老年危重患者容量管理课件

老年危重患者容量管理

老年危重患者容量管理中国已进入老龄化社会截止2015年，我国65岁及以上人口数量达到1.38亿，占比超过10%中国已进入老龄化社会截止2015年，我国65老化对容量调节的影响机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%)循环系统：心搏出量减少40~50%泌尿系统：肾脏清除率减少40~50%激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少多脏器功能减退老化对容量调节的影响机体组成：体内含水量总量减少占45%(成合并内科疾病（老年人常见疾病）肺部疾病14%脑血管疾病13%恶性肿瘤8%帕金森4%风湿病3%肾病3%营养不良58%心血管疾病24-26%老年人认知缺损24-38%糖尿病9%多脏器病理改变合并内科疾病（老年人常见疾病）肺部疾病脑血管疾病恶性老年人容量调节影响

老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗体液过多体液不足老年人容量调节影响骨科住院患者老年人增多65岁以上老年人每年约30%发生跌倒，其中20-30%会发生髋部骨折等中度的创伤老年骨折是生命中最后一次疾病！“死亡骨折”骨科住院患者老年人增多65岁以上老年人每年约30%发生跌倒，病例基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年生命体征：T38.9̊C，RH84次/分，R30次/分，BP121/86mmHg，SPO295%检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白27.8g/L；BNP：79ng/LPH

7.5，PO2

65mmHg，PCO228mmHg病例基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院患者诊疗过程时间诊断治疗手术当日完善术前准备全麻下行闭合复位内固定术；抗炎、抗凝、营养支持治疗术后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，体温最高39.6抗炎治疗。护理上定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰术后第8天左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉自主血流差抗凝治疗。指导踝泵运动术后第10天患者腹胀消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳杆菌口服术后第12天患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位症状不缓解，急请多学科会诊给予：强心、利尿、扩血管药物治疗诊断为急性左心衰患者诊疗过程时间诊断治疗手术完善术前准备全麻下行闭合复位内固出入量情况（入院至发生心衰前）日期Hb白蛋白红C血浆白蛋白入量出量平衡累计量术日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合计1500650150+4268+4268出入量情况（入院至发生心衰前）日期Hb白蛋白红C血浆白蛋白入出入量情况（入院至发生心衰前）日期BNP入量出量平衡累计量术后12日124024194705-2286-2286术后13日80522393268-1029-3315术后14日25320163180-1164-4479术后15日18202974-1154-5633术后16日7217801650+1305503合计-5503-5503563316日共出入量=[+4268（心衰前）]+[–5503（心衰后）]=–1235出入量情况（入院至发生心衰前）日期BNP入量出量平衡累计量术正常成人体液平衡表摄入水排出水饮水1500ml/d尿1500ml/d食物700ml/d

粪150ml/d

内生水300ml/d皮肤500ml/d气道350ml/d其他？ml/d合计2500ml/d合计2500ml/d体温升高1.0°C皮肤蒸发0.3L/d正常成人体液平衡表摄入水排出水饮水1500ml/体液容量及其血液量体液容量：男性：60%女性：50%老年人：45%患者体液量：60×0.45=27L人体血量：血液占体重7-8%患者血液量：60×7%=4.2L体液容量及其血液量体液容量：人体血量：影响体液分布因素晶体渗透压-----小分子物质构成-正常体液渗透压为290-310mOsm/L；-90-95晶体渗透压（K+、Na+

）不能自由透过细胞膜；

-水分子、Glu、尿素可以自由通过-细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；-细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压

低钠性水肿细胞内水肿影响体液分布因素晶体渗透压-----小分子物质构成胶体渗透压----大分子（>10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）-胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移

低蛋白性水肿组织间隙水肿影响体液分布因素胶体渗透压----大分子（>10000道尔顿）影响体液分布因静水压-液体对周围组织的压力-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg

vs5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移

心衰性水肿组织间隙水肿影响体液分布因素静水压影响体液分布因素晶体渗透压胶体渗透压静水压增高影响体液分布因素晶体渗透压影响体液分布因素输液的种类晶体胶体糖及水血制品生理盐水林格液白蛋白血浆全血血细胞葡萄糖人工胶体天然胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐输液的种类晶体胶体糖及水血制品生理盐水白蛋白全血葡萄液体种类的选择不同类型液体的功效-等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限；-高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿-胶体液对维持血管内容量具有重要意义-葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态液体种类的选择不同类型液体的功效晶体液作用扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率生理盐水（等张液）Na150mmolCl150mmol-大量输入高氯性酸中毒-输入后30分钟内达到平衡-1/4留在血管内，3/4在细

