第五章皮瓣移植术

第五章皮瓣移植术第一节概述一、皮瓣的定义皮瓣(skinflap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组织与本体相连，此相连的部分称为蒂，被转移的部分称为瓣故称皮瓣。皮瓣的血运与营养在早期完全依赖蒂部，它既可是含血供的皮肤皮下组织，也可是单一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又称带蒂皮瓣(pedicleskinflap)。皮瓣转移到受区，待与受区创面建立新的血运后，姑完成皮瓣移植的全过程。此时，有的皮瓣尚须断蒂修整。二、适应证由于皮瓣有自身血液供应．又包含皮下脂肪组织等，故在整形外科的应用比较广泛，主要适应证有以下几方面：1、修复有肌腱、骨、关节、大血管，神经千等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤对有深部组织(肌腱、神经、骨、关节等)缺损或外露的创面，或不稳定疤痕紧贴骨面，或合并有溃疡形成等，为加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复手术。2、器官再造如鼻、唇，眼睑、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。3、洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。此外，鼻、上腭、面颊等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠皮的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。4、增强局部血运，改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等局部营养贫乏，伤口很难愈合，可通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，最好采用局部轴型皮瓣或岛状皮瓣。且不需作断蒂手术，这样不仅可保持修复区的良好血供，并可能有较好的感觉恢复。5、头皮及眉毛的修复仍以皮瓣移植的方法较好。因带毛发的全厚皮片游离移植往往有缺血过程，毛囊可能变性或坏死，毛发即无法生长，因之不能保证再造完全成功，而带蒂移植效果安全可靠。三、分类既往的分类方法主要有两类：①按形态可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)；②按取材及修复缺损部位远近而分为局部皮瓣(成邻接皮瓣)与远位皮瓣(带蒂皮瓣)。70年代后，由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意型皮瓣(randompatternskinflap或称随意型皮瓣)与轴型皮瓣(axialpatternskinflap)两大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管及肌间隔或肌间隙血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，就不能形成轴型皮瓣，而只能作为任意型皮瓣应用。(一)任意型皮瓣1．局部皮瓣(又称邻接皮瓣，localskinflaporadjacentskinflap)(1)推进皮瓣(advanceskinflap)(2)旋转皮瓣(rotationskinflap)(3)交错皮瓣或易位皮瓣(transpositionskinflap),还可称对偶三角皮瓣或Z形皮瓣。2．邻位皮瓣(ortho-positionskinflap)3．远位皮瓣(distantskinflap)4．管形皮瓣(tubedflap)或简称皮管。5．筋膜皮瓣(fasciaskinflap)(二)轴型皮瓣1．一般轴型皮瓣2．岛状皮瓣(islandskinflap)3．肌皮瓣(myocutaneousflap)4．游离皮瓣(freeskinflap)，宜称吻合血管的游离皮瓣更为确切。5．含血管蒂的复合组织移植(pedicledcompoundtissuetransplantment)四、皮瓣的设计(designofskinflap)1．缺损的判断首先搞清缺损处的伤情，包括：①部位；②形状；③大小；④有无严重挛缩情况；⑤周围的皮肤条件；⑥创基条件等。并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数倍必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测，以减少设计上的误差。2．供皮区与皮瓣类型的选择选择的原则大致有以下几点：(1)选择皮肤质地，颜色近似的部位为供皮瓣区；(2)以局部，邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；(3)应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；(4)皮瓣设计的面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；(5)应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。3．逆行设计此法为Gillies于1932年所首创，沿用至今。逆行设计或“试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下(图5-1)：(1)先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小、形状及蒂的长度；(2)用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；(3)再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起，试行转移一次，视其是否能比较松弛地将缺损区覆盖。这种在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法(planningaskinflapinreverse)。它可防止设计脱离实际情况，在术前讨论时不可忽视和省略，因为只有通过这种逆行设计才能检验所设计之皮瓣的大小、位置、形状能否与缺损区准确吻合，病人对这种体位能否耐受。所以，任何皮瓣手术设计最后均应通过此种方法检验。4．皮瓣的形成皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，因为皮瓣形成后早期的营养主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力；任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略增至2.5～3:1；超过一定的比例，皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死；设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循主要血管的走行方向，以保证血液循环。第二节任意型皮瓣局部皮瓣又称邻接皮瓣或邻近皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性，松动性或可移动性，在一定的条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。因局部皮瓣色泽、厚度、柔软度均与受区近似，且手术操作比较简单，可即时直接转移，手术多可一次完成不需断蒂，一般修复的效果比较理想，因而是极为常用的方法。