不明原因发热病因诊断经验谈

“不明原因发热”病因诊断经验谈1精选ppt一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。2精选ppt

绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高

“FUO”与“发热原因待查”的区别

门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义3精选ppt历史：

没有人专“管”

不愿意“管”，“管”不好

分科不细的医院由内科医师管

分科较细的医院呼吸科医师管得多一些

二、谁来负责诊治FUO4精选ppt

感染科医师统管？

想“管”的人多起来了

“管”的水平提高了

呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？

其他内科医师？少插手为好

简评医生专科化的利与弊

二、谁来负责诊治FUO现状：5精选ppt

必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待

“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官

感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由

二、谁来负责诊治FUO6精选ppt1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～

90%。

二、谁来负责诊治FUO7精选ppt1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。

三、FUO病因诊断对临床医生的要求8精选ppt（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；

2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；

4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。

四、FUO病因诊断的一般方法9精选ppt（二）、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。10精选ppt1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，

新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等

四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：11精选ppt（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目

1.病史和体征不能提供任何线索，

2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；

3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？

四、FUO病因诊断的一般方法前提：12精选ppt1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？

四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：13精选ppt血培养标本采集要求

①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌；③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。14精选ppt1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。举例：

四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查15精选ppt实验室检查1、全血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。16精选ppt实验室检查（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。17精选ppt实验室检查2、尿液分析和沉渣检查3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检查5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。18精选ppt实验室检查7、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速。8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。9、胸片或CT19精选ppt实验室检查鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。3、降钙素原20精选ppt四、FUO病因诊断的一般方法

大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检查没有异常，病人被诊断为FUO。21精选ppt

对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。

某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。

四、FUO病因诊断的一般方法22精选ppt1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。

五、FUO病因诊断的特殊处理方法23精选ppt诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素奴卡菌------磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦布氏杆菌-----四环素类，磺胺类24精选ppt1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～

30%左右（3）恶性肿瘤：10%～

20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断

六、FUO病因诊断的几个特定规律25精选ppt一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄（二）、热型生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风26精选ppt2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。

一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平

六、FUO病因诊断的几个特定规律27精选ppt二、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意二、鉴别发热总体上应把握的两个要点把握一些常见病的特征表现

例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类28精选ppt（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。

七、FUO病因诊断的几点体会29精选ppt（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；4.要重视“药物热”的问题；5.要稳得住，不要轻言放弃；6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家一次会诊往往不能解决问题；7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。

七、FUO病因诊断的几点体会30精选ppt（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。

八、不正确诊疗的情况和后果31精选ppt1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。

八、不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素32精选ppt1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。

八、不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药33精选ppt1.感染性心内膜炎误诊为出血热；2.鼻窦炎在当地以FUO不能确诊3-4年；3.细菌性肺炎被误诊为禽流感；4.夫妇患梅毒，发热加呕吐；5.军团菌肺炎被误诊为出血热+阴沟杆菌肺炎；

九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例34精选ppt8.一些特殊的感染：肺外结核（举例结脑）免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）

HIV感染及其机会感染(举例卡肺、结核）慢性病毒性肝炎中枢神经系统感染(举例脑脓肿）

九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例35精选