尿崩症的诊治

尿崩症的诊治汇报人：CONTENTS定义与流行病学01病因与分类02发病机制与病理生理03临床表现与辅助检查04诊断与鉴别诊断05治疗与预后061尿崩症的定义与流行病学定义尿崩症是由于下丘脑抗利尿激素（AVP；ADH）合成分泌不足，或肾脏对AVP反应缺陷（抵抗），或AVP降解过快而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮和低渗尿。水代谢调节01通过V1受体介导小动脉收缩02通过肾小管的V2受体表达抗利尿作用03AVP受体参与垂体的ACTH分泌AVP的生理作用水代谢调节特点03肾集合管细胞的前列腺素EP2受体正调节尿的浓缩功能01下丘脑渗透压受体细胞表达瞬时性受体电势辣椒素-1基因（TRPV1），其对外周的TRPV4受体感受门静脉张力，调节中枢AVP分泌与外周自主神经活动02在低血容量状态下，中枢的渗透调节与血管紧张素活性参与AVP的非渗透性释放流行病学尿崩症为罕见病，患病率为1/2.5万人任何年龄均可发病，发病的年龄主要取决于病因男性和女性患病率相似2病因与分类根据体内AVP是否分泌不足分类01中枢性尿崩症下丘脑和（或）垂体病变引起AVP分泌不足02肾性尿崩症多种原因致肾脏集合管对AVP不敏感或无反应而致病03妊娠期尿崩症妊娠期尿崩症妊娠中期开始，分娩后停止尿崩症病因内源性SIADHADH来源于神经垂体，ADH释放增多为非溶质渗透性刺激所致正位性SIADH异位ADH分泌增多引起ADH样作用或ADH的抗利尿作用增强ADH分子活化性突变存在增强ADH的肾脏抗利尿作用增强14233发病机制与病理生理尿崩症症状发生机制先天性或后天性肾远曲小管和集合管对AVP作用不敏感肾小管不能重吸收水多尿血容量减少血渗透压升高刺激口渴中枢多饮中枢性尿崩症的发病机制AVP缺乏/分泌障碍01AVP-NPⅡ基因突变02病因不明者占1/3-1/2遗传方式可分为X-连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传三种X-连锁隐性遗传者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩症状较轻尿崩症-糖尿病-视神经萎缩-神经性耳聋综合征（DIDMOAD综合征，Wolfram综合征）是一种常染色体隐性遗传病遗传性中枢性尿崩症因Wolfram基因突变（A214fsX285、L293fsX303、P346L等）引起WFS为一种弥漫性神经变性疾病，以中枢性尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋和广泛性中枢神经病变为特征诊断要点：1型糖尿病、视神经萎缩、Langerhans细胞组织细胞增多症Wolfram综合征（WFS）遗传性中枢性与肾性尿崩症鉴别项目遗传性中枢性尿崩症遗传性肾性尿崩症病因AVP突变AVPR2突变AQP2突变遗传方式常染色体显性遗传为主X-性连锁常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传性别差异男女男性发病，女性偶尔发病男女症状多尿多饮明显或严重，失水时尿渗透压降低多尿多饮较轻，失水时尿渗透压降低dDAVP有效无效或仅有微弱作用继发性中枢性尿崩症可由下列原因导致颅脑外伤或手术后肿瘤：原发于下丘脑、垂体；或继发于其他癌的颅内转移感染性疾病：结核、梅毒、脑炎等自身免疫性疾病脑血管病变：血管瘤浸润性疾病：结节病、肉芽肿病、组织细胞增生症X等重症Sheehan综合征无渴感性尿崩症无渴感性尿崩症是中枢性尿崩症的一种特殊类型，又称无渴感性高钠血症，其特点是中枢渗透压感受器存在缺陷，患者对高渗无口渴感觉，因AVP分泌障碍及饮水不足使大量低渗尿液排出而导致高钠血症。