局部皮瓣的血液供应主要依赖于皮瓣的蒂部，一个皮瓣被掀起和转移至新的部位，在血管和淋巴管尚未从受区长入该皮瓣以前，皮瓣的血液供给只有通过蒂部获得。因此，在设计局部皮瓣时，必须充分考虑到皮瓣蒂部有足够的动脉血供应及足够的静脉回流。在血运较差的部位(如小腿下段)1.5:1有时也会有血运障碍，以1:1比较安全。并且不能有张力。(一)推进皮瓣推进皮瓣(又称滑行皮瓣，sliddinsskinflaP)是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计的皮瓣，经切开及游离后，向缺损区滑行延伸以封闭创面，临床应用时有多种形式。1．矩形推进皮瓣(rectangleadvanceskinflap)即在缺损的一侧沿缺损缘的上下(或左右)作平行辅助切口，剥离皮下组织形成一矩形的单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进覆盖创面，此时在皮瓣蒂部两侧常可出现皮肤皱折，可切除一块三角形的皮肤，这样即可以消除皮肤皱折，又可使皮瓣远端在无张力的情况下缝合及愈合，因此又称为单蒂滑行推进皮瓣。单蒂滑行推进皮瓣设计及缝合见图5-2。单蒂滑行皮瓣临床应用于一些较小的软组织缺损的修复。2．三角形推进皮瓣(triangleadvanceskinflap)即临床常用的V-Y成形术或Y-V成形术(图5-3)，此类皮瓣适用于错位的组织复位，组织长度的延长，用横轴加长纵轴或纵轴加长横轴均可，达到组织复位、畸形松解、小缺损覆盖、外形及功能改善或恢复的目的。可应用于鼻部（图5-4），上、下睑外翻的矫正（5-5），某些张力较大的挛缩畸形可采用改进后的V-Y成形术修复(图5-6)。3．双蒂推进皮瓣(bipedicledadvanceskinflap)适用于头皮、面颈、小腿部的梭形缺损创面。方法是在创缘一侧或两侧的正常组织作松弛性切口，使蒂的高度尽量搔近缺损上缘，将切口与创缘间的皮下组织进行剥离，形成双蒂皮瓣，以减少组织的张力；继发创面最好游离后缝合，若张力较大，则应游离植皮。双蒂推进皮瓣的设计与转移见图5-7，在颈部设计双蒂皮瓣可修复下颌部及上颈部的缺损(图5-8)，在指端缺损时亦可设计双蒂皮瓣转移，使指端有良好的外形及感觉功能(图5-9)。4．皮下组织蒂皮瓣(subcutispedicleskinflap)这种皮瓣与动脉岛状皮瓣不同，它的皮下组织蒂不包含知名的动脉、静脉，其优点是不再切除缺损区附近的正常组织，减少张力，皮肤质地近似，可即时转移，转动灵活，缩短疗程，愈合平整。手术时在缺损一侧作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，向缺损处推进闭合。亦可在缺损的相对两侧各作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，或在不同方向作三个三角形皮下组织蒂皮瓣，共同向缺损处推进闭合，供区可直接缝合，如V-Y手术一样(图5-10)。留有小皮桥的三角形皮下组织蒂皮瓣，是为防止形成环形瘢痕而设计的，即在三角形皮瓣的一侧留有小皮桥．皮瓣转移缝合后像一短斧头形，将皮瓣向缺损处旋转推进闭合(图5-11)。供皮区的闭合用V-Y法张力常较大，用Z成形术较佳，对侧出现的“猫耳朵”需作一小三角形皮肤切除。若作两个短斧头形皮下组织蒂皮瓣转移则较平整(图5-12)。各型皮下组织蒂皮瓣修复颜面部小缺损情况见（图5-13）。（二）旋转皮瓣旋转皮瓣是在缺损处的外缘形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度转移至缺损部位进行修复。在临床上遇到缺损面积较大，周围皮肤弹性和移动性较不能用推进皮瓣修复的病例可选用旋转皮瓣，它特别适用于圆形或三角形缺损。设计旋转皮瓣时，所作的切口长度应为三角形缺损的4倍(图5-14)，皮瓣的长度应较创缘略长，以便旋转后蒂部不致过紧或过度扭曲(图5-15)。此种旋转皮瓣在转移后，在旋转轴线上张力最大，一般称之为最大张力线。若遇到转移后张力过大的情况，可在最大张力线上作与此线垂直交叉的仅深及真皮下的短小切口，这种切口叫“逆切”(backcut)或倒切，也可在皮瓣外侧缘作延长切口(图5-16)。在应用局部旋转皮瓣时．依据缺损的形状、大小及周围皮肤的情况，可有以下几种设计：1．双叶皮瓣(bilobateskinflap)即在缺损区或拟切除的肿瘤或瘢痕附近设计两个叶形皮瓣，第一个皮瓣靠近缺损区，大小与其创面大致一样或稍小。第二个皮瓣为第一个皮瓣的1/2。第一个皮瓣掀起后转移至缺损区，第二个皮瓣转移后形成的创面尽量设法游离周围组织后直接缝合，参见第二章(图2-20)。临床多用于颜面部肿瘤切除后缺损区的修复(图5-17及图5-18)。2．菱形皮瓣及其变异菱形皮瓣首先由苏联学者林伯格提出，林伯格菱形皮瓣是在校形或菱形缺损的一边设计一菱形的皮瓣，即沿菱形刨面的一个边DB，作一平行线EF，使DE与缺损区CD等长，然后将BDEF形成的菱形皮瓣转移至菱形缺损区ACBD即可，继发创面经游离后可以缝合(图5-19)，以后Dufourmental作了改良使转移角度及转移后的张力均缩小，(图5-20)。在背部较大的圆形或菱形创面，可以应用菱形皮瓣的设计方法在其四周设计3～4个皮瓣，然后将皮瓣游离掀起后向中央转移，此时3～4个菱形皮瓣可以互相缝合而消灭创面（图-21）。(三)交错皮瓣又称易位皮瓣或对偶三角皮瓣、Z成形术(Z-plast)。交错皮瓣是整形外科局部皮瓣中应用最广、最简便、且效果良好的一种皮瓣。特别适用于蹼状挛缩畸形的松解，条状，索状瘢痕挛缩畸形及组织错位的修复，鼻腔、耳道的环状狭窄，小口畸形，肛门及阴道膜状闭锁畸形的整复等。交错皮瓣经过易位即延长了轴线长度，起到松解挛缩的作用，还可改变瘢痕方向使之与皮纹相吻合，不仅可以消除挛缩且可使移位的组织恢复原位，故可达到改善功能与外形的目的。易位皮瓣形成的两个三角皮瓣的角度与延长轴线的长度有一定关系，即30度仅能延长25%，而45度角即可延长50%，60度角则可延长75%(参见第二章图2-26)，但角度大于60度后虽延长的百分率更大，但不易转移，这是数学上的计算，实际上60度角仅能延长28～36%。交错皮瓣操作的要求：首先检查条状、索状或蹼状挛缩的特点，周围有无健康的皮肤，松动性如何?拟形成的两个三角皮瓣蒂部有无瘢痕，会不会引起血运障碍，搞清这些问题后，以美蓝划出交错皮瓣位置，其原理是利用两侧皮肤的松动性，向中线转移，即可延长中线的长轴(图5-22)，具体手术操作见(图5-23)。(1)首先以索状挛缩的疤痕为轴线切开(也可切除索状或条状瘢痕)，在此轴线的两边设计两个三角皮瓣，其角度则根据挛缩严重的程度及需要延长的长度而定。(2)按美蓝划好的切口线，将两个三角皮瓣切开剥离掀起，其层次可在筋膜浅层亦可携带筋膜一并掀起，此点需由术者依据局部血运情况判断，防止皮瓣掀起后尖端血运障碍，一般剥离皮瓣宜谨慎地保持层次的剥离平面，防止一刀深一刀浅而伤及供养血管；分离至蒂部还可仔细地用小剪刀作适当的潜行游离，使两个三角皮瓣能较松弛地转位。(3)相互转移皮瓣使原轴线挛缩消失,新的轴线为1、2两个皮瓣的中点线之和，这样挛缩即得到松解和延长。临床应用于颈前区索状瘢痕挛缩畸形的修复(图5-24)，侧颈部索状瘢痕的松解(图5-25)，上唇或红唇处映损或瘢痕的修复(图5-26)，以及虎口及环指掌侧瘢痕挛缩畸形的松解(图5-27)，腋前索状或蹼状瘢痕畸形的松解(图5-28)等。所形成的皮瓣交错后，用细丝线分别间断缝合皮下及皮肤，必要时放置引流条后包扎。采用“Z”成形术修复疤痕挛缩，皮瓣尖端常易坏死，为避免发生坏死，设计时首先应注意：基部要宽，尖端要形成钝圆，皮瓣上特别是皮瓣的蒂部不宜有疤痕，尤其不应有深在的瘢痕，在操作上宜十分仔细，手术止血要完善，以免由于血肿而影响皮瓣的血运。缝合张力不可大，在缝尖角时要采用三角尖的皮下缝合法，以防尖端血运障碍。交错皮瓣除了对等的两个三角皮瓣易位(互换位置)外，还有多种灵活的应用方法，如不等三角皮瓣与单个三角皮瓣插入，多个连续的Z形皮瓣交错，W形皮瓣成形术，五瓣成形术，矩形瓣与三角瓣的联合应用等。