告知坏消息课件

告知壞消息一般內科鍾焜明告知壞消息一般內科鍾焜明1最艱難的工作：告知壞消息告知病人得了癌症告訴家屬病人急救無效告訴病人得了HIV告訴病人必須長期洗腎…………最艱難的工作：告知壞消息告知病人得了癌症2壞消息難以告知的理由訓練不足而不知如何獲知病家感受害怕遭受責備害怕場面失控不知如何處理情緒害怕感受自己的情緒須面對死亡或重症的恐懼種種壞消息中，癌症就是最可怕的一種壞消息難以告知的理由訓練不足而不知如何獲知病家感受3一個重要的臨床技巧醫學院沒教過這門課

臨床實習也缺乏有系統的討論但是醫師需要良好的技巧保障病患知的權利、尊重病患自主權

讓病患在過程中受到適當的支持

順利地接受解釋、勇敢地面對疾病醫師扮演恰如其分的角色

一個重要的臨床技巧醫學院沒教過這門課4告知壞消息的能力養成演練:六大核心能力養成、醫病溝通工作坊個人心智成長、人文素養告知壞消息的能力養成演練:六大核心能力養成、醫病溝通工作坊5兩階段與家屬的溝通向病人的告知兩階段與家屬的溝通6與家屬的溝通:說服家屬不要隱瞞病情與家屬的溝通:說服家屬不要隱瞞病情7案例:A先生一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。輪到他看診時有一位較年輕的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：「先陪爸在外頭等一下。」然後就向你（門診醫師）說：「家父（指病人）在上週檢查大腸，檢查的醫生說腸子裡長了一個瘤子，看來像是癌症，今天是來看切片的報告，請先告訴我結果。因為家父已經七十多歲，又有心臟病，我們全家都怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千萬不能讓他知道。」你在電腦上查得病理報告是：adenocarcinoma,welldifferentiated。你要怎麼說？

案例:A先生一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排8要說謊嗎？要說謊嗎？9說謊有好處嗎？留給病人一線希望與病魔搏鬥的力量減除心理的痛楚避免不幸事件的發生（殺人、自殺）至少可減少哭泣及失眠說謊有好處嗎？留給病人一線希望10說謊有壞處嗎？不知真相，難以作出決定失去珍惜餘生的機會：家人共聚、財產分配、達成心願病人與家屬間互相猜疑，雙方承受的壓力比知道真相時更大醫生本身也承受壓力：病情不易解釋、要不斷地圓謊謊言被拆穿時，醫病關係盡毀違反醫學倫理？違反醫事法規？說謊有壞處嗎？不知真相，難以作出決定11在臨床工作上隱瞞病情是幾乎不可能的患者常常可以感受到壞消息，比如家屬的竊竊私語、悲傷情感的流露，也可以從醫護人員交班的態度、使用的藥物、安排的檢查感受到蛛絲馬跡在醫護人員的輪班，往往百密一疏總之壞消息的洩漏是難以避免的，有時會讓患者產生不必要的誤會在臨床工作上隱瞞病情是幾乎不可能的12生命倫理四原則尊重自主不傷害行善公正生命倫理四原則尊重自主13尊重自主：病人要作出醫療決定，所以要告知不傷害：告知有時會造成對病人的傷害，所以不應告知行善：告知有時會對病人有益，所以應該告知公正：應該人人都告知或人人都不告知尊重自主：病人要作出醫療決定，所以要告知14研究倫理七原則尊重自主不傷害行善公正保密真實誠實研究倫理七原則尊重自主15家屬的要求如果一時無法拒絕時，應該正告家屬關於隱瞞病情的壞處技巧上可以容許延後、但不能不告知，可以讓家屬有思考與討論的空間，要求家屬去討論一個合適的告知方式與時間，醫師再配合做實情告知醫師的堅定態度是關鍵家屬的要求如果一時無法拒絕時，應該正告家屬關於隱瞞病情的壞處16珍惜餘生的機會：家人共聚、財產分配、達成心願病人與家屬間好的互動，不需要不斷地圓謊病人可配合後續之治療，良好互信之醫病關係珍惜餘生的機會：家人共聚、財產分配、達成心願17向病人的告知向病人的告知18案例：林先生老煙槍，每天一包半已經抽了三十年一個資深的記者、特派員最近常常咳嗽已經二、三個月中秋節有家人發燒要看急診，他也順便掛急診案例：林先生老煙槍，每天一包半已經抽了三十年19掛了號他才知道今天急診可真熱鬧，等了三十分鐘，終於來了一個資深醫師，醫師簡短地看一看，只吐了一句：「要照X光！」醫師在電腦上看了片子一眼，開口便說：「林先生你得了肺癌耶，你看這片白白的就是。」

