2008年成人严重脓毒症性休克治疗指南解读

,周高速 3指用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓1871,53,;18条为一般推荐,荐强度和质量用GRADE标准评价,附在每一条推荐后的早期6h内)>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而不是延迟至ICU收住后才进行。1C)复苏目标:静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=01133kPa);平均动脉压≥65mmHg;尿量≥015ml·kg-1·h-1;静脉(或上腔静脉)氧饱和度≥70%,,则:继续补液;30%;和()给予多巴,20μg·kg-1·min-1;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐静脉压可达到12～15mmHg的高水平。(2C)物培养:2次血培养;1次血培养经皮肤取标本;>48h1次血培养;临床提示可能染的其他部位的培养。1C)染部位取标本应及时行影像学检查。1C)在诊断严重脓毒症1D)和脓毒症休克1B)的1,抗菌谱广:/真菌有效且能够渗透到部位的抗生素。(1B),以达到理想的抗菌效果,防(1C)。对假单胞菌属的感2D。中性粒细胞减少的患者经验性选择联2D3～5d,然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素(2D)。7～10d,如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。1D)如确定是非因,应停止使用抗生素。(1D尽早确定特异性的解剖部位(1C);在就诊6h之内,明确部位。(1D)进行临床评价,寻找部位,控制源(如脓肿

作者单位:100700市,总医院点评:(点评:(6h),>4mmol/L的脓毒症,以达到复苏目标,应用抗生素,应在诊断后1h内开始,选择一种或多种/,且能够渗透到部位的广谱抗生素非常关键,并能每天评估抗生素治疗效果。其他的16项推荐作为临床应用的方案,结合各自临床总医院科

,改善血流动力学状态。1000ml300～500ml30min,对脓毒症导致的低灌注情况,需要更快和更大量的补液。1D),应减缓补液速度。1D316(,局部灶的,坏死组织的清除)。(成功的初期复苏后,尽早采取控制源措施。(○引起的坏死性胰腺炎除外,这类患者应延迟手术(选择最大临床效果和最小生理紊的控制源(器械。1C)

应作为首选药物(2C),去甲肾上腺素加用0103U/min加压,时,选择肾上腺素。(2B),( 平。1B)仍不稳定时,考虑静脉给予氢化可的松。2C)受氢化可的松治疗的患者亚组。2B)当不需要应用血管加压药物时,应停用类固醇药物治疗。2D)如果没有氢化可的松,而替代品又缺乏盐皮质激素活50μg,1/d,口服。在应用氢化可的松的情况下,是否加用氟氢可的松可自行选择。2C)皮质类固醇治疗没有休克的脓毒症。1D)如无其他,对脓毒症致功能伴临床评估具有高风险的成人患者使用rhAPC(APACHIⅡ≥25或多功能衰竭)(2B),对术后脓毒症患者。2C)有严重脓毒症而低风险(一般APACHIⅡ<20或单个功能衰竭)的患者不应用rhAPC治疗。(1A)3110<710g/dl(70g/L)时,应输注红细胞使血红蛋白达710～910g/dl。1B)在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性、紫绀性心脏病或乳酸酸)需要达到更高的血红蛋白水平。 的贫血。(1B) 正凝血异常。(2D):5000mm35×109/L时,不管有无;当血小板计数在5000～30000/mm3〔(～30)×109/L,有明显的风险时;当行外科手术和侵50000mm350×109/L。2D)3111ALI/ARDSALI/ARDS6mlkg的潮气量。设定初始平台压上限≤30cmH2O,评估气道时应考虑胸壁顺应性因素。1C)PaCO2,,可减少平台压和潮气量。1C)PEEP防止呼气末肺泡塌陷。FiO2或气道高压的ARDS患者,只要不存在改变的风险,应考虑使用俯卧。2C)除非,,451B;30～45℃2C

中使用,这些患者需要满足下列条件:血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道,并有希望快速康复。(

应用脱机方案和自主呼吸试验(SBT)

,计了动脉血或血浆血糖值。1B)可能性。1ASBT5cmH2O的持续气道正压的低水平压力支持。1A)SBT,患者应:可被唤醒;不用升压药而血流动力学平稳;无新的潜在的严重临床问题;仅需低通气量和低呼气末正压;FiO2水平使用面罩或鼻导管就可安全达到。1A)肺动脉导管ALI/ARDS患者的常规。(1A对没有组织低灌注的ALI患者采用限制性输液策略。(3112、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应为使危重的机械通气的脓毒症患者安静,可使用镇静剂。1B)间断使用剂静注或持续静脉滴注达到预定的理想状态(),/减量使用方案使患者每天都有清醒的时刻,如需要可重复静脉给药。1B)肌肉阻滞剂时应阻滞深度。(1B)3113在ICU病情稳定后,静脉使用胰岛素控制严重脓毒症患者血糖水平。1B),150mg/dl813mmol/L)。2C),可用葡萄糖提供能量,并每1～2h(平稳时4h)血糖变化。(1C)

3114间断血液透析和持续血液滤过CVVH)作用相同。(对血流动力学不稳定患者,CVVH更适宜、方便。(3115治疗低灌注所致乳酸酸,当pH≥7115时,不使用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药应用。1B)311