二、邻位皮瓣邻位皮瓣是在缺损部位的邻近作皮瓣．但与局部皮瓣不同，它与缺损区不相连，如头皮皮瓣修复秃发，颈肩皮瓣或颈胸皮瓣修复颈部及口底、下颌的缺损。目前用的隧道皮瓣也多属此类。现举常用的旋转带蒂皮瓣与皮下蒂皮瓣两种分述如下：(一)旋转带蒂皮瓣旋转带蒂皮瓣(pediclerotationskinflap)有较长的蒂，可经旋转后移植至缺损处，俟皮瓣转移到缺损处重新建立血运后再将蒂切断，修整。手术一般分三期完成（图5-29）。(二)皮下蒂皮瓣皮下蒂皮瓣(subcutaneouspedicleskinflap)是指所作的皮瓣蒂部为皮下组织，经过转移修复另一部位的缺损，比较典型的例子是应用鼻唇沟处的皮下蒂皮瓣修复鼻翼的缺损(图5-30)。此种鼻唇沟皮瓣的皮下蒂可在上方、下方或内侧、外侧。三、远位皮瓣远位皮瓣是当缺损部位附近无适当的组织可利用，或局部组织被利用后外形破坏较多，整个功能及外形改善并不理想时，可考虑用身体较远且较为隐蔽的部位作为皮瓣供区。远位皮瓣的优点是供区不在缺损部附近，缺损部可以较好地修复。缺点是修复面部时常显臃肿，影响面部表情，术后又常需作肢体固定甚感不适，老年病例尤为不便。远位皮瓣可分为直接皮瓣及直接携带皮瓣两种。(一)直接皮瓣直接皮瓣(directskinflap)又称直接带蒂皮瓣，即皮瓣自供皮瓣区直接转移至较远的缺损处，常用于四肢。利用此种方法修复缺损既快又好，手术也较简便，一般3周后即可断蒂修整。根据伤情特点及需要，又可分单蒂直接皮瓣以及双蒂或多蒂直接皮瓣等。(二)直接携带皮瓣此种直接携带皮瓣(directcarringskieflap)利用手或前臂作为中间站，将腹部或胸部大片皮瓣一端转移至手或前臂，建立血液循环后，再将皮瓣自胸或腹部分离，再转移至面、颈或下肢。其优点是：①可转移较大面积的皮瓣；②节省时间，与皮管相比可节省一半时间；③皮瓣因接触面积大，血液循环容易建立，血运障碍发生的机会亦较少。操作方法：以前臂携带上腹部皮瓣为例，将腹部拟需要的皮瓣大小先以1%美蓝绘出，然后将皮瓣切开剥离掀起，再于前臂按皮瓣的宽度设计一皮瓣翻起，两个创面瓦合，待皮瓣与前臂处之创面建立血液循环后，再将上腹部皮瓣从蒂部切断，通过前臂携带至颜面或下肢缺损处。若需要的皮瓣很大，仅用翻转的前臂皮瓣尚不能覆盖上腹部皮瓣下面的创面，则可用游离植皮的方法来解决(图5-31)，即在腹部皮瓣掀起后的创面与铰链处均用游离植皮来覆盖(图5-31D)，在转移这种皮瓣时，可以连同皮瓣下衬里的前臂部分皮肤转移，以修复较大的洞穿性颊部缺损，此种皮瓣多需通过前臂中间站携带至面颊部(图5-32)。四、管形皮瓣(一)定义与优点管形皮瓣简称皮管，这是与扁平皮瓣相对而言，即在形成与转移时将皮瓣卷成管状，而得名。由于将皮瓣卷成管状封闭了创面，有利于避免感染。皮管作为整形外科传统的治疗方法，至今仍有一定的应用价值，管形皮瓣的优点是：(1)身体上很多部位的皮肤及皮下脂肪可用皮管的方法转移到需要的部位。(2)皮瓣转移过程中，无创面暴露，感染的机会大为减少。(3)皮管本身没有创面暴露，因而皮管中形成的瘢痕组织较少，将来挛缩的机会也较少。(4)有充分的血液供应。(5)不必经常更换敷料，因而可以节省时间和敷料。(6)可以应用皮管携带移植较大的皮瓣。(7)在大面积烧伤病人，由于可供游离植皮的正常皮肤极为缺乏，在挛缩畸形的修复时，则可利用Ⅱ度烧伤以至植皮后较柔软的部位形成皮管，再转移到所需的部位，节省了供皮区。(二)皮管形成的方法与步骤1．皮管的设计首先要选择好部位，如在腹侧壁以拟修复创面的大小为依据，在皮肤上绘出二平行切口线(图5-33)，其长宽比例一般不超过2.5:1，但颈部或其他血循环较好的部位则可酌情增至3:1，超过长宽比例时则需要留“桥”——即在皮管的中部留一段皮肤不切开，以便形成血液供应的补充。2．形成的方法与步骤(1)按设计，先将已绘好的二平行切口线切开，深度达皮下脂肪层。(2)在深筋膜的浅面剥离，一般浅、深筋膜间有一清晰的分界平面，在剥离时应以刀片垂直于深筋膜然后再向前推进之(图5-34)，不可任意用刀切或用其他器械作钝性分离，以免损伤皮下脂肪中的小血管，剥离宜先从一侧开始直至对侧切口线后再切开对侧皮下脂肪组织，使两侧相通(图5-35A)，如果从两侧切口向中间剥离，容易剥离成不同的平面，造成过多的组织损伤(图5-35B)。(3)剪去皮瓣边缘突出的脂肪颗粒，将皮瓣卷成一实心的管形，在两端各先缝一针，以作固定牵引用，皮管用3-0或5-0细线缝合，张力不可过大，缝合不可太紧，以免造成血液循环障碍，皮下组织可间断缝合数针，以减少皮肤缝合的张力。(4)供皮区创面的封闭：一般皮管形成后的创面宽度若在7～8cm内，多可以通过游离两侧皮下组织而直接缝合。或在其边缘作辅助切口，作辅助切口的目的一方面是为了减少张力，更重要的是解决皮管下三角地区的闭合(使此处无张力能一期愈合)，避免出现创面。为消灭三角区创面而设计的辅助切口的方法很多，若不能直接缝合，可用中厚皮片或全厚皮片游离移植修复，以消除创面。(5)在皮瓣的长宽比例超过2.5:1的长皮管时，可在平行切口之一侧留1～2cm皮肤不切断(称为皮管“桥”部)，使皮管的血液循环不仅来自两端，且可来自“桥”部(图5-36)。经过2～3周后，在确定阻断桥部血流而不影响皮管血运时，即可将桥部切断缝合(称断桥手术)。由于有留桥的方法，故皮管的长度往往不受一般比例限制，可以做得很长，达40cm以上。3．手术操作时注意事项(1)必须彻底止血：这是皮管形成时极重要的步骤，即使是细小出血点也不能放过，因为在皮管中发生血肿后，可以使皮管内张力增加，血液循环遭受损害，可引起部分皮管坏死或感染。(2)妥善处理皮下组织：皮下脂肪过多常使皮管缝合时发生困难，甚至难以缝合，故有时必须切除一部分脂肪，使皮管在无张力下缝合，以免影响血循环。但皮管缝合后又不应留有空腔，以防止淤血和积液。(3)注意皮管血循环：在手术操作过程中，如发现皮管有血循环障碍如皮色苍白，应立即寻找发生血供不足的原因，若系动脉痉挛所致：则可先用温盐水纱布热敷5分钟以上，若毛细血管反应恢复，则可继续进行手术。否则，须将皮管重新折开缝回原处。(4)妥善包扎：皮管与供皮区的缝合线分别用凡士林纱布一层覆盖之，在皮管下放置纱布3～4层，两侧置以疏松纱布敷料，其长度与皮管相等或略短，厚度约为皮管的两倍，亦可用纱布卷带放在皮管两边(图5-37)，其上再盖纱布2～3层，然后用胶布顺皮管固定。胶布切不可横过皮管任何部分，最好先用两条1～1.5cm宽的胶布，平行固定皮管两侧的敷料，再盖以2～3层纱布与棉垫，用绷带包扎固定，如皮管下的供皮区不是直接拉拢缝合而是游离植皮覆盖时，则除盖以凡士林纱布外，尚须以纱布按打包包扎固定法打包，再在两旁置以纱布垫，并使两侧的纱布垫高于皮管，以胶布固定之，外盖纱布数层，然后以绷带加以适当的加压包扎。(三)皮管供区的选择身体上许多部分均可用作皮管的供区，如颈部、胸肩部、胸腹部、上臂及股部等处(图5-38)。在选择供区时，除应考虑缺损部位的大小与深度、转移距离的远近与转移时固定是否有困难等问题外，还必须坚持以下原则：(1)应首先考虑在畸形缺损的附近地区，选择一适当的部位，形成皮管，便于转移。(2)皮管转移时最好不要经过中间站的携带，以节省时日，如必须经中间站转移，则以手或前臂携带较佳。(3)在皮管转移过程中，必须预先计划将来皮管转移后肢体固定的姿势，并向病人说明手术的全过程，以取得病人的合作。但在年龄较大的病人，必须慎重考虑固定的时间，一般不可太长，要估计到肢体关节经长期固定后产生的不良影响。(4)必须注意皮管供区血供的方向性，必须逆行转移时则须要经过延迟的手术，血运阻断训练。(5)供区的肤色与厚薄最好与缺损区相近似。(四)皮管的转移皮管形成后3周，经过阻断或其他试验，如果无血循环障碍时，其一端即可以切断，并在所需要的长度处剖开，切除皮管中心的纤维束，舒平皮管，然后转移到需要修复的缺损处，分层缝合，完全覆盖缺损处创面。这种转移称之为不经过中间站的一次转移，或称直接转移。