神经垂体异位引起的中枢性尿崩症MRI发现，部分儿童患者的神经垂体可异位到下丘脑的底部或腺垂体的上部等垂体柄的通路中神经垂体异位是儿童亚临床中枢性尿崩症和腺垂体功能减退症的重要原因与早期表现AVP-NPⅡ基因突变AVP-NPⅡ基因异常所致的尿崩症属中枢性尿崩症的一种称为家族性常染色体显性遗传性神经垂体性尿崩症或常染色体显性遗传神经垂体性尿崩症变异型AVP-NPⅡ蛋白的致病作用机制生物活性下降变异型AVP-NPⅡ蛋白不被正常降解而具有毒性，导致细胞凋亡视上核神经元和室旁核神经元的自身免疫损害肾性尿崩症的发病机制AVPR/水孔蛋白突变01获得性肾性尿崩症02AVPR/水孔蛋白突变水孔蛋白突变AVP-NPⅡ突变AVP受体突变X连锁隐性遗传女性遗传，男性发病，多为家族性可有家族史婴幼儿或成人发病可有家族内聚集现象AQP-2突变引起的肾性尿崩症多见AQP-2突变使水通道维持关闭，集合管上皮细胞不能重吸收水而发病获得性肾性尿崩症获得性肾性尿崩症比先天性肾性尿崩症更常见，但程度较轻；锂中毒或低钾血症性肾脏病所致肾性尿崩症，有时并发肾损害；其他并发肾性尿崩症的疾病包括颅内钙化、急性肾衰、抗HIV药物和Fanconi综合征等。妊娠期多尿的机制０１妊娠时基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降０２肾小管对AVP敏感性降低０３肾脏分泌的前列腺素和血孕酮分泌增加，拮抗了AVP的作用０4肾上腺皮质类固醇分泌增加，促进利尿妊娠AVP抵抗性尿崩症妊娠期AVP降解和血浆渗透压重调，胱氨酸氨基肽酶活性明显升高，故又称妊娠AVP抵抗性尿崩症尿崩症的病理生理4临床表现与辅助检查临床表现（2.5-20L/24h）多尿烦渴(5-20L/24h)多饮临床表现部分患者有失水征，高钠血症成人：夜尿症往往是就诊的原因儿童：常常表现为夜间遗尿，生长发育迟缓白天及夜间尿量均增加，但仍存在昼夜变化，夜尿约为白天尿量的50%创伤或术后尿崩症01暂时性尿崩症术后第一天发生，数天内恢复02持续性尿崩症持续数周可形成永久性尿崩症03三相性尿崩症急性期：尿量增加，尿渗透压下降，持续4-5天（AVP不释放）中间期：尿量减少，尿渗透压上升，持续5-7天（AVP溢除损伤神经元）持续期：神经元损伤尿崩症主要并发症4慢性高钠血症多见于成年患者，表现为淡漠、眩晕、无欲、嗜睡、肌张力高、腱反射亢进、抽搐等3急性高渗性脑病多见于婴幼儿童，表现为呕吐、发热、呼吸困难、抽搐，重者昏迷死亡2患者因失水过多、禁饮、高热、昏迷、口渴中枢功能异常或发育不全致渴感消失，可导致高钠血症，血浆渗透压＞350mOsm/L1饮水过多、过快时可发生水中毒，表现为头痛加剧、恶心呕吐、体温下降、精神错乱、昏迷以至死亡5中枢性尿崩症可导致骨量减少或骨质疏松，二磷酸盐治疗可改善辅助检查尿液检查每日尿量达数千到1万毫升以上。尿比重＜1.005，先天性部分性肾性尿崩症患者比重可达1.010以上。继发性肾性尿崩症由慢性肾脏器质性疾病引起这尿比重常固定于1.010.辅助检查血液检查血浆AVP因病因而异，可降低、升高或正常，血浆渗透压正常或稍高，尿渗透压＜300mOsm/L，严重者降至60-70mOsm/L。