危重症病情判断

09/2/2023危重症病情判断9/2/2023本讲内容概念评判性思维的应用危重症病情监测危重患者的评估与观察记录一、概念9/2/20239/2/2023危重症：一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生生命危险的病症一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统）功能不全或衰竭9/2/2023潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。9/2/2023全面重症监护(comprehensivecriticalCare)

:英国于2000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。二、评判性思维的应用9/2/20239/2/2023评判性思维的发展评判性思维（CriticalThinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。9/2/2023评判性思维的概念运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归

纳的能力决策：“相信什么”和“做什么”9/2/2023为什么需要评判性思维患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。9/2/2023提高护士的评判性思维提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”9/2/2023提高护士的评判性思维1.主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。9/2/2023提高护士的评判性思维2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题——产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。

9/2/20233.审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。

4.具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。提高护士的评判性思维三、危重症病情监测9/2/20239/2/2023危重病人共同特征生命体征及病情变化快病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险9/2/2023濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓危重病情的症状9/2/2023气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光消失<80%即刻致命指征9/2/2023致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（<35℃）或超高（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时

9/2/2023病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。9/2/2023不少病情突变－源于我们的疏忽不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维病情突变9/2/2023不少人和单位等待事故的发生…少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是…依然…你做的怎么样？病情突变9/2/2023一些事件的组合引起了事故病情突变9/2/2023追本溯源-可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”病情突变9/2/2023从日常工作中梳理出……9/2/2023警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全9/2/2023处理原则先救命后治病——确保ABC遵循危——重——轻原则危而不显——随时观察及时救治9/2/2023观察项目生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等9/2/2023生命体征监测意识—丧失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径R—率律强度P—率律强弱BP—平均压音调强弱T—高热39-41℃亚低温32-34℃SPO2第五大生命体征9/2/2023生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。观察项目----生命体征9/2/2023体温（bodytemperature）正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）降温时：平稳，严防骤降，密切

观察循环功能

观察项目----生命体征9/2/2023脉搏（pulse）

脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。脉搏＜60次/min或＞140次/min观察项目----生命体征9/2/2023呼吸（respiration）观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。观察项目----生命体征9/2/2023血压（Bloodpressure）血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。观察项目----生命体征9/2/2023休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常

0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%休克指数9/2/2023多功能监护仪心电监测呼吸监测无创血压监测有创压力监测血氧饱和度监测体温监测呼气末二氧化碳浓度9/2/2023心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性心电监测9/2/2023

持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能心电监测----意义9/2/2023心电监护：起源、节律、频率、

P-R间期、P波与R波关系、

QRS波形态、ST段、T波

心电监测----观察要点9/2/2023常见心律失常窦性心动过速窦性心动过缓早搏（房性、室性、结性）心房颤动阵发性室上性心动过速

室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞心电监测----观察要点9/2/2023窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置心率：60~100次/分P-R间期：0.12-0.20秒9/2/2023窦性心动过速窦性P波心率>100次/分P-R间期≥0.12秒9/2/2023窦性心动过缓窦性P波心率<60次/分P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐9/2/2023成对室早9/2/2023心房颤动

各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波

QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大

f波的频率一般在350～600次/分之间9/2/2023室颤9/2/2023监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素

急慢性患者处置不同

既不能盲目相信，也不可全然不顾脉搏血氧饱和度的监测9/2/2023心电监护使用注意事项电极安放时：①避开听诊和除颤及做心电图的位置；②避免贴在易摩擦和经常活动的部位；③一旦定好位置，不要随意变动。保证电极与皮肤、各种接头接触良好肌颤可引起细小而不规则的波动呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳只用于监测，不能诊断9/2/2023心电监护的意义持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能9/2/2023神志

正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。神志9/2/2023瞳孔正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔9/2/2023尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。尿量9/2/2023皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜9/2/2023常见症状出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁——恐惧常见症状9/2/2023常见症状－出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度量代偿程度其他脏器的危害9/2/2023心、脑等重要脏器。肺－－呼吸困难，猝死。肠道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发常见症状－缺血性疾患9/2/2023常见症状－发绀和呼吸困难警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。9/2/2023低氧血症低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级 PaO2(mmHg)

SaO2(%)正常80～100 ＞95

轻度低氧血症60～79

90～94中度低氧血症40～59

75～89重度低氧血症＜40 ＜759/2/2023常见症状－少尿、无尿肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿－补还是利？9/2/2023常见症状－疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用9/2/2023常见临床表现－烦躁不安病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎9/2/2023四、危重患者的评估与观察记录9/2/20239/2/20239/2/2023危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。9/2/2023及时护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。9/2/2023准确记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平