但如果皮管一次不能转移到所拟修复的缺损处，则可先转移到中间站，等到新转移的一端与接受区(简称受区，包括缺损区或中间站)建立足够的血循环之后(时间约3周)，并经过血流阻断试验(obstructiontestofbloodflow)，证实血运建立良好后即可切断其另一端，使皮管完全与供皮区脱离，其断端可依缺损部位的需要作适当的修整缝合；如果皮管原已移植到中间站，则断端可按原计划转移到所需要的部位。(五)皮管中间站的设计及手术操作中间站可以在固定的部位，也可以为运动的肢体，中间站均为暂时的，在皮管转移后仍须尽可能地将其修复至原来的状态，所以中间站的设计须具备以下几个条件：(1)能供给适当的切口，使皮管转移至此处后能建立足够的血循环。(2)切口不致妨碍局部的外观或影响将来的功能。(3)部位适当，皮管经此中间站即可顺利移植至所拟修复的地区。(4)切口的方向或形状必须合适，便于转移。中间站的切口，最常用者为铰链式皮瓣或半月形切口，其方法如下：①先按皮管断端创面大小，绘一相同的图形于拟手术处；在图形的外缘作一半圆形的切口，再将此半圆形皮瓣下的脂肪层剥离并向外翻转，所形成的整个创面与皮管断端创面大小相同；②将皮管断端移至所形成的创面上，以丝线分别间断缝合皮下组织及皮肤(图5-39)。(六)皮管血循环的阻断与测定的方法常用的方法有如下几种：1．橡皮筋阻断法此法压力均匀并可防止直接伤及皮管。具体操作如下：用一橡皮筋套过皮管的一端(拟切断处)，将橡皮筋的两端穿过长约lcm的橡皮管。拉紧橡皮筋再用止血钳将其夹住，皮管的血液供应即被阻断。如皮管颜色无改变，第一天可夹住5分钟，以后逐天延长阻断时间，直至夹住1小时无肤色变化或水肿时，表明皮管已从另一端获得足够的血液供应，即可切断皮管转移(图5-40)。2．肠钳阻断法在较宽的皮瓣转移时，可用肠钳或特制的血运阻断夹按上法以测定或训练皮管血运，但肠钳须套以橡皮管(图5-41)。血运阻断夹亦应有海绵、胶皮管或纱布衬垫以防损伤。3．血压计或止血带法多用于四肢，用一气囊式血压计束缚于携带皮管的肢体近充气至压力高于动脉压时即可(图5-42)，观察皮管颜色与温度的改变，如手发麻发凉，皮管也发凉，颜色暗灰或紫灰色，则表示皮管远离肢体的一端血运尚未完全建立如远离肢体的一端皮管颜色正常，而其它部分凉而发绀，表示已有初步血运建立；如全部皮管颜色正常，温度也正常，甚至接近皮管处的上臂亦正常，则表示皮管已建立了良好的血循环。此法亦应每天进行，并逐步延长打气阻断时间，一方面可以测定血运建立的情况，另一方面也可以刺激促进血循环的建立。还有一种常用而效果较好的方法，即应用手术延迟术的方法，可采用分次切断法，即第一次切断皮管的1/3～1/2，将切口内的血管结扎止血后缝合，经5～7天后若无血循环改变则可考虑切断转移，或切断修整。这种方法经实践证明是安全可靠的，切断1/3～1/2的皮管，可以达到使另一端血管代偿扩张增加血液供养，达到与其他方法训练皮管血运的同样目的。五、筋膜皮瓣(一)概念自1981年Ponten提出筋膜皮瓣(fasciaskinflap)这一新概念后，已引起人们的广泛兴趣。此种皮瓣包括皮肤、皮下组织和深筋膜。由于深筋膜上、下均有血管网并与皮下血管网交通，故筋膜皮瓣血供丰富，可以不经“延迟”而将长宽比例超过3:1的皮瓣安全地即刻转移。虽然过去也有不少整形外科医师知道，在形成皮瓣时若剥离较深，带上深筋膜转移血运较好，较安全。但并没有像今天这样从理论上对筋膜层及其血管网进行较细致的组织解剖学的研究，也没有精确的对比。(二)临床应用近年来应用较多的有颈胸部筋膜皮瓣，小腿后侧、内侧或外侧筋膜皮瓣，侧胸筋膜皮瓣及上臂内侧及前臂等处，主要用于修复颈部、小腿胫前区踝关节、会阴、腋，膝部及腘窝部的畸形与缺损，并包括深部组织缺损、慢性溃疡、骨髓炎及肿瘤切除后的创面。因操作较简便，不像肌皮瓣那么臃肿，也没有影响功能之虑，故在不少情况下可以取代肌皮瓣。(三)皮瓣设计及注意事项筋膜皮瓣的设计除同一般皮瓣外；长宽比例可达3～4:1，旋转角度可达180度。蒂部可设计在近心端或远心端，但蒂在远心端时长宽比例宜慎重考虑(除有轴型血管者例外)，蒂部在旋转时不要过度扭曲使其产生张力。由于筋膜皮瓣是从深筋膜和肌肉间的疏松组织层掀起，故剥离比较容易，出血较少，分离皮瓣应从远侧开始，作筋膜下的锐性分离。为保持深筋膜上血管网的完整性，结扎切断穿支血管时，应尽量距深筋膜远一点，但宜注意保留肌肉表面的透明菲薄的肌膜和肌腱周围的疏松结缔组织，以免植皮不成活或影响皮肤的滑动功能。一般选择皮肤移动性好、无瘢痕无感染灶的部位为供皮瓣区，但是由于该皮瓣血供十分丰富，故皮瓣设计在I度烧伤愈合区及未损伤深筋膜的较浅的Ⅱ度烧伤植皮愈合区，仍能成活良好。这一点对大面积烧伤供皮区缺乏的病例比较适宜。第三节轴型皮瓣一、轴型皮瓣的概念及血供类型轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为皮瓣的轴心，与皮瓣长轴平行，此类皮瓣即称为轴型皮瓣。1973年DanielWilliams等根据皮肤血供的解剖学研究，将皮瓣分为直接由皮肤动脉供血的轴型皮瓣和由肌皮动脉供血的任意型皮瓣两大类。但是近年来轴型皮瓣的范围又进一步扩大，它既包括带皮肤皮下蒂的半岛状(peninsular)皮瓣及仅带血管蒂的岛状皮瓣外，还包括带血管蒂的肌皮瓣。其蒂部既可是包含皮肤及皮下、肌肉，血管的蒂，也可是肌肉、血管蒂，还可以是单纯的血管蒂。由轴型皮瓣派生的吻合血管的游离皮瓣，更具有能一次转移，疗效好疗程短、病人痛苦小等优点。这些都使整形外科增添了治疗手段和方法。形成轴型皮瓣的血供类型除直接皮肤动脉外，尚有知名血管干分枝血管网形成的轴型皮瓣(包括肌间隙、肌间隔穿出的血管在皮下形成血管网等)、带血管蒂的肌皮动脉供养的皮瓣以及终末支血管形成的神经血管岛状皮瓣等。现就有关小血管的解剖分述如下：1．直接皮肤动脉有知名的皮动脉供应，如颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉，腹壁浅动脉，旋髂浅动脉、隐动脉、旋肩胛动脉皮支，胸背动脉皮支，第一掌指背动脉等(图5-43)。2.知名动脉血管干分支动脉这些知名动脉在肌间隙中走行，有较多的穿支分布到皮下及真皮层，形成丰富的血管网，供养该区皮肤(图5-44)，只要在剥离皮瓣时将血管主干及其分支完整地保留在皮瓣内即可，如前臂皮瓣，将桡(尺)动脉从肌间隙中仔细剥离出，又不损伤桡(尺)动脉向皮下及皮肤发出的分支小血管，皮瓣即能成活。3．肌皮动脉很早以前就已经知道身体有些部位没有直接皮肤动脉，皮肤血运来自其下方肌肉的多数穿支，而肌肉的血运又来自深部单一或节段性的血管束，如果用进入该肌肉的血管束作为蒂将肌肉连同皮下组织，皮肤一并完整掀起，就可形成一个具有轴型血管的复合皮瓣，而基本上不改变皮肤原有的血运方式，这就是肌皮瓣形成的原理。也是轴型皮瓣第三种血管供养类型——肌皮动脉(图5-45)，如背阔肌肌皮瓣，只要保护好胸背动脉的主干皮瓣，转移后血供就会良好。4．终末支动脉此类终末支动脉与直接皮肤动脉不同点是：前者不单纯是供养皮肤，同时有供养骨、关节等深部组织的分支，如手指、足趾的指(趾)动脉属于此种类型，但由于有双侧血管供应，故可牺牲一侧血管形成皮瓣转移以修复手、足部较小的创面或替换疤痕组织，如常应用的中指尺侧或环指桡侧神经血管束皮瓣或岛状皮瓣的转移，治疗修复拇指的创伤或替代没有感觉的皮管及痛性疤痕等。5．肌间隔及肌间隙动脉国内钟世镇等在皮瓣的血液供应研究中，将肌间隔及肌间隙血管皮瓣单独列出并加以图解，从血管蒂的发出以及在形成游离皮瓣寻找或切取血管蒂等方面，考虑是有一定道理的。但从皮瓣血供类型的本质看，它仍属于直接皮肤动脉这一类型。仅由于血管近心端走行于特定的肌间隔或肌间隙而已，从全身整体来看肌间隙存在的部位多于肌间隔。因此，肌间隙血管皮瓣可资发掘的部位较多，属于肌间隔动脉皮瓣有股后外侧皮瓣、股外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣、臂内、外侧皮瓣等。