胞间隙，不进入细胞内-血浆增容率25%

平衡液（等张液）-电解质浓度/酸碱度/渗透压及缓

冲碱均与细胞外液相近-输入后30分钟后达到平衡-仅20-30%存在血管内-为补充流失的血容量，需输入4~5倍的液体，增加组织水肿，

肺水肿和颅内压风险晶体液作用扩充功能性细胞外液生理盐水（等张液）晶体液作用高张晶体液-3-10%生理盐水-增加有效循环血量的效率高，维

持时间较长，约2小时-降低脑损伤患者的颅内压-增肌心肌收缩力、改善微循环-缺点：电解质紊乱-适应症：低血容量状态脑水肿高危患者葡萄糖液-快速达到细胞内外平衡1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中-葡萄糖溶液没有扩容作用！-补充水分-补充能量-作为溶媒晶体液作用高张晶体液葡萄糖液（分子量>10000道尔顿）扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少有不良反应发生胶体液作用（分子量>10000道尔顿）胶体液作用常用胶体液组成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万1541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天7ml/g-增加血浆容量-消除组织水肿-营养常用胶体液组成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血浆增容率右旋白蛋白的扩容作用输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？

3.5%×（X+50）=20%×50X=236ml

血浆白蛋白浓度越低，增容量越多白蛋白的扩容作用输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？测得白蛋白（g/L）每克蛋白相对的血容量（ml）输入10g蛋白相对的血容量（ml）20200500251604003013032535114285输30g20%白蛋白能扩容1000ml以上患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2患者出入量成分术后3-10日患者出入量：+4977ml-晶体液、葡萄糖、水2727ml-红细胞12u，血浆600ml，白蛋白150ml（30g），共2250ml-晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？-30g白蛋白相当于多少液量？-为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？患者出入量成分术后3-10日患者出入量：+4977ml-晶体正常成人每日体液平衡表摄入水（ml/d）-饮水1000-1500-食物700-内生水300基本2.0-2.5L/d排出（ml/d）-尿1000-1500-粪150-皮肤500气道350基本2.4L/d体温升高1.0̊C—皮肤蒸发0.3L/d记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？正常成人每日体液平衡表摄入水（ml/d）排出（ml/d）体温认识心衰的早期症状-肢体肿胀-消化道症状-呼吸道症状-监测BNP认识心衰的早期症状-肢体肿胀心力衰竭的临床表现慢性左心衰---肺循环淤血

呼吸困难咳嗽咳痰咯血疲倦乏力头晕心悸尿量变化及肾功能损害脉快肺部湿啰音左下肺密度增高影心力衰竭的临床表现慢性左心衰---肺循环淤血心力衰竭的临床表现慢性右心衰---体循环淤血

消化道症状：腹胀纳差恶心呕吐呼吸困难水肿颈静脉充盈怒张肝肿大压痛心力衰竭的临床表现慢性右心衰---体循环淤血心力衰竭的临床表现急性左心衰---肺水肿呼吸困难咳嗽咯粉红色泡沫样痰烦躁不安大汗淋漓皮肤湿冷面色灰白或紫绀肺部听诊湿罗音和哮鸣音心率快高血压心力衰竭的临床表现急性左心衰---肺水肿心力衰竭变化情况慢性左心衰慢性右心衰急性左心衰咳嗽咳痰肢体肿胀呼吸困难腹胀不能平卧心力衰竭变化情况慢性左心衰慢性右心衰心衰标志物心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。心衰标志物心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公分析患者发生心衰的原因老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗出入量失衡没有得到关注输入血液、血浆致使循环血量持续增多输入白蛋白隐性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然结果分析患者发生心衰的原因老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺什么是容量管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。什么是容量管理？对静脉、非容量管理输入液体（量）（成分）（速度）输入白蛋白后给于利尿剂观察记录累积出入量观察患者心衰症状中心静脉压（CVP）动态测BNP的变化评估机体的容量状态评估患者容量耐受情况（年龄心肾感染休息睡眠）容量管理输入液体（量）（成分）（速度）引发思考出入量记录包括哪些内容？是否有必要累加记录出入量？如何确保出入量记录的准确性？晶体液与胶体液是否需要分开记录？对急性心衰诊断敏感指标？观察尿量的重要性?护理上如何预防及早期发现？引发思考出入量记录包括哪些内容？

生命，与精彩同在谢谢大家

一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理39教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士41根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理43四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实45教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况