掛了號他才知道今天急診可真熱鬧，等了三十分鐘，終於來了一個資20病人突然胃痙攣，臉色發白醫師說：「我看至少第三期了，已經不能開刀了，但是可能放射線治療加上化療，還可以做做看，等一下辦住院。」林先生：「可以不住院嗎？」醫師卻補上：「我們內科部李教授是癌腫瘤科的專家，化學治療最厲害了，住院治療給他醫是你的福氣啦！」病人突然胃痙攣，臉色發白21這個晴天霹靂嚇呆了林先生，決定自動出院。回到家裡，林先生沮喪地閉門三天以後，才接受老婆的勸告，前往榮總接受檢查。CT證實了前一位急診醫師的判斷但是林先生決定出院接受草藥治療。當縣長去看他時，他開始報怨那位急診醫師：「沒有做電腦斷層攝影跟切片就判了他死刑，診斷很草率！」這個晴天霹靂嚇呆了林先生，決定自動出院。22所以在癌症病情告知時，要特別注意壞消息的破壞力傳遞的過程要讓病人逐步接受，像本例病人反而覺得醫師診斷草率、最後拒絕正式的醫療壞消息要是傳遞得順利，可以鼓勵病人順從癌症的治療、也取得家屬的支持所以在癌症病情告知時，要特別注意壞消息的破壞力23告知壞消息的三種方法

(Brewin1991)

因認為無論怎麼說病人都會難過，故呈現得直率及欠缺感情仁慈且悲傷，但沒有支持、鼓勵或希望善解人意、正向、機靈的應對及具備同理心告知壞消息的三種方法

(Brewin1991)

因認為無24TheThirdWay須有「以病人為中心」的理念，兼顧生理—心理—社會層面若錯估病人對獲悉壞消息的反應而對消息作不適切的「剪裁」，可導致更多的焦慮與不確定要有充分的機會讓病人發問及互動，並了解他們的感受鼓勵並給予支持TheThirdWay須有「以病人為中心」的理念，兼顧生25告知壞消息的考量要點充分的準備、合宜的場所、足夠的時間確認病家知悉談話的目的緊記：你所認為有希望的消息對病人而言就是壞消息（反之亦然）不要以為還會有人向病人解說儘量給予正面的訊息但要避免不正確的保證確定病人有充足的時間領悟安排追蹤約談，給予輔導機構的電話和地址在接見下一個病人之前先檢視自己的感受告知壞消息的考量要點充分的準備、合宜的場所、足夠的時間26告知壞消息的“ABCDE”

的口訣

A:Advancepreparation預做準備B:Buildatherapeuticenvironment/relationship構建一個良好治療環境與關係C:Communicatewell良好溝通D:Dealwithpatientandfamilyreactions處理病人及家屬的反應E:Encourageandvalidateemotions鼓勵與支持情緒反應

RabowMWWestJMed1999;171:261

告知壞消息的“ABCDE”的口訣A:Advance27A:Advancepreparation預做準備最重要的是醫師的準備最好由有經驗的醫師來主持，資淺的醫師可以在一旁學習預先對病情再做一次回顧，並對未來的治療和預後做一番整理，最後在心理上要自我強化，才能順利因應最忌諱的是興沖沖地告訴家屬你的發現、未能以同理心預期到家屬可能的反應A:Advancepreparation預做準備28B:Buildatherapeuticenvironment/relationship構建一個良好治療環境與關係進行壞消息告知時，要選擇合適的場所與時間安排一個合適隱私的空間讓醫師可以從容解釋讓家屬與病人在不被干擾的情形下，順利地接收消息、能夠暫時停留一下、調整情緒。合適的時間則應儘可能選擇重要的家屬在場的時候B:Buildatherapeuticenviron29B:Buildatherapeuticenvironment/relationship開始時應該向每一個人自我介紹，請大家都坐下後先向病人與家屬簡介目前的結果與進度，同時告訴病人可能有一個壞消息B:Buildatherapeuticenviron30C:Communicatewell良好溝通在解釋告一段落時，要問家屬與病人了解的程度，可以讓家屬重覆一次重點儘量給予書面參考的資料，對於複雜的診斷或治療可以寫下來給家屬以一個開放式的問題來結束解釋最後要總結解釋的內容、確認治療計劃在態度上應維持坦誠、但具同理心，避免太過委婉的表達或是過於複雜的醫學名詞C:Communicatewell良好溝通31D:

Dealwithpatient

andfamilyreactions處理病人及家屬的反應在說明完病情，要容許家屬與病人有情緒發洩的空間與時間可以用同理心的語句病人家屬很激動時，必要時可以用手輕輕予以安撫支持對於病人家屬的精神狀態與反應要做適當評估，必要時請社工幫忙或安排適當的精神科會診，避免不良的反應發生D:Dealwithpatient

andfami32E:

Encourageand

validateemotions鼓勵與支持情緒反應要嘗試了解這個壞消息對病人代表的意義，才能了解這個消息的影響要根據病人的期望來提供合乎實際的目標，比如病人希望有好的生活品質去完成人生一些願望，或許艱苦的手術與化療就不是病人期待的治療方式有時可以利用醫院其他專科醫師或專業的人士來協助壞消息告知的過程E:Encourageand

validateemo33Takehomemessage在病情告知時，要特別注意壞消息的破壞力，傳遞的過程要讓病人逐步接受，才能建構良好醫病關係、達成治療目的告知壞消息可以依ABCDE的口訣來進行，共有預做準備、構建一個良好治療環境與