属于肌间隙动脉皮瓣有胸三角皮瓣，冈下皮瓣、臀上、外侧上(或外侧中部)皮瓣，股后上部皮瓣，小腿内侧皮瓣等(图5-46)。二、轴型皮瓣的优点轴型皮瓣由于含有与皮瓣纵轴平行的知名动、静脉，血运丰富，其成活长度显著优于任意型皮瓣巳为临床实践所证实。同时其应用方式亦更灵活，可以呈半岛状或岛状，移转时不受角度影响。多数情况下可以不经延迟术而及时转移，因而急诊时应用设计更显得方便实用，为头、颈、胸、腋、手、足等多处肿瘤外科及创伤外科的即刻修复提供了良好的修复材料。因而，从70年代应用以来，其发展很迅速，使整形外科在修复方法和手段上有了进一步的发展和提高。三、各部轴型皮瓣举要(一)额部皮瓣额部皮瓣(foreheadskinflap)的血液供应主要有两个系统：首先是颞浅动脉的额支，其次是眶上动脉及滑车上动脉(图5-47)。这二组血管之间还有较多的互相吻合呈网状分布的血管，故有丰富的血运，不论以前者或后者作血管蒂均可形成轴型皮瓣。额部皮瓣的血管位于皮下，血管下方紧贴一层较致密的纤维组织，在前方是帽状腱膜延伸的部分，在侧方是颞筋膜，厚度约1～2mm，再向下有一层疏松的结缔组织，比较容易剥离。故在形成及掀起皮瓣时，宜在此筋膜层下分离，出血少，也易剥离。额部皮瓣的应用范围，50年代以前额部皮瓣主要用于鼻再造，多利用横形宽蒂或用弯入发际的镰刀状皮瓣，亦有利用眶上动脉为蒂的额斜皮瓣来行全鼻再造或部分鼻再造及鼻翼修复等。近年来则常采用窄蒂或皮下蒂的额正中皮瓣，蒂内包括滑车上动脉，或同时包括眶上动脉在内，不作延迟术，一次转移而获得成功。以双侧颞浅动脉为蒂的双蒂皮瓣，修复下唇部或颏部软组织缺损，可以用全额皮瓣修复颊部的全层缺损。其方法是将全额长度的额瓣远端反折形成两层，即将反折的部分用以修复粘膜层。另外还有两种办法进行颊部全层缺损的修复。其一是将缺损周围皮肤向内翻转缝合，形成衬里，再将较大的额部皮瓣覆盖其上；其二是用额瓣作衬里，另外从颈部或其他处形成皮瓣覆盖其上(包括吻合血管的游离皮瓣亦可)。额部皮瓣还可用以修复口底和牙槽部的软组织缺损，也可立即覆盖于植骨的骨块上，就是当手术切除肿瘤，形成下颌骨和周围的粘膜缺损时，立即用髂骨移植，同时用额部皮瓣覆盖在骨块上以修复粘膜的缺损，保护和营养骨块。此外，当切除肿瘤形成眶部或颅底的骨质缺损，硬脑膜暴露失去了保护时，可以转移额部皮瓣覆盖其上，使额瓣与硬脑膜愈着。近年来还应用额部皮瓣修复癌肿切除后的咽侧壁、舌、口底，下颌骨部的缺损，其方法是将口咽部的癌肿作较大范围的切除，然后在额部翻起一皮瓣，其蒂在同侧颞部，以颞浅动脉为供养动脉，额部皮瓣通过患侧颧弓的内侧进入口咽部，以修复口咽部缺损。此外，还可以用额部皮瓣行上、下睑再造鼻翼的修复等。(二)前臂皮瓣前臂皮瓣(forearmskinflap)是我国学者杨果凡和李吉等首先研究并以吻接血管的游离皮瓣(但也可作为轴型皮瓣)应用于临床。前臂皮瓣较常利用的是桡动脉的主干及其分支皮动脉供养的区域，皮瓣设计及定位均比较简便(图5-48)。一般以桡动脉走行方向为轴线向外旁开5～6cm，其上端可达肘关节，下缘可至腕关节上，故长度一般可达20cm，宽为10～12cm，但文献报道最大面积有35×15cm。皮瓣巳远远超过桡动脉供血范围，但移植后血供良好。静脉回流除与桡动脉伴行的两条桡静脉外，尚有头静脉，桡静脉之间存在数量不等的吻合支，与头静脉之间也存在吻合支，前臂皮瓣血管较粗，解剖较恒定，易于切取，同时因前臂皮瓣脂肪较薄，厚薄适中，皮肤质量较好，故可作为鼻再造及颜面部缺损修复较好的材料，亦可作为肘关节部及上臂的修复材料。(三)肩胛区皮瓣肩胛区皮瓣(scapularskinflap)：是以旋肩胛血管为蒂的一种轴型皮瓣，1980年Gilbert、Dossamtos等应用于临床，以后有不少临床报道，认为是一个比较理想的皮瓣。肩胛皮瓣具有皮瓣血管恒定的优点，旋肩胛动脉及其皮动脉在三边间隙出现率几乎100%，皮瓣血管蒂位置比较表浅易于显露，切取容易，血管管径较粗，蒂长。切取范围在肩胛骨区内是很安全的，且形成的继发创面多能直接拉拢缝合，而对功能不致造成影响。带血管蒂局部转移可修复腋部、上臂部缺损。皮瓣的设计与切取：术前在三边间隙处用多普勒超声血流探测仪，测定动脉位置，用美蓝标出旋肩胛动脉的位置和皮瓣切取范围，肩胛骨腋缘外侧三边间隙的位置，大致为肩峰尖与肩胛下角尖连线中点，用手指按压可触到凹陷感。皮瓣的设计通常以肩胛骨腋缘为轴，形成一斜向肩胛下角的梭形皮瓣，皮瓣上缘为三边间隙肩胛骨腋缘外2～3cm处斜向肩胛冈中点划线，然后以肩胛骨腋缘为轴向外约3～4cm划线作为皮瓣的外侧缘，向内于肩胛冈中份稍内和下角划线为皮瓣内侧缘宜超过肩胛下角5cm(图5-49)。第四节肌皮瓣带蒂移植的临床应用一、肌皮瓣应用的适应证应用游离植皮和局部皮瓣不能获得满意效果的情况下才应用肌皮瓣，但是更严格的掌握适应证应局限于以下几种情况：(1)软组织缺损包括较深的缺损，有肌肉缺损或大血管神经裸露，骨、关节外露或肿瘤切除后较深的创面。(2)局部营养差的慢性顽固性溃疡，如放射性溃疡，恶性变的溃疡，局部条件差的慢性骨髓炎及骨不连。(3)组织器官再造，如乳房.阴道．阴茎等的再造。(4)肌肉功能的重建或肌肉丧失神经支配又无法修复者，可以用肌瓣或肌皮瓣转移代偿部分功能。二、肌皮瓣的优缺点1．优点(1)首先是抗感染力强，因其肌肉血液循环非常丰富。Chang、Mathes等曾用动物作实验，给传统的随意型皮瓣与肌皮瓣下各接种金黄色葡萄球菌，结果随意型皮瓣感染坏死，而肌皮瓣则无感染和坏死。故临床上用于治疗慢性骨髓炎获得较好的疗效。(2)愈合力强，放射性溃疡、瘢痕组织多，局部血供差的部位均能较快愈合。(3)组织丰厚，缓冲作用强，有良好的衬垫作用，最适宜修复褥疮或骨质的空腔，术后复发机会少。(4)有较大的旋转弧，便于向多方面转移，若做成岛状肌皮瓣，可达180度角的转移。(5)应用范围广，操作简便，不需要特殊条件及设备。因而从一定意义上讲，肌皮瓣优于随意皮瓣、管状皮瓣及游离皮瓣。2．缺点(1)外观臃肿欠美观，供区形成较深的疤痕,也影响外观。(2)皮瓣常缺乏感觉。(3)部分肌皮瓣转移后供区肌力有一定的影响，若无协同肌代偿应避免选用．三、肌皮瓣的选择只有符合三个条件的骨骼肌才能被切取为肌皮瓣：(1)由肌肉浅层或肌肉内走行的肌皮动脉供应皮肤血运。(2)有协同肌代偿其功能。(3)以血管蒂为轴有相当大的移动性或旋转弧，肌皮瓣的选择应遵守就近取材，即就近转移的原则，有时一个部位的缺损修复，可接受几个方向来的肌皮瓣，这就需要根据受区和供区情况，权衡比较，如缺损区的大小、深度、功能的需要(如有的部位特别需要有感觉的肌皮瓣，而有的肌肉功能重建就要求带运动神经的肌皮瓣)、供区肌皮瓣转移后对功能及外形影响的程度等。为了选择最适宜的肌皮瓣，防止可能发生的肌皮瓣血运障碍、坏死及肌肉纤维化等并发症，必须对肌肉血管供应与各部肌皮瓣的概况有一全面的了解。四、肌肉的血管解剖人体肌肉的血液供养方式是复杂的，有不同的分类方法，Mathes和Nahal(1981)通过实验观察，将人体肌肉按主要营养血管蒂分为五种类型。(1)单血管蒂：进入肌肉的营养血管只有一组，腓肠肌、股直肌、阔筋膜张肌属此种类型(图5-50A)。(2)大小血管蒂：在肌肉的起点或止点有一组较粗大的血管蒂，此外还有小的血管蒂，大的血管蒂多由一根动脉和两根静脉组成，为肌肉的主要营养血管，即使将小血管蒂完全切断，大血管蒂也能完全供应肌皮瓣的成活，属此类的肌肉较多，如股薄肌、腓骨长短肌、股二头肌、半腱肌、股外侧肌、比目鱼肌，胸锁乳突肌、斜方肌、小指展肌、拇展肌、颈阔肌、颞肌等(图5-50B)。(3)双大血管蒂：有两个大的血管蒂供给肌肉。臀大肌、腹直肌、前锯肌、半腱肌属此类型(图5-50C)。(4)节段血管蒂：一块肌肉由几组节段性血管供给，如缝匠肌、胫前肌、拇长屈肌、指长屈肌，拇长伸肌、指长伸肌属于此类型(图5-50D)。(5)大血管蒂加节段血管蒂：胸大肌及背阔肌就是典型的例子(图5-50E)。在躯干及四肢常用的肌皮瓣见图5-51。