糖尿病与大血管病

糖尿病与大血管病变2型糖尿病的自然病程遗传易感性环境因素Factors:营养肥胖体力活动削减IGT糖尿病2糖尿病发生并发症残废死亡胰岛素抵抗高胰岛素血症¯HDL-C­TG动脉粥样硬化高血糖高血压微血管病变失明肾衰冠心病截肢胰岛素抵抗胰岛素抵抗炎症？炎症？炎症？糖尿病12型糖尿病发生、进展过程中各种病理生理特别的演化

胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

Overdiabetes微血管并发症大血管并发症NGT糖尿病发生ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000

糖尿病

消化系统疾病

呼吸系统疾病

全部其它缘由

2型糖尿病患者死亡缘由

心血管疾病

39.839.827.327.312.712.78.38.34.44.47.47.4恶性肿瘤N=7148,10-yrfollow-up(1986-1995)

VeronaDiabetesStudy;DeMarcoetal.DiabetesCare,1999,22:756.UKPDS中慢性并发症的累计发病率051015202530微血管大血管Percent胰岛素抵抗与细胞功能胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管并发症发生率30%50%50%

50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病(T2D)糖耐量低减(IGT)

血糖代谢受损

正常糖代谢

大血管并发症是致T2D死亡的主要缘由，必须早期预防；且仅仅降低血糖是远远不够！，必须同时掌握心血管病危险因素LeslieRDG等，《糖尿病发病的分子机制》；1997；第22章；P131~156确诊2型糖尿病时，大血管并发症发生情况

心脏病-34%高血压-65%外周血管疾病-37%脑卒中-38%UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11危险因素和并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足高血压吸烟凝血功能障碍血脂特别炎症高血糖2型糖尿病的动脉粥样硬化

胰岛素抵抗高血糖肥胖高血压血脂异常血栓形成异常糖尿病大血管并发症的流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;这些血管并发症发生早、进展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要缘由。冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的2－3倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。心血管病变是糖尿病死亡的缘由

(NHANESI,1971-1993;DiabetesCare21:1138,1998)

男性女性01020304050607080全部CVD心脏脑血管

外周血管病变%2型DM患者

死于心脏病的危险增加2－3倍WhitehallStudy

(10,086men)HelsinkiStudy

(655men)无糖尿病者

糖尿病患者死于冠心病的相对危险度ParisStudy

(6,908men)43.532.521.510.50BalkauB&EschwëgeE.Diabetes,ObesityandMetabolism1999;1:S23–S31.2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率7年心肌梗死亡发生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticn=1304n=69n=890n=169NEJM339:229-234,1998胰岛素抵抗和冠状动脉疾病

严重度的相关性胰岛素介导的葡萄糖代谢下降(胰岛素抵抗)与狭窄冠脉数相关（动脉粥样硬化）13位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变

(CAD),10位年龄和体重相匹配的对照者01020304050600123

狭窄冠脉数胰岛素介导的葡萄糖代谢(mol/kgFFM/min)(r=0.480,P<0.05)AdaptedfromBressleretal.Insulinresistanceandcoronaryarterydisease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,withpermission.

1996bySpringer-Verlag单纯糖尿病患者和单纯冠心病患者发生心肌梗死的风险相同ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMIMortalityFollowingFirstMIinPeople

withandwithoutDiabetesMI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743糖尿病可以使并存的急性心肌梗死住院率、合并症和死亡危险均增加

PeoplewithDiabetesHaveMIRiskLevelsComparabletoPeoplewithPriorMIAdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=690)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.ATPIII(2001)将糖尿病视为CHD等危症.糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变比非糖尿病冠心病更严重

病变部位：DM+CAD易受累的冠脉虽然与NDM+CAD相像(左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左主干)，但左回旋支和右冠状动脉病变发生率明显高于后者。病变范围：DM+CAD冠脉受累病变范围广，>50%消灭多血管病变，双支、三支血管病变发生率明显高于NDM+CAD,病变的管腔狭窄或闭塞常弥漫性。狭窄程度：DM+CAD的冠脉病变重，高度狭窄的比率在DM+CAD为74%,而NDM+CAD为55%（P<0.001）DM+CAD多为弥漫性严重狭窄，且严重程度与DM病程正相关。病变性质：DM+CAD多为复合病变，其出血，溃疡，栓塞和钙化的程度均更严重。

明尼苏达讨论DM+CAD患者尸检冠动脉硬化总积分分组积分例数OR95%CI非糖尿病+非冠心病9.0±3.61181糖尿病+非冠心病10.6±3.41492.31.7-3.5非糖尿病+冠心病11.6±3.15823.12.5-3.9糖尿病+冠心病12.2±3.11444.63.0-7.1

*表中四个组间的冠动脉硬化总积分比较均有统计学差异。*仅有糖尿病与仅有冠心病两组OR之比为0.78(95%CI,0.52-1.16)，表明两组总体冠动脉硬化程度无显著差异。-------------------GorayaTY,JACC.2002;5:946-953

胰岛素抵抗和冠心病的关系

尿酸冠心病遗传因素胰岛素抵抗环境因素高胰岛素血症

PAI-1/

CRP

游离脂肪酸

低密度LDL糖耐量下降

甘油三酯

HDL胆固醇

血压AdaptedfromReaven.PhysRev1995;75(3):66-79.代偿性高胰岛素血症血脂代谢特别*高血压葡萄糖耐量低减

PAI-1

tPA尿酸微血管病变心绞痛胰岛素抵抗遗传中心性肥胖运动量