼痛造成对肿瘤过度医疗挥霍医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”第20页弱阿片类药品

非阿片类药品±辅助药品强阿片类药品轻度中度重度疼痛消失1口服给药2按时3按阶梯4个体化5注意详细细节第21页第一阶梯(轻度癌痛)用药规律口服对乙酰氨基酚或其他NSAIDs可配合使用第二阶梯药品(弱/强阿片类药品) -可待因 -曲马多 -羟考酮 -羟可酮 -氢吗啡酮也可使用低剂量强阿片类药品

第22页第二阶梯用药合适人群：

-轻至中度疼痛患者 -规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药品联合第二阶梯药品(可待因、曲马多)：不增加副作用基础上提升镇痛效果低剂量第三阶梯药品(如吗啡每日剂量≤30mg或羟考酮每日剂量≤20mg)也可作为第二阶梯替代药品强阿片类药品前移第23页1242023年ESMO癌痛治疗指南WHO第二阶梯镇痛药品使用尚存争议

-无确凿证据显示弱阿片类药品有性，现有研究未显示第二阶梯药品与第一阶梯药品间在疗效上明确差异

-第二阶梯药品疗效仅连续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药品

-弱阿片类药品存在“天花板效应”

-许多研究者提议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药品替代弱阿片类药品与非阿片类药品联合镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2023;23(Suppl7):vii139-vii154.第24页第三阶梯用药强阿片类药品无好坏之分，但有合适之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药品用于中重度癌痛治疗某些传统阿片类药品(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内可取得性得到了显著改善第25页NCCN成人癌痛指南指出：二十四小时剂量稳定后，尽早选用控缓释阿片药品来控制慢性疼痛缓释药品治疗癌痛比即释药品服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更显著即释吗啡仅用于初始二十四小时滴定和爆发痛治疗第26页

贴剂(芬太尼)不宜首选影响原因较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)迟缓起效不易调整剂量控制时间72h，6h后才起效，清除后17h才失效第27页指南推荐阿片类药品，口服是癌痛治疗最常见给药途径EAPC指南推荐1：口服羟考酮作为中重度癌痛治疗一线药品低剂量羟考酮可作为第二阶梯替代药品NCCN成人癌痛临床实践指南2：口服是最常见给药途径癌症疼痛诊断规范（2023年版）同样指出5：阿片类药品是中、重度疼痛治疗首选药品长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径WHO推荐3：应尽可能口服给药欧洲肿瘤内科协会：癌痛治疗指南4弱阿片药品应联合非阿片类镇痛药品治疗轻度至中度疼痛应考虑低剂量强阿片药品联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药品联合非阿片类镇痛药替代28第28页第29页第30页

癌痛治疗

滴定癌痛治疗流程

评定---滴定---维持---第31页癌痛评定第32页如何量化评定？癌痛量化评定一般使用三种办法

1.数字分级法(NRS)

2.面部表情评定计表法

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)第33页

012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）第34页面部表情疼痛评分量表适用于体现困难患者，如小朋友、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍患者第35页主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但能够忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛连续出现，无法忍受，要求使用止痛药品，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位第36页阿片类药品耐受(很主要)

阿片类药品耐受定义FDA将每日最少口服60mg吗啡，每日最少口服30mg羟考酮，或者每日最少口服8mg氢吗啡酮，芬太尼贴剂量最少25ug/h或者其他等量阿片类药品达成一周或更长时间。第37页剂量滴定需纯熟掌握数据吗啡半衰期是3.5~4小时静脉注射吗啡15分钟时评定皮下注射吗啡30分钟时评定口服吗啡60分钟时评定口服：静脉方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1奥施康定10mg---5.7~7.6mg即释吗啡芬太尼贴剂18h后仍有50%血药浓度第38页羟考酮与芬太尼贴剂之间剂量转换硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）302515-20605030-401.2023NCCN成人癌痛临床实践指南

羟考酮是吗啡镇痛强度1.5-2倍第39页为何要进行滴定

Why?1234充足、迅速控制疼痛确定药品合理治疗剂量确保不一样药品及剂型转换平稳过渡全程掌握疼痛解救量第40页何时需要滴定

When?未用过阿片类药品患者需要阿片类药品治疗对弱阿片类药品疗效不满意，需要强阿片类药品治疗患者已经接收强阿片类药品患者由于疼痛强度增加或出现新急性痛，需要更高剂量由于之前长期用药不足，需要高强度迅速干预患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2023第41页滴定药品选择

吗啡片、吗啡针奥施康定第42页如何进行滴定

How?MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2023

阿片滴定

----关键在于选药、用药第43页选择简便有效给药途径需考虑原因疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选第44页NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：第45页NCCN即释吗啡（口服和静脉）滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评定疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分下列即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予阿片耐受者：吗啡起始剂量前二十四小时阿片总量10%-20%第46页未使用阿片类药品患者初始应用短效阿片类药品第47页阿片类药品耐受患者疼痛处理第48页爆发痛治疗

应给予短效阿片药品治疗爆发痛解救药剂量二十四小时总剂量10%-20%解救药最佳给药时间为起效峰时间药品选择：常用口服吗啡

（连续镇痛方案中未被控制偶发疼痛）第49页

盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）第50页滴定办法

奥施康定滴定：是首创中国办法。奥施康定兼有速释和控释特点，起效时间和达成最大作用时间与速释吗啡相同，故应在一小时左右评价治疗效果，而药品缓释部分又可维持8-12小时稳态血药浓度，相称于给予了稳定维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。第51页药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，对内脏痛和神经病理性疼痛有更加好效果

羟考酮与阿片受体作用特点

第52页

如何使用奥施康定进行剂量滴定？第53页奥施康定剂量滴定办法（第一步）口服奥施康定10--20mg（镇痛作用60分钟基本达峰）疼痛评分≧4或出现未控疼痛临床指征（未达成患者目标）阿片类药品未耐受阿片类药品耐受给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应计算前二十四小时所需阿片类药品总量，转化为等效奥施康定再除以2第54页给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%速释吗啡反复（奥施康定即释部分）相同剂量速释吗啡12小时后反复相同剂量奥施康定假如2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定办法（第二步）疼痛评分控制至1~3第55页梁军.中国医学论坛报.2023年5月.疼痛B12版盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定–门诊滴定第56页便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇定尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制阿片类药品不良反应运动和认知受损谵妄第57页治疗：建立通畅呼吸道，吸氧减少致死性低氧血症发生；使用阿片类药拮抗剂：纳洛酮0.4mg/1ml加入9ml生理盐水中迟缓静脉推注，滴速为l-2ml(0.04-0.08mg)／30-60秒，直至症状改善。做好反复给纳洛酮准备。假如10min仍无效，而纳洛酮总量达成1mg，应考虑其他造成呼吸抑制原因在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生情况，需要谨慎给予额外阿片类药品。1.冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药品不良反应.药品评价.2023.(03):42-44.2.伏晓，姚恩霞，徐前进.阿片类药品不良反应防治对策.中华全科医学,2023,6(7):7523.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2023阿片类药品不良反应防治标准-呼吸抑制第58页麻醉、精神药品法规与管理第59页

基本概念

特殊药品麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品被列为特殊药品进行管理

---《药品管理法》第60页麻醉药品、精神药品有关法规法律《中华人民共和国药品管理法》全