五、常用肌皮瓣举要(一)胸大肌肌皮瓣胸大肌肌皮瓣(pectoralismajormyocutaneousflap)是近年来发现的一个复合组织瓣。1979年Ariyan、Hurwitz分别报道应用胸大肌肌皮瓣重建颈部肿瘤切除后的组织缺损和严重的颈部挛缩。实际上用它还可以修复头部、面部、口底、口咽部的软组织缺损。1、应用解剖胸大肌肌皮瓣的解剖基础是胸肩峰动脉的胸肌支，该动脉由腋动脉第二段或第一段发出后即穿出喙锁胸筋膜分为4支(即肩峰支、三角肌支、胸肌支和锁骨支)，其中胸肌支经胸大肌和胸小肌间下行，并供应这两个肌肉。胸大肌是覆盖胸上部的扁状肌，起点分为锁骨部、胸肋部和腹部三部分(后二者全称胸腹部)，从内向外集中止于肱骨结节间沟的外侧唇。2．手术设计与操作胸肩峰动脉的胸肌支的行走是从上向外下再向内下，可以肩尖与胸骨剑突作一连线，这一连线可以作为血管的轴线，因此也可以作为胸大肌肌皮瓣的轴线，宽度为10～12cm，长20cm左右，蒂在外上，皮瓣斜向内下(图5-52)。Theogaraj(1980)，Freeman(1981)还先后报道了岛状胸大肌肌皮瓣转移术，故有无皮肤蒂不是皮瓣成活的决定因素，决定因素是胸肩峰动脉的胸肌支有无变异及损伤。手术一般先按手术切口画线切开皮肤，皮下直至胸大肌下的胸固有筋膜的深层，若作带蒂局部转移或岛状肌皮瓣，可不必探查解剖与游离蒂部发出动脉，可从远端逐步向蒂部游离，关键是动脉必须包含在皮瓣内，实践证明，在胸大肌深层与胸小肌之间有疏松组织，可用手指钝性分开，皮瓣掀起转移后如其宽度不大(7～8cm)可直接拉拢缝合(图5-53)。直接缝合有困难时，可用游离皮片修复之。(二)背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣(latissimusdorsimyocutaneosflap)是利用该肌的前部分，即胸部的外侧部分形成一复合组织瓣，通过肩前或颈部皮下隧道，转移到颈部或颌面部包括面颊部、下颌部、舌、口底、甚至颞部，修复组织缺损。背阔肌肌皮瓣是身体转移幅度最大的一个皮瓣，还可转移至前臂中份、肘关节及上臂，可以转移到胸前作乳房再造术，其宽为10～20cm，最长可达40cm。1．应用解剖背阔肌位于腰背部和胸部外侧的皮下，为全身最大的阔肌，呈三角形。在背部此肌之上内侧被斜方肌遮盖，背阔肌以腱膜的形式起自下6个胸椎棘突及全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇之后1/3，并有3～4个肌齿起自下3～4个肋骨的外侧面，肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝后壁、肱骨的内侧绕至大圆肌前面，止于肱骨的小结节嵴。背阔肌的动脉供应属大血管蒂加节段血管蒂这一类型(图5-54)，但在临床上主要利用其大血管蒂——即来自肩胛下动脉的胸背动脉供应(有胸背神经伴行)。胸背动脉在背阔肌上中1/3交界处进入该肌，呈树枝状分布，但是不论通过尸体解剖或手术中观察，在背阔肌前缘2～3cm处均有一较粗大的分支沿背阔肌下降，有时还从此支上分出皮支。2．手术设计与操作背阔肌肌皮瓣的切取，可以胸肱联合处的下方1.5cm处为腋动脉分出肩胛下动脉的标志。以此点作为上点，以背阔肌在髂嵴附着处为下点，以此两点的联线作为该肌皮瓣的轴线，设计肌皮瓣其前缘也就是背阔肌的前缘，相当腋后线的位置，后缘可依据需要设计，宽度一般为10～12cm，但亦可达20cm，长度以不超过背阔肌为好；若要携带腰后三角的部分或腰背腱膜的部分，最好预先延迟一次，因该部的血运不属胸背动脉支配，而是由肋间动脉、腰动脉的后支或后外侧支节段性血管供养。手术可按设计画线，首先从背阔肌前缘的切口进入，翻开背阔肌前缘逐步剥离，背阔肌与前锯肌之间有一层疏松结缔组织比较容易剥离，翻开背阔肌后极易看到胸背动脉及其分支，带蒂转移一般可由前向后，由下向上剥离，看清胸背动脉进入背阔肌即可，而不必详细解剖蒂部血管、神经。(三)阔筋膜张肌肌皮瓣阔筋膜张肌肌皮瓣(tensorfascialatamyocutaneousflap)是位于髋部和大腿外侧，宽而扁的肌皮瓣。因其组织来源丰富，血供良好，面积大，血管蒂较长，可带蒂移植，也可做成岛状肌皮瓣移植。可用于修复褥疮、腹壁缺损、以及臀部、下腹部、腹股沟部肿瘤切除后或外伤后的软组织缺损。1．应用解剖阔筋膜张肌以短的腱膜起于髂前上棘和髂结节之间髂嵴外侧唇,向下并稍向后，肌腹长约15cm，其远端延伸为带状腱膜，与臀大肌腱膜在大粗隆以远相遇并联合形成髂胫束，腱性部分长达40cm。阔筋膜张肌的主要营养血管来自从股深动脉发出的旋股外侧动脉的升支或水平支，动脉发出后，呈水平方向向外,位于股直肌与股外侧肌之间，然后自股直肌外侧，在距髂前上棘下方6～9cm即阔筋膜张肌中上1/3交界处抵此肌的深面，距肌前缘之后2cm处分成上下两支进入该肌，旋股外侧动脉升支长2～7cm，外径1．5～2.5mm(图5-55)；升支伴行静脉一般为两条，外径为2.2～2.8mm；若仅有一条静脉时则较粗，外径可达3.6mm。该皮瓣有两条感觉神经支配：①胸12外侧神经皮支；②股外侧皮神经(图5-56)。肌肉的运动神经支配来源于臀上神经下支的一条细长分支。2．手术设计与操作以髂前上棘至膝关节中点的联线为皮瓣的内侧线，外侧线按需要大小选择切口，可超出股外侧肌间隔，皮瓣远端选在膝关节近端5cm以上较妥，在距髂前上棘平均约8cm的内侧线上算出血管蒂的位置设计皮瓣(图5-57)，由此点至股深动脉的横线即为旋股外侧动脉的大致行走方向，皮瓣的剥离有两种方式：(1)先切开内侧线抵阔筋膜张肌的深面，向内侧牵开缝匠肌及股直肌，显露旋股外侧动脉及股神经分支走行方向，直接分离出阔筋膜张肌的血管蒂。这种进路的优点是先探明旋股外侧动脉的分支，血管蒂的长短，口径大小，适用于岛状或游离移植时采用，有利于确定受皮瓣区血管的选择与搭配。由于旋股外侧动脉紧贴股直肌后侧，分离时要十分注意避免损伤。(2)先作肌皮瓣后侧及下方的切口，在阔筋膜深面由远侧向近侧剥离，出血少，血管蒂也可安全地剥离出来，也比较可靠。在做手术时特别注意防止皮肤与筋膜的分离，必要时两者边缘可作缝合固定。第五节皮瓣的转移、断蒂与晚期修整一、皮瓣的转移将皮瓣自供区移植至修复部位的过程，称之为皮瓣的转移，在时间上分为即时转移和延迟转移两大类，在方法上亦分为直接转移和间接转移两大类。(一)即时转移皮瓣的形成和转移在同一次手术中完成，称为即时转移。外伤后新鲜创伤只能用即时转移皮瓣。即时转移仅限于扁平皮瓣，可取自缺损区周缘、邻近部位或邻位皮瓣转移。自轴型皮瓣普及推广以来，不少远位皮瓣或对侧交叉皮瓣也均可即时转移。如髂腰部皮瓣覆盖手部外伤后的创面，又如隐动脉皮瓣覆盖膝部关节外露的创面或覆盖对侧足跟部的外伤缺损等。(二)延迟转移皮瓣须经一次以上延迟手术始能完全形成，转移手术需作另一次手术者称为延迟转移。1．延迟的条件一般随意型皮瓣长宽比例大于2:1时需考虑先作延迟手术，长的皮管一般先作成管状，甚至还要留“桥”，实际上是起一次延迟手术的作用；轴型皮瓣长宽比例虽可突破传统皮瓣长宽比例的限度，但若超越该知名血管分布范围以外的部分亦需行延迟手术。2．延迟手术的方法将拟转移的皮瓣的两边或一端按手术设计的画线，切开皮肤、皮下脂肪、达深筋膜浅面，切断切口中的血管，并自深筋膜层剥离止血后再进行原位缝合，这一手术程序即称为延迟手术。一个大型皮瓣转移有时需经2～3次延迟手术，使血管的方向性改变符合供血的需要，使血管扩张增长的程度能达到安全转移，不致发生皮瓣血运障碍。3．延迟后皮瓣内部的变化主要是血管方面的变化包括血管排列方向性和血管管径的改变，当切开剥离后使皮瓣两边或一端的血管分支被切断，或一部分从基底来的穿支血管被切断，迫使皮瓣血运仅能从皮瓣的一端或两端的蒂部获得，同时皮瓣内的部分动脉失去血管舒缩神经的控制，失去张力，管径扩张，血管内压力相应降低，因此易于通过吻合支血管，并接受来自蒂部有正常神经支配控制、压力较高的血流灌注，由于血流量的增加，蒂部与吻合支血管逐渐增粗，而逐渐形成以蒂为基础与皮瓣纵轴相一致的血循环体系(图5-58)，故也可称之是“人为的轴型皮瓣”，如此移植长宽差异较大的皮瓣即成为可能，而无血运供应不足的顾虑。