实验诊断5、病理骨髓

病例分析病例一病历摘要患者：齐某超，男，36岁主诉：咽痛3周，发热伴出血倾向1周病史：3周前受凉后出现咽痛，口服抗生素后稍好转。1周前出现发热，体温最高达39℃，伴皮肤出血点、鼻出血，咳嗽，咳痰，痰中带血丝，外院查血常规：WBC22.4×109/L，Hb74g/L,PLT38×109/L。遂来我院。发病来，睡眠饮食差，大小便无异常。既往史及家族史无特殊。体格检查T.38℃P.104次/分R.20次/分BP.110/70mmHg神志清，中度贫血貌，皮肤散在出血点和瘀斑，以双下肢为主，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜苍白。口唇苍白，咽充血，左侧扁桃体I°肿大，胸骨压痛，心率104次/分，律齐，无杂音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾肋下未触及。其余无异常。辅助检查血常规：WBC22.8×109/L，Hb70g/L,PLT15×109/L；外周血细胞分类：原粒3%，早幼粒37%，中幼粒8%，分叶2%，杆状6%，淋巴40%，单核4%，可见大量红细胞碎片。尿常规：尿蛋白(＋),尿红细胞10个/HP。粪常规：无异常；大便潜血试验(-)。肝肾功无明显异常。骨穿增生极度活跃异常早幼粒细胞占90%红系2%全片见一个巨核细胞。过氧化物酶染色强阳性。凝血功能检查DIC全套：PT20s11-14s凝血酶原时间APTT60s30-40s活化部分凝血活酶时间FIB1.2g/L2-4g/L纤维蛋白原TT25s16-18s凝血酶时间FDP25mg/L0-5mg/L纤维蛋白原降解产物3P阳性阴性鱼精蛋白副凝试验D-D聚体4.0mg/L0-0.25诊断初步诊断：

1、急性髓细胞白血病-M32、弥散性血管内凝血

3、右肺感染诊断依据：

1、急性早幼粒细胞白血病？

2、弥散性血管内凝血？

3、右肺感染？

鉴别诊断类白血病反应骨髓转移癌骨髓增生异常综合征免疫性血小板减少症进一步检查免疫分型染色体分析基因检测胸部SCT痰培养+药敏血培养+药敏完善白血病MICM诊断感染灶及病原微生物检查治疗策略1、白血病化疗：全反式维甲酸、亚砷酸2、纠正DIC：补充血小板和凝血因子的前提下，可小剂量持续低浓度应用肝素3、抗感染4、动态监测各指标变化，调整治疗。小结临床表现：贫血、出血、感染、浸润血常规：白细胞高、血小板减少、贫血骨髓：原始或幼稚细胞增多≥20%MICM诊断明确类型、危险度分级治疗：化疗±造血干细胞移植诊疗思路小结1、临床表现：症状、体征2、初步诊断3、辅助检查4、诊断5、鉴别诊断6、治疗7、动态监测，调整治疗。问诊+查体判断(初步诊断)逐步检查诊断(明确诊断）鉴别诊断治疗调整诊治策略病例二病历摘要患者：魏某，女，65岁主诉：发现血小板减少3月，皮肤出血1天。现病史：3月前因头晕、恶心，至新密市中医院查血常规：WBC3.59×109/L，Hb117g/L,PLT12×109/L。未进一步诊治。1天前出现双下肢皮肤散在出血点，遂来我院。发病来，小便偶尔为红色，大便偶尔为黑色，其余无异常。既往史：患“冠心病”4年。其余(-)。体格检查T.36.3℃P.72次/分R.18次/分BP.115/68mmHg神志清，正常面容，双下肢皮肤可见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。胸骨无压痛，心率72次/分，律齐，无杂音，肺部听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。其余无异常。1、初步诊断？

2、下一步？郑州大学第一附属医院血液科骨髓细胞检查报告骨髓片号：1234567姓名：魏先性别：女年龄：65岁取材部位：髂后上棘送检医院：郑州大学一附院科室：血液内科1住院号：1733293采集日期：2013年11月01日临床诊断：血小板减少细胞名称血片髓片分析：髓像取材良好，涂片良好，染色良好。髓小粒（+），脂肪滴（+）。骨髓增生活跃。粒系增生活跃，各阶段粒细胞比值、形态正常。红系增生活跃，各阶段红细胞比值、形态正常。淋巴细胞比值正常，形态正常。巨核细胞80个/片，分类50个，见表，血小板散在可见。意见：(%)平均值标准差(%)粒细胞系统原始粒细胞0.64±0.330.4早幼粒细胞1.57±0.601.6中性中幼6.49±2.047.2晚幼7.90±1.978.8杆状核23.72±3.5024.0分叶核9.44±2.929.2红细胞系统原始红细胞0.57±0.300.8早幼红细胞0.92±0.410.8中幼红细胞7.41±1.917.2晚幼红细胞10.75±2.3611.8淋巴细胞原始淋巴细胞0.05±0.09幼稚淋巴细胞0.47±0.84成熟淋巴细胞22.78±7.0420巨核细胞幼稚巨核0-102颗粒巨核10-3042产板巨核40-705裸核巨核0-301化学染色NAP积分NAP阳性率POX细胞内铁NAE细胞外铁诊断初步诊断：免疫性血小板减少症诊断依据：

1、多次查单纯血小板减少

2、骨髓巨核细胞增多

3、巨核细胞成熟障碍

4、排除其他引起血小板减少的疾病

鉴别诊断系统性红斑狼疮继发性血小板减少症(病毒感染导致的一过性血小板减少)骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血DIC进一步检查血小板抗体血小板Ⅱb/Ⅲa腹部彩超（查脾脏）13C呼气试验传染病四项ANA、ds-DNA、ENA酶谱明确诊断鉴别诊断治疗策略1、首选糖皮质激素：地塞米松、强的松2、防治出血3、动态监测血常规，调整治疗。4、脾脏切除术。5、美罗华、辅助治疗。小结临床表现：皮肤出血点血常规：多次查均单纯血小板减少骨髓：巨核细胞增多，伴成熟障碍排除其他原因明确诊断治疗：首选激素、其次切脾动态监测，个体化治疗。病例三病历摘要患者：田某斌，男，24岁主诉：发现白细胞增高5天现病史：5天前因咳嗽至当地医院查血常规发现白细胞增多。为进一步诊治来我院，查血常规：WBC358.9×109/L，Hb108g/L,PLT497×109/L，可见原始细胞、幼稚细胞和嗜碱细胞。查体脾大。门诊以“白细胞、血小板增多、脾大原因待查”收住院。发病来，神志、精神、饮食、睡眠、大小便正常。体格检查T.36.3℃P.88次/分R.22次/分BP.135/77mmHg正常面容，皮肤粘膜无出血点和瘀斑，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，咽充血、双侧扁桃体Ⅱ度肿大。胸骨无压痛，心率88次/分，律齐，肺部听诊无异常。肝肋下未触及、脾肿大，Ⅰ线10cm，Ⅱ线12cm，Ⅲ线+3cm,质韧，无压痛。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。其余无异常。现有线索：症状：无体征：巨脾血常规：白细胞特别高，血小板稍高咽充血、扁桃体肿大初步诊断？初步诊断门诊血常规诊断慢性粒细胞白血病-慢性期进一步检查免疫分型染色体分析融合基因腹部彩超传染病四项明确诊断鉴别诊断治疗策略首选靶向治疗：伊马替尼（格列卫）