健康评估课件-第3章-常见症状评估-第10节呕血与黑便

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1.患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊入院。

体检：体温37.8℃，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+)，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。实验室检查：RBC2.98×10１２/L，Hb88g/L，WBC9.6×10９/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球蛋白39.6g/L,血氨96靘ol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L，血气分析pH7.48，PaCO２3.55kPa(26.6mmHg)，〔HCO-3〕19.3mmol/L。

案例导入1.患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨基酸，2天后神智恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神智清楚，对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。案例导入入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家概念：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。两点：来源于消化道，从口腔呕出。呕血概念：呕血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。上消化道大量出血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其临床1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病病因1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病因1.消化系统疾病(1)食管疾病：

●食管炎、食管静脉曲张破裂、食管癌、食道憩室

●食管损伤：物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学剂病因1.消化系统疾病(1)食管疾病：

●食管炎、食管静脉病因

(2)胃十二指肠疾病：酸相关：消化性溃疡、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎血管异常：血管瘤、动静脉畸形形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变病因

(2)胃十二指肠疾病：酸相关：消化性溃疡、Zolli病因(3)肝胆道疾病：

肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。

(4)胰腺疾病：

胰腺癌。

病因(3)肝胆道疾病：2.上消化道邻近器官或组织的疾病动脉瘤破入食管、胃和十二指肠纵隔肿瘤破入食管病因2.上消化道邻近器官或组织的疾病病因3.全身性疾病

1)血液病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

2)感染性疾病

钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等。

3)结缔组织病

SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。

4)其他尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。

病因3.全身性疾病病因呕血的常见病因：1．消化性溃疡；

2．食管静脉曲张破裂出血；

3．急性胃粘膜病变。病因呕血的常见病因：1．消化性溃疡；病因1.呕血与便血患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物。呕血♥呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。♥量大可呈鲜红或血块。♥出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现1.呕血与便血呕血临床表现黑便(melena)♥

大便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。♥量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。临床表现黑便(melena)临床表现2.失血性周围循环障碍

失血量为10-15%

血容量：头晕、畏寒失血量＞20%

血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等失血量＞30%

血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等休克表现临床表现2.失血性周围循环障碍失血量为10-15%血容量：临床表3.血液学改变♥

血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。♥贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。♥一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血。临床表现3.血液学改变♥血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。4.其他：

发热：♥

24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。♥可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。临床表现4.其他：发热：临床表现氮质血症：♥血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。♥失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少所致肾前性氮质血症,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。♥严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致肾性氮质血症—在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。临床表现氮质血症：临床表现呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.上腹痛：消化性溃疡，胃癌2.肝脾肿大：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌3.黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌4.皮肤粘膜出血：感染性疾病，血液病，重型肝炎5.左锁骨上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌6.头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足7.肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血伴随症状呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.上腹痛：消化性溃1.确诊呕血诊断依据：♥呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；♥呕吐物和便隐血试验强阳性；♥Hb、RBC、红细胞比容下降的证据;♥

排除口腔、鼻咽部出血及咯血。2.诱因♥

大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入3.呕吐物的颜色♥

可以帮助推测出血的部位和速度护理评估要点1.确诊呕血护理评估要点4.呕血量♥粪便隐血试验阳性——5-10ml/d♥黑粪——50-100ml/d♥呕血——胃内潴留250-300ml♥出现症状——400-500ml♥周围循环衰竭——1000ml♥休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分♥紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。5.伴随症状6.既往病史护理评估要点4.呕血量护理评估要点下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；

Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补