（三)直接转移无论即时转移或延迟转移的皮瓣(或皮管)由供区直接转移至受区，不经过中间站的辗转移植均称为直接转移。此种方法不仅可以减少手术次数，缩短治疗时间，并可以省去皮瓣在辗转移植过程中的组织损耗，供区接近修复部位者，如局部皮瓣、邻位皮瓣、邻指皮瓣都是直接转移的方法，远位皮瓣中直接皮瓣交腿皮瓣、交臂皮瓣、也是直接转移。轴型皮瓣(包括肌皮瓣)直接转移受区也属直接转移，吻合血管的游离皮瓣或游离肌皮瓣也是直接转移。(四)间接转移皮瓣或皮管形成后，须经辗转才能至受区者，或以腕及前臂为中间媒介(亦称中间站)始能达到修复部位者，称为间接转移。间接转移只能用于缺损畸形的晚期修复或器官再造。1．扁平皮瓣的间接转移方法扁平皮瓣的间接转移主要是通过前臂及腕部携带的方法。偶而应用蠕行法。2．皮管的间接转移方法皮管间接转移有三种方法:(1)腕部携带法：有数种手术方法，其中以“铰链”皮瓣的原则为最常用。与扁平皮瓣不同之处，它不是方形或长方形，而是半圆形或半椭圆形的皮瓣，将皮管横形或斜形切断，其断面即呈圆形或椭圆形，特别是椭圆形的斜面可以扩大接触面积，增强血运，是较好的方法，用皮管的断端在腕部桡侧适当部位的皮肤上作一血印，切开其周径的一半，形成“铰链”皮瓣，即恰好能与皮管断端互相吻合(图5-59)。皮管转移腕部携带法，借上肢的活动性向上可直接转移至头顶为方便，唯需固定肢体，且需时日较长是其缺点。而腕部创面暂时游离向下可至足踺(2)跳行法(Waltzlns)：此法只适用于皮管，无法用于扁平皮瓣，将皮管两端先后分别依次转移，有如步行，以逐步转移至修复部位，称之为跳行法(图5-60)。转移中的缝合亦用前述“铰链”皮瓣的原则，此法优点为虽属远位皮瓣，在转移过程中亦不需要肢体间的制动，因而适用于年龄较大的病人，其缺点是手术次数多，时间长，且在每次转移中均须切除少许皮瓣组织，故损耗较大。(3)蠕行法(caterpillary)：分别使皮管之两端交替接近和分开，以逐渐达到修复部位，状如虫的蠕动前进而得名(图5-61)。此法除可用于皮管外，亦能用于扁平皮瓣之转移，其优缺点与跳行法大致相同。唯所需手术次数更多，时间更长，组织损耗更大，故已较少使用。(五)皮瓣转移手术的几项要求成瓣转移过程常常是手术成败的关键，故应注意遵守下述各项原则。(1)无菌与无创伤操作技术：皮瓣转移过程中，血运骤然减少，对外来伤害的耐受力大为降低，故应注意无菌技术，操作需轻柔，避免增加不必要的损伤，以免影响皮瓣活力。(2)注意手术的顺序：一般宜先完全掀起皮瓣，并经判断无血循环障碍时再进行受区的手术操作，如皮瓣在术中出现血供不足，还可缝回原处，等于作了一次延迟手术，可以延期转移。(3)严密缝合：不留间隙或开放的创面，皮瓣转移后与缺损区的创面应严密对合，中间不应留死腔，细致止血与精细的对合(深部与皮下均不留空隙)，但皮肤可间断松松缝合而不必连续缝合，若有外露创面。宜游离植皮覆盖之。(4)需要轻微压力敷料包扎：皮瓣转移后，其表面宜用敷料稍压，稍用压力包扎，以避免皮瓣瘀血，促进静脉回流，但皮瓣下仍应放置引流条子低位，以利引流。(5)良好的制动：皮瓣转移后，需要良好的制动，以保持皮辩正确的位置，防止皮瓣蒂部扭曲或强力牵拉所致之皮瓣血运障碍或不慎撕脱等，使达到顺利愈合。除一般包扎外，尚需考虑更确实有效的措施，特别在下肢与下肢之间。下肢与躯干之间，因肌力较强，仍以石膏绷带固定为可靠。(6)深部组织同时修复问题：必须视具体情况慎重决定，若应用轴型皮瓣及肌皮瓣有较丰富的血运，则可考虑一次修复，若把握不大，仍以皮瓣成活后2～3月再进一步修复为宜。(7)去除脂肪的时机：如修复部位不需要很大的厚度，可以在皮瓣转移时修剪去大部份脂肪组织，但一定要注意保护真皮下血管网，但若去脂术有可能造成皮瓣血运障碍时，则可留待皮瓣成活后2～3月再行去脂术。二、皮瓣断蒂术除局部皮瓣、部分轴型皮瓣带蒂转移及岛状皮瓣外，不少带蒂转移的皮瓣，如直接皮瓣，直接携带皮瓣，邻位转移皮瓣，各种交叉皮瓣、间接转移皮瓣及皮管，均需在转移后一定时间内将蒂部切断，并切除剩余组织或缝回原供区等．最后完成全部皮瓣移植手术，此过程称之为皮瓣断蒂术或断蒂修整术。(一)断蒂的时间皮瓣转移后，如无感染，继发出血或血运障碍等并发症时，一般可在3周左右切断蒂部，但亦需视皮瓣与受区之间接触面积的大小和受区血循环情况等因素综合考虑决定。接触面积大，皮瓣与受区嵌合好，血运丰富的部位可以较早断蒂。总之,到目前为止，临床上一般断蒂时间仍遵循3周左右的原则，血运丰富，面积小的皮瓣可以在2周左右断蒂。(二)断蒂的准备为使皮瓣在断蒂后不致因血运供应骤然减少而产生不良影响，宜在断蒂前作一段皮瓣血运训练，以策安全(详见本章第三节)。这种血运训练的目的就是为了促使皮瓣与受区间血液循环更好的建立。不论采取何种方法训练，本质就是阻断蒂部血液供应，迫使其他方向来的血管(即与受区重新建立的血管联系)迅速扩张，增粗。这样断蒂后不致出现血运障碍。(三)断蒂的方法麻醉的选择；在皮瓣转移期间，肢体长时间制动者，在断蒂时宜考虑应用臂丛阻滞及硬膜外麻醉，以利在麻醉条件下活动肢体各关节。亦可使用局部阻滞麻醉或局部浸润麻醉。术后再理疗、体疗活动关节。断蒂切口的确定，一般按预先设计施行，但宁可偏向供皮区侧，以免皮瓣面积不足，断蒂时应先切断一半，稍等片刻，观察皮瓣有无血运不良表现，若皮瓣血运良好即可完全切断。如有可疑，则暂时中止，数日后再将所余部分切断。在缝合时尽量不要作过多的剥离和修整，因为新建立的血液循环还比较脆弱，特别是皮瓣与受皮区愈着的部分更不要去剥离。三、皮瓣的晚期修整皮瓣愈合后往往尚存在皮瓣臃肿和不够平整的问题，部分皮瓣修复后其感觉最终亦不能完全恢复。另外，有部分病例皮瓣修复仅仅是为深部组织的进一步修复作准备。因而，对皮瓣的后期照顾及晚期修整也比较复杂。首先在皮瓣未最后修整或感觉尚未恢复以前，对皮瓣区仍要妥加保护，勿受外伤或冷热伤害(如冻伤或烫伤)。一旦损伤则较难愈合。在未进行深部组织修复前，暂不考虑皮瓣本身的去脂修复等，一般均待深部组织修复后再施行。深部组织修复若需切开及掀起皮瓣，宜在皮瓣转移术后2～3月后再施行。但只作切口不作广泛剥离者，可酌情提前。去脂术：皮瓣或皮管在转移至缺损区，虽经初步修整，但仍嫌皮瓣过于臃肿，有时状如馒头，故须将其过多的皮下脂肪切除，使外形与功能均合乎要求。大型皮瓣的去脂术，往往需要分次进行，每次只能切除一部分。第六节皮瓣的并发症及防治皮瓣形成中最重要的是保证存活，然而在实践中却可发生皮瓣的血运障碍至坏死，皮瓣下血肿，皮瓣撕脱与皮瓣感染等并发症，现分述如下：一、皮瓣血运障碍(一)概述皮瓣是否发生血运障碍从本质上看，就是皮瓣血液供应是否充分，静脉淋巴回流是否通畅。如果皮瓣血供丰富，回流充分，皮瓣就会存活。反之，如血供不足，回流障碍，皮瓣就会出现血运障碍。由于皮瓣的组织较厚，时刻不能离开血运供养，而皮瓣在设计，形成、转移、断蒂、修整等手术程序中又环环相扣，比较复杂，技术操作要求高，术后护理也至关重要。故并发症较游离植皮多，且后果也较严重。故成为整形外科皮瓣研究中较为突出的问题。总之，皮瓣内是否包含动脉以及其分布的长短、范围，决定皮瓣存活长度及范围。这也是皮瓣是否发生血运障碍在解剖学方面的基础。更为复杂的是皮瓣血运障碍涉及到血液动力学等一系列问题，包括动脉供血及静脉回流(即输入及输出两个方面)，这中间又存在着神经、体液、代谢的调节，以及物理因素等。1．神经调节最为重要，交感神经肾上腺素能缩血管纤维在维持血管平滑肌的基本张力，交感纤维分布在小动脉、小静脉和静脉分流支上，当交感神经的紧张性减退时(如中心性增温)皮肤血管持续扩张，动、静脉交通支开放；同时胆硷能纤维导致缓激肽的形成，也起扩张血管的作用。2．体液调节主要起作用的是血中的肾上腺素和去甲基肾上腺素，兴奋α-肾上腺素能受体，导致血管收缩；5-羟色胺，前列腺素F2：也收缩血管。而组织胺，前列腺素E则直接扩张皮肤血管。3．