禁水加压试验原理正常人禁水后血容量减少，下丘脑AVP分泌增加，致使尿量减少，尿比重和尿渗透压增加，血渗透压无改变中枢性尿崩症禁水后血容量减少，下丘脑AVP分泌不足或缺乏，使尿量无明显减少，尿渗透压不升高，而血渗透压可升高，对加压素有反应肾性尿崩症禁水后血容量减少，机体对AVP反应不足，尿量减少不明显，尿比重和尿渗透压不升高，血渗透压可升高，对加压素无反应禁水加压试验方法禁水时间视病人多尿程度而定，一般从夜间开始（重症病人也可白天进行），禁水6-16小时，记录禁水期间每1-2小时血压、体重、尿量、尿渗透压等，当尿渗透压到达高峰平顶（连续两次尿渗透压差＜30mOsm/(kg·H2O)）时，抽血检测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。辅助检查AVP抗体和抗AVP细胞抗体测定如患者的血清可检查出AVP抗体和抗AVP细胞抗体，能基本确立中枢性尿崩症的病因为自身免疫因素所致辅助检查基因突变监测基因突变监测可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断。辅助检查影像学检查MRI或CT，可发现神经垂体高信号消失，对诊断有一定意义5诊断与鉴别诊断尿崩症的诊断步骤B明确尿崩症的类型或原发疾病C确立中枢性尿崩症的严重程度，即明确是部分性尿崩症或完全性尿崩症A确立中枢性或肾性尿崩症尿崩症的诊断依据3禁水试验不能使尿渗透压明显增加，而注射加压素后尿量减少、尿渗透压较注射前增加9%以上1尿量多，一般4-10L/d4去氨加压素或加压素治疗有明显效果2低渗尿，尿渗透压＜血浆渗透压，一般低于200mOsm/（kg·H2O），尿比重多在1.005一下；鉴别诊断完全性与部分性尿崩症鉴别中枢性尿崩症伴/或渴感减退综合征的鉴别鉴别点典型尿崩症部分性尿崩症尿崩症伴渴感减退渴感减退伴AVP阈值升高渴感减退AVP分泌缺乏/禁水后仍无分泌减少/禁水后有分泌但低于正常缺乏/禁水后仍无分泌渗透压阈值升高正常口渴感觉有有减退/消失减退/消失减退/消失多饮/多尿有有，不重无无无AVP/和肽素极低减低极低可低，可正常正常血钠正常或略高正常或略高明显升高明显升高升高禁饮后尿渗不上升/注射AVP后升高高血钠时尿高渗/注射AVP后上升不上升或上升高钠血时尿为高渗正常升高治疗AVP有效AVP有效AVP/氯磺丙脲AVP/氢氯噻嗪定期饮水6治疗与预后治疗病因治疗AVP替代治疗其他药物治疗2341避免溶质性利尿一般治疗获得性尿崩症尽量治疗其原发病激素替代疗法-去氨加压素口服去氨加压素，每次0.1-0.4mg，每日2-3次鼻腔喷雾吸入，每日2次，每次10-20ug（儿童每次5ug，qd）肌肉注射制剂，每日1-2次，每次1-4ug（儿童每次0.2-1ug）处方去氨加压素为首选药物。建议每日总量分2-3次，切忌每日给予单次大剂量，以免造成难治性水中毒和低钠血症妊娠性尿崩症可采用去氨加压素，因其不易被AVP酶破坏用药说明激素替代疗法-鞣酸加压素注射液60U/mL，首次0.1-0.2ml肌肉注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射0.2-0.5ml，效果可维持在3-4天处方慎防用量过大引起水中毒用药说明激素替代疗法-垂体后叶素水剂每次5-10U，皮下注射处方主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症作用仅能维持3-6小时，每日需多次注射，长期应用不便用药说明其他抗利尿药物氢氯噻嗪每次25mg，每日2-3次，可使尿量减少一半。作用机制：可