代谢调节皮肤血流的自动调节不象代谢高的组织那么明显，各种代谢产物主要起扩张血管的作用，如PO2低、PCO2高，酸中毒时皮肤血管扩张。4．物理因素血液动力学因素，如灌注压力的高低，血液粘滞度的变化，温度的变化等。近年来对动脉灌注量与静脉回流量之间的关系，通过游离皮瓣的术后变化亦有了新的认识。若动脉灌注量超过静脉回流量，术后皮瓣肿胀比较明显，静脉压逐渐增高，若不能代偿皮瓣就会出现出血或瘀血肿胀日益加重，最后可能导致皮瓣坏死。另外，还有操作及术后护理不当等原因。以上说明，皮瓣的血运障碍，是一个比较复杂的课题，有不少问题有待进一步探讨。据现有知识和经验，则应避免皮瓣设计、供血范围的预测、手术操作及术后护理上可能的失误，排除造成皮瓣血运障碍的各种因素。(二)血运障碍的临床表现1．动脉供血不足表现为苍白，局部温度下降。此种情况比较少见，常为暂时性反应性血管痉挛所致；若在术中发现，用温盐水纱布湿敷一段时间后即可恢复；发生在术后，经补足血容量、保温、止痛等措施后不久即可恢复。如手术不慎误伤主要供血动脉，而附近血管又代偿不足时，可造成组织的干性坏死；若因血管变异，或未能将主要血管包含在皮瓣内，也可形成动脉供血不足，后果亦不好。2．静脉回流不畅表现为皮瓣呈紫绀，轻者皮色为淡紫红色或青紫斑点，重者可出现水泡，更重者色紫黑，多发生在皮瓣的远端或皮管制备后的中央段。一般在术后2～3天内即出现，逐渐加重且范围扩大，5天后逐渐不再发展。轻者表皮可脱落，而对治疗不造成大的影响；重者需补充植皮，严重者皮瓣可坏死而致手术失败。(三)皮瓣血运障碍的原因一般可分为内在原因和外在原因两大类：1．内在原因包括随意型皮瓣设计的长宽比值过大(一般部位超过2:1，面颈部超过3:1)，又未经预先延迟，致使皮瓣远侧血运供应不足；轴型皮瓣超越知名血管供养范围或因血管变异造成供血不足。供皮瓣区选择不当，组织不健全或本身就有血管疾患。或供皮瓣区有较多的瘢痕。在皮瓣设计时，不可忽视静脉回流是否充分以及皮瓣形成转移后静脉是否处于有利回流的体位。2．外在原因(1)手术操作不当：手术粗暴损伤了供养血管，或剥离时层次不在同一平面，缝合时蒂部扭曲，或有横形张力，皮瓣转移角度过大造成蒂部扭曲，或在固定皮瓣时有牵拉的张力，或有过深的折叠，影响血供或静脉回流受阻。还包括手术中止血不彻底，使皮瓣下或皮管内出现血肿。血肿不仅仅使局部张力增大，压迫血管影响血运，造成远端坏死。血肿形成后12小时内予以清除，尚可挽救皮瓣，超过12小时就很难挽救了。(2)术后处理不当：①首先要注意术后皮瓣的位置，一般皮瓣的远端宜稍高于蒂部，这样以利皮瓣的静脉回流；皮瓣交叉转移保持固定位置极为重要，若固定不良，使皮瓣蒂部造成牵拉的张力或扭转、折叠；还要注意皮瓣近心端有无环形的过紧的绷带缠绕，使静脉回流受阻。②术后皮瓣下常规放置橡皮引流条，注意渗血能否及时引流出来；近年来还创用负压吸引装置，更能使渗出液及时引出。③注意皮瓣肿胀情况，手术后皮瓣均有一个水肿的过程，手术操作轻柔，创伤反应轻，术后肿胀轻。手术粗暴，操作中创伤重，术后肿胀等反应亦重。一般4天左右开始消肿，主要是皮瓣与受区血运建立需要一个过程．3～4天后小静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。肿胀影响血运造成张力时，宜拆除几根缝线或增放引流条。①由于无菌操作技术不严，局部感染，亦可造成或加重皮瓣血运障碍。(四)血运障碍的预防手术前，应对手术时机、皮瓣或皮管的正确选择与设计有全面周密的考虑，应充分考虑长宽比例及安全度；轴型皮瓣、肌皮瓣也要很好的熟悉解剖，掌握该皮瓣的安全供血范围，并应充分考虑每一具体病人可能的变异。事先应用多普勒超声血液探测仪探测血管的分布、走行，预先测绘出皮瓣的大小范围，皮瓣的设计一定要比缺损区大20～25％，这样转移后才不会有张力。若考虑有不安全的因素，事先行延迟术是一种确定有效的措施。手术操作过程中，要严格遵循无菌技术及无创伤操作原则，必须避免损伤主要供养血管或神经，仔细止血。术后应有良好的肢体固定、适宜的敷料包扎、良好的护理及监测，以便及时发现问题和及时处理。因皮瓣血运障碍有较严格的时间限制，若超过时限，即便消除了血运障碍的原因，也将无济于事。总之，皮瓣血运障碍必须及时找到确切的原因并设法解除，决不可拖延等待，贻误时机，否则将导致不良后果。(五)血运障碍的治疗在术中发现损伤供养血管或其他原因而出现的皮瓣血运障碍(苍白或皮瓣紫绀等)，最好的治疗方法是停止手术将皮瓣缝回原处，相当于作一次延迟手术；若缝回原处皮瓣仍呈严重苍白(无血流现象时)，需考虑将皮瓣取下，切成中厚或全厚皮移植覆盖创面。若皮瓣转移后出现血运障碍，则需仔细分析可能的原因而加以解决，动脉痉挛可用镇静止痛，保温，补充血容量、应用扩容及疏通微循环及扩张血管的药物，有条件时可行高压氧治疗(包括全身性的或局部加压氧疗法)。二、皮瓣下血肿上面已谈到皮瓣下血肿造成皮瓣坏死的原因，不仅仅是“内压作用”，还有血肿的毒性作用使皮瓣内血管痉挛。皮瓣下血肿形成的原因有凝血机制问题，有的病人出凝血时间在正常范围，甚至凝血酶原时间也正常，但术中常常出血不止。另一原因是术中止血不彻底，术中多看不出明显的出血点，如局麻药内加入肾上腺素等药物(一般应慎用)，或应用电凝止血，或温盐水纱布压迫止血等，均可看不出明显的出血点，而术后由于肢体位置的固定、病人血压回升等多种因素，均可使血管内压，特别是静脉内压增加，暂时收缩的血管断口破裂出血。预防的方法是，术前尽量查明有无出血倾向，术中彻底止血，选用可靠的止血方法，较大的血管以结扎止血为可靠。虽然术中止血比较彻底，仍应常规放置引流条，皮瓣边缘不要缝合太紧。必要时术中、术后可预防性应用维生素Kl，及止血敏等止血药。发现皮瓣下有血肿时，宜立即拆除缝线，清理血肿，必要时可用生理盐水冲洗；如有活跃的出血点，应设法予以结扎，然后放置半管橡皮引流条。三、皮瓣(或皮管)撕脱在皮瓣或皮管转移过程中，应妥善固定与制动，以预防肢体活动或头颈活动时造成皮瓣撕脱。临床上不乏见到因制动不佳．或因病人睡梦中不自主地惊叫、肢体猛烈的活动而造成皮管撕脱的事故。有报道年轻病人因打闹或在床上放蚊帐，不小心踩空摔倒而造成皮管撕脱；甚至存在断蒂手术前夜或术前消毒铺巾，或在麻醉过程中由于已去除石膏或其他固定，不慎将皮瓣或皮管撕脱的病例。因此切不可疏忽大意。发生皮瓣或皮管撕脱，一般需清创后重新缝合固定，手术至断蒂时间需重新计算。四、皮瓣(或皮管)感染一般说来，皮瓣或皮管在转移过程中较少发生严重感染。轻度感染多发生于皮瓣断蒂手术后，尤其是蒂部下方有创面时。断蒂手术后局部血供较差及有张力时更易遭致感染，且不易愈合。但在电烧伤的病人或早期严重复杂热压伤或挤压撕脱伤病人，一方面可能污染较重，另一方面早期清创时，难免因对失活组织辨别不准而有坏死组织残留，则更易液化感染，甚至整个皮瓣无法附着。预防感染除增强全身抵抗力、合理使用抗生素等外，还耍注意厌氧菌的感染；对糖尿病、免疫功能缺损或低下病人的特殊治疗亦不能忽视，对局部，清创应认真仔细，用大量盐水冲洗，必要时应用0.1%新洁尔灭溶液或0.5%的洗必泰溶液清洗，对失活组织应彻底清除；皮瓣转移到创面后，皮瓣下注入有效的抗生素溶液，并放置引流条，亦有一定作用。术后及时观察，若发现有感染征象，要及早拆除缝线，将伤口畅开，充分引流，以防感染扩散；伤口可应用湿敷或滴注的方法处理。第七节皮肤软组织扩张器在整形外科的应用一、概述应用硅橡胶制作的皮肤软组织扩张器(skintissueexpander)经手术埋植于皮下或肌肉下层，定期注入生理盐水扩张，使其表面皮肤逐渐伸展，以提供“额外”的皮肤与皮下组织修复缺损，或形成一定的腔隙适应植入骨、软骨或赝复体的需要，称之为皮肤软组织扩张术。这是近年来国内外整形外科技术的一项新进展。皮肤软组织随深部结构的增大而逐渐伸展扩张，是人体的一种生理代偿机能，例如妇女妊娠后腹壁皮肤的松弛，肿瘤表面皮肤软组织的扩张等。Neumann(1957)曾尝试用橡皮气球埋植于乳突区皮下，导致组织扩张而行耳部再造术，但因供注射空气的聚乙烯导管的一端置于皮外感染而失败。Radovan(1976